Voimalaitostyöntekijä jäi puristuksiin hiilikuljettimen hihnan ja hihnatelan muodostamaan nieluun TOT-raportti 2/09 2.3.2010.

Esitys aiheesta: "Voimalaitostyöntekijä jäi puristuksiin hiilikuljettimen hihnan ja hihnatelan muodostamaan nieluun TOT-raportti 2/09 2.3.2010."— Esityksen transkriptio:

1 Voimalaitostyöntekijä jäi puristuksiin hiilikuljettimen hihnan ja hihnatelan muodostamaan nieluun
TOT-raportti 2/09

2 Hiiltä kuljettavan hihnakuljettimen häiriönpoisto
Kuljettimen hihnateloille kasautunut hiili oli aiheuttanut useita häiriöilmoituksia päivän aikana Voimalaitostyöntekijä poisti uuden häiriön ja antoi käynnistysluvan työparille valvomoon N. 10 min kuluttua tuli jälleen ilmoitus häiriöstä Voimalaitostyöntekijä löytyi puristuneena hihnatelan ja kuljetinhihnan väliin Menehtynyt oli 50-vuotias kokenut polttoainelogistiikan hoitaja TOT 2/09 Tapahtumakuvaus Hiilen kuljettamisessa käytettävä hihnakuljetinjärjestelmä on valmistettu vuonna Nykyiseen käyttöön se otettiin vuonna 2004 ja vuosina 2006–2007 suoritettiin modifiointia, jonka yhteydessä kehitettiin järjestelmän turvallisuutta ja järjestettiin työntekijöille koulutus järjestelmän turvallisesta käytöstä. Voimalaitostyöntekijä työskenteli tapaturmapäivänä aamupäivän hiilivoimalaitoksen hiilensiirtolaitteistolla ja valvomossa yhdessä työparinsa kanssa, vuorotellen keskenään laitos- ja valvomotöiden välillä vakiintuneen käytännön mukaisesti. Iltapäivän aikana oli ollut jo neljä häiriötilaa. Työpari ilmoitti valvomosta radiopuhelimella jälleen uudesta kuljettimen häiriöstä, jonka voimalaitostyöntekijä kävi korjaamassa ja antoi luvan käynnistää kuljetin uudestaan. Tästä n. 10–11 minuutin kuluttua valvomoon tuli jälleen ilmoitus häiriöstä, jota työpari lähti selvittämään. Tullessaan kuljetinsiiloon työpari huomasi kuljettimen pysähtyneen ja löysi voimalaitostyöntekijän kiilautuneena alemman hihnatelan ja kuljetinhihnan väliin. Työpari ilmoitti asiasta välittömästi työnjohtajalleen ja valvomoon. Ambulanssi tuli nopeasti paikalle, mutta henkilöä ei voitu enää pelastaa. Menehtyneellä oli vuosikymmenten kokemus voimalaitosten huolto- ja kunnossapitotöistä. Hihnan ja hihnatelan muodostama nielukohta.

3 Tapaturmaan johtaneet tekijät
Vaarallinen työmenetelmä Pääsy vaara-alueelle Toistuvat häiriöt Töiden valvonta TOT 2/09 Tapaturmaan johtaneet tekijät Ilmeisesti voimalaitostyöntekijä meni vaara-alueelle tarkoituksenaan puhdistaa toistuvasti häiriöitä aiheuttanut hihnatela lattaraudalla ”sorvaamalla”, eli telan pyöriessä. Hän ei ilmoittanut aikeistaan työparilleen eikä pyytänyt käyttökatkoa, vaan meni työohjeen vastaisesti hihnan alle vaara-alueelle koneen yhä käydessä. Viestintä koneen käyttäjän (työpari) kanssa hoidettiin radiopuhelimella. Henkilö ei siis voinut ohjata koneen toimintoja itse tapahtumapaikalta käsin. Hihnan ja hihnatelojen muodostama nielukohta oli suojattu verkolla, mutta kohteeseen pääsi verkon kiertämällä myös koneen käydessä. Vaarakohtaa ei siis ollut täysin eristetty eikä vaara-alueelle menoa valvottu turvalaitteilla, jotka olisivat pysäyttäneet hihnan liikkeen ihmisen altistuessa vaaralle. Koneen toimintaan kytketty rajakytkin pysäyttää hihnan liikkeen, jos kuljetettavaa hiiltä tarttuu telan pintaan ja se aiheuttaa hihnan ajautumisen pois oikealta radaltaan. Hihnakuljetin oli aiheuttanut saman työvuoron aikana useita tällaisia häiriöitä. Todennäköisesti jatkuvat häiriöt ja tuotannon keskeytykset vaikuttivat henkilön käyttäytymiseen ja hän siis pyrki puhdistamaan telan sen pyöriessä välttääkseen uuden katkoksen. Henkilö toimi tilanteessa ilman välitöntä valvontaa. Ei ole tiedossa, oliko hän tai muut kuljetinhihnan huoltoon ja kunnossapitoon osallistuvat työntekijät aiemmin puhdistanut telaa vaarallista työmenetelmää soveltaen. Hihnan ja hihnatelojen muodostama nielukohta oli suojattu verkolla. Kohteeseen pääsi kuitenkin verkon kiertämällä myös koneen käydessä

4 Vastaavien työtapaturmien torjunta
Koneiden häiriöt, huollettavuus ja kunnossapidettävyys Turvallisuustekniset toimenpiteet Turvalliset työmenetelmät ja riskien arviointi Töiden valvonta TOT 2/09 Vastaavien työtapaturmien torjunta Työssä käytettävät koneet pitää aina suunnitella siten, että tarvittavat huolto- ja kunnossapitotoimenpiteet voidaan suorittaa turvallisesti. Huolto- ja kunnossapitokohteisiin pitää olla turvallinen pääsy, ja koneen toiminnot pitää suunnitella siten etteivät ne vaaranna huolto- tai kunnossapitotyötä suorittavia ihmisiä. Koneiden turvallistamisen periaatteiden mukaisesti häiriöitä aiheuttava kone tulisi suunnitella siten, että häiriöt voitaisiin poistaa teknisin apuvälinein, ts. ilman, että työntekijän tarvitsee mennä henkilökohtaisesti poistamaan häiriötä. Mikäli mahdollista, huolto- ja kunnossapitokohteet pitäisi suunnitella siten, että ainakin usein ja säännöllisesti toistuvat toimenpiteet voidaan suorittaa pysäyttämättä koneen toimintoja. Koneen suunnittelijan on varmistettava riittävillä olosuhteisiin sopivilla turvallisuusteknisillä ratkaisuilla, että koneen vaara-alueelle ei pääse koneen käydessä tai että koneen toiminnot pysähtyvät välittömästi ihmisen altistuessa vaaralle. Jos kuljetinta ja nielua ei ole eristetty aitojen ja toimintaan kytkettyjen ovien avulla tai muiden turvalaitteiden taakse, nielut on suojattava joko vähintään 950 mm pituisella sivusuojuksella tai hihnan poikki ulottuvalla nielun suojuksella (Hihnakuljetinstandardi SFS-EN 620). Koneen turvalaitteet on valittava ja asennettava siten, että ihminen ei voi missään olosuhteissa tarkoituksellisesti tai vahingossa ohittaa niitä ja altistua siten vaaralle. Työympäristön ja työn tekemiseen liittyvät vaarat pitää aina pyrkiä poistamaan ensisijaisesti teknisesti. Mikäli se ei ole käytännössä täysin mahdollista, pitää työntekijöitä varoittaa jäljellä olevista vaaroista sekä suunnitella ja ohjeistaa turvalliset työmenetelmät. Työnantajan on tunnistettava eri työvaiheisiin ja -tilanteisiin liittyvät vaarat ja arvioitava niihin liittyvät riskit. Suunniteltuihin työmenetelmiin liittyvien vaarojen arvioinnissa on otettava huomioon myös ennakoitavissa oleva työohjeiden vastainen toiminta ja siitä aiheutuvat mahdolliset vaaratilanteet. Yksintyöskentelyyn liittyviä riskejä pitää tarkastella erityisen huolellisesti ja ottaa tarkastelu huomioon töitä suunniteltaessa. Turvallisuuden kannalta olisi pyrittävä siihen, että vaara-alueella työskentelevä itse ohjaa koneen toimintoja tai ainakin varmistua siitä, että kauko-ohjauksessa käytettävä tiedonvälitys on yksiselitteistä, jatkuvaa, reaaliaikaista ja luotettavaa. Työnantajan on ohjeistettava turvalliset työmenetelmät työntekijöilleen, ja työntekijöiden on noudatettava heille annettuja työohjeita. Työnjohdon pitää varmistua riittävällä valvonnalla siitä, että käytännössä sovellettavat työtavat vastaavat ohjeistusta. Työohjeiden vastaiset työtapoihin ja muihin epäkohtiin pitää puuttua välittömästi ja huomioida ne myös töiden ja koneiden turvallisuuden suunnittelussa. Kuvien lähde: S.Sareskoski Oy