Päällystäjä takertui jalastaan paperikoneen päänvientinaruun puristuen paperirullan ja telan väliin TOT-raportti 3 / 99 www.tvl.fi 1.6.2004

Päävientinarun syöttäminen konerullalle Päällystäjä oli suorittamassa päänvientinarun syöttöä täydelle konerullalle hienopaperitehtaalla Aamuvuoro oli juuri päättymässä ja iltavuoroon tullut työntekijä näki valvomon kamerasta työn olevan käynnissä Hän lähti päällystäjän työpisteeseen ja sinne saapuessaan havaitsi päällystäjän takertuneen jalastaan päänvientinaruun Paikalle tullut työntekijä pysäytti rullan Puristuminen, sotkeutuminen vetävään hihnaan / naruun - Paperiteollisuus TOT 3/99 Tapahtumakuvaus Työtapaturma sattui hienopaperitehtaalla aamuvuoron ollessa juuri päättymässä. Tapaturmassa menehtyneen päällystäjän työtoveri, joka oli tulossa iltavuoroon töihin, kertoi nähneensä valvomon kamerasta päällystäjän työskentelevän normaalisti omassa työpisteessään päällystyskoneen luona. Työtoveri oli lähtenyt potkulaudalla kohti työpistettä. Päästyään päällystäjän työpisteen luokse hän oli havainnut päällystäjän takertuneen päänvientinaruun ja nähnyt hänen pyörivän paperirullan mukana ja pudonneen tämän jälkeen lattialle. Paikalle tullut työtoveri oli välittömästi pysäyttänyt rullan ja lähtenyt soittamaan apua. Paikalle tulleiden toimesta päällystäjän jalan ympärille takertunut päänvientinaru leikattiin irti ja päällystäjä siirrettiin rullan alta sivuun. Tapaturmahetkellä päällystäjä on syöttänyt lähes täyden konerullan päävientinarua ja takertunut jalastaan naruun. Hän oli pyörinyt rullan mukana ja mennyt saumaustelan ja paperirullan välistä, jonka jälkeen pudonnut lattialle. Hän oli mahdollisesti pyörinyt useamman kierroksen rullan mukana. Saumaustelan ja paperirullan väliksi oli mitattu 14 cm. Saumaustelan pinta oli kumia ja antoi siten hieman periksi. Vuoromestari oli huoneessaan valmistautumassa vuoron vaihtoon. Alueella toimi itseohjautuva työryhmä, johon kuului 4-5 työntekijää. Ryhmän esimiehellä (vuoromestarilla) oli kaiken kaikkiaan 20 alaista. Työryhmässä työntekijät saattoivat vaihtaa työtehtäviä keskenään, paitsi menehtynyt päällystäjä, joka ei ollut saanut opastusta muihin työtehtäviin. Työmenetelmien valvontaan vuoromestari käytti päivittäin noin 15 min. Tapaturman jälkeen mitattiin vastaavankokoisen (halk. 3 m.) paperirullan jarrutusmatka. Jarrutusmatkan pituudeksi saatiin käyttönopeudella (37 m / min) 90 cm. Maksiminopeudella (60 m / min) jarrutusmatkaksi saatiin 176 cm. Päällystäjän käyttöpaikasta noin 5 metrin päässä oli hätäpysäytin, johon päällystäjällä ei ollut mahdollisuutta ylettyä takerruttuaan jalastaan päänvientihihnaan. Valmistaja oli antanut paperikoneelle vaatimustenmukaisuusvakuutuksen CE-merkkeineen. Koneen mukana toimitetuissa turvallisuusohjeissa ei oltu annettu juuri tapaturman tapaiseen työtehtävään liittyviä turvallisuusohjeita. Päänvientitapaan (pään kiinnitys keskelle rullaa) oli päädytty paperiradan leveyden takia. Kapeammalla radalla päällystäjä olisi voinut ylettyä hätäpysäyttimeen. Päänvientihihna on kasassa ennen työn aloittamista ja voi helposti sotkeentua, jos sitä ei selvitetä ennen kelauksen alkua. Ilmeisesti päällystäjä on yrittänyt potkia hihnakasaa auki kelauksen aikana ja jäänyt kiinni jalastaan. Menehtynyt päällystäjä oli 23-vuotias. Hänellä oli kokemusta samasta tehtaasta yhteensä noin 9kk. Opastusta päällystäjän tehtäviin hänelle oli annettu yhteensä 128 h. Hän oli tehnyt noin 100 kertaa päänviennin aikaisemmin. Päällystäjä oli ilmeisesti yrittänyt potkia kasassa ollutta päänvientihihnaa auki kelauksen aikana ja jäänyt kiinni jalastaan Päänvientihihna veti hänet saumaustelan ja paperirullan välistä (14 cm) muutamia kertoja. Kuvassa suoritetaan päänvientihihnan laskua konemonttuun ennen kelausta. Kasassa oleva hihna kuvassa oikealla. www.tvl.fi 1.6.2004

Tapaturmaan johtaneet tekijät Väärä työmenetelmä Sotkeutunut päänvientihihna. Hätäpysäytintä ei käyttäjän paikalla. Puristui kapean välin läpi. Vaaraa ei oltu havaittu. Läheltä piti-tilanteita ei raportoitu. Puristuminen, sotkeutuminen vetävään hihnaan / naruun Paperiteollisuus TOT 3/99 Tapaturmaan johtaneet tekijät Sotkeutunut päänvientihihna. Päänvientiin käytetty hihna (50m) sotkeutui ja päällystäjä yritti potkia sitä auki jääden hihnaan kiinni toisesta jalastaan. Hihnaa pidettiin lenkille rullattuna ennen päänvientiä. Hätäpysäytintä ei käyttäjän paikalla. Päällystäjä ei voinut käyttää hätäpysäytintä, koska se oli noin 5 metrin päässä. Toisen henkilön läsnäolo olisi saattanut mahdollistaa riittävän nopean hätäpysäytyksen. Puristui kapean välin läpi. Takertuessaan päällystäjän jalkaan päänvientihihna veti hänet telan ja paperirullan välistä (väli 14 cm). Päällystäjä saattoi kulkeutua muutaman kerran ko. välistä. Vaaraa ei oltu havaittu. Koneen valmistaja ja päällystäjä eivät ilmeisesti olleet havainneet päänvientiin liittyvää vaaraa. Koneelle oli tehty säännöllisiä turvallisuustarkastuksia. Läheltä piti-tilanteita ei raportoitu. Tapaturman jälkeen tuli tietoon kaksi vastaavaa läheltä piti-tilannetta, joita ei kuitenkaan oltu saatettu esimiesten tietoon. Piirros paperikoneen rakenteesta ja tapaturmakohdasta. www.tvl.fi 1.6.2004

Vastaavien tapaturmien torjunta Läheltä piti-tilanteiden raportointi Koneturvallisuus Hätäpysäytys Uudet turvalaitteet Riskikartoitukset Päänviennin kehittäminen Valvonta, opastus ja esimiesten vastuu Puristuminen, sotkeutuminen vetävään hihnaan / naruun Paperiteollisuus TOT 3/99 Vastaavien tapaturmien torjunta Läheltä piti-tilanteiden raportointi. Työpaikalle on luotava yksinkertainen ja kannustava järjestelmä läheltä piti-tilanteiden raportoimiseen. Läheltä piti-tilanteiden raportoinnin voisi liittää esimerkiksi aloitetoimintaan, jotta niistä voitaisiin maksaa myös palkkio. On tärkeää, että jokainen työpaikalla mieltää läheltä piti-tilanteiden raportoinnin tärkeyden. Koneturvallisuus. Valmistajan on tehtävä koneelle vaaranarviointi. Vaara on ensisijaisesti poistettava rakenteellisin keinoin. Valmistajan toimittamissa turvallisuusohjeissa on varoitettava vaaroista ja opastettava turvalliset työmenetelmät. Hätäpysäytys. Hätäpysäytyksen suunnittelun ja koekäytön yhteydessä tulee selvittää hätäpysäytysmatkat ja –ajat eri suuruisilla käyntinopeuksilla. Tarvittaessa nopeuksia on rajoitettava. Hätäpysäyttimen tulee sijaita käyttäjän paikalla. Jos käyttäjä ei tietyssä työvaiheessa ylety hätäpysäyttimeen, tulee toisen henkilön varmistaa mahdollinen hätäpysäytys. Hätäpysäytin voi olla myös langaton, jonka latausasema olisi käynnistyskytkimen vieressä. Uudet turvalaitteet. Markkinoilla on useita kosketukseen tai kosketuksettomaan toimintaan perustuvia turvalaitteita, jotka myös vikaantuvat turvallisesti. Käyttäjän paikalle tulisi asentaa tälläinen turvalaite ja kytkeä se koneen ohjausjärjestelmään. Oikein valittu ja asennettu turvalaite lisää turvallisuutta ja poistaa turhia tuotantokatkoksia. Riskikartoitukset. Työnantajan on seurattava työolosuhteita sekä käytettyjä työmenetelmiä ja arvioitava niihin liittyviä riskejä säännöllisesti. Päänviennin kehittäminen. Päänvientihihnan voisi rullata kelauslaitteelle, jolloin sen sotkeutumismahdollisuus olisi erittäin pieni. Toinen vaihtoehto on pudottaa hihna konemonttuun (on ollut käytössä aika ajoin) sotkeutumisen vähentämiseksi ja sotkun havaitsemiseksi ajoissa. Valvonta, opastus ja esimiesten vastuu. Työnjohdon ja esimiesten tulee valvoa, ohjata ja opastaa työntekijöitä toimimaan turvallisuusmääräysten mukaisesti. Kuvat ylhäältä alaspäin: -Turvareunaa -Turvamatto -Turvapuskureita Lähde: Varetek Oy. www.tvl.fi 1.6.2004