Työnjohtaja jäi puristuksiin magneettinostimen ja rullaradan väliin

Esitys aiheesta: "Työnjohtaja jäi puristuksiin magneettinostimen ja rullaradan väliin"— Esityksen transkriptio:

1 Työnjohtaja jäi puristuksiin magneettinostimen ja rullaradan väliin
TOT-raportti 20 / 01

2 Rullien tarkastus automaattisella konelinjalla
Metallituotetehtaan automaattiseen konelinjaan oli vaihdettu uusia rullia edellisenä päivänä Kunnossapidon työnjohtaja oli ilmeisesti mennyt tarkastamaan niitä automaattisen linjan vaara-alueelle Konelinjan hoitaja oli havainnut linjan pysähtyneen ja syytä tutkiessaan löytänyt työnjohtajan Suojaamaton vaara-alue, ohjauslaitteet - Metalliala /automaattiset konelinjat TOT 20/01 Tapahtumakuvaus Metallituotetehtaassa valmistettiin vesipattereita automaattisella kokoonpanolinjalla. Konelinjaan oli edellisenä päivänä vaihdettu muutamia rullia. Tehtaan kunnossapidon työnjohtaja oli ilmeisesti mennyt tapaturmahetkellä automaattisen konelinjan vaara-alueelle tarkastamaan näitä vaihdettuja rullia. Konelinjan hoitaja oli havainnut linjan pysähtyneen noin klo Tutkittuaan pysähtymisen syytä hän oli löytänyt kunnossapidon työnjohtajan jääneen puristuksiin magneettinostimen ja rullaradan väliin. Hoitajan työpisteeltä, joka sijaitsi konelinjan ohjauspaneelin kohdalla, ei ollut näköyhteyttä linjan kohtaan jossa tapaturma sattui. Tapaturmalla ei ollut silminnäkijöitä. Työnjohtaja on ilmeisesti mennyt automaattisen konelinjan vaara-alueelle magneettinostimen pöydän ja rullaradan väliseen tilaan. (Leveys noin 40 cm). Magneettinostin oli ollut ennen tapaturmaa ääriasennossaan välivarastopöydän yllä mahdollistaen vaara-alueelle menemisen. Magneettinostin toimii siten, että nostin nostaa puristetun levyn linjalta ja siirtää sen väivarastopöydälle. Nostimen sivusuunnassa tapahtuva liike on n. 1,5 m. Mikäli välivarastopöydällä on levy, nostin ja seuraava levy jäävät odottamaan pöydän ylle. Tämä odotusaika saattaa olla useitakin minuutteja, mikäli konelinjan jossakin seuraavassa vaiheessa on häiriö. Nostin käynnistyy jälleen automaattisesti, kun pöydällä on tilaa. Nostimen ylös-alas liike on noin cm. Nostin toimii paineilmalla (käyttöpaine n. 5 bar). Konelinja voidaan pysäyttää kahdesta eri paneelista joko tavallisella tai hätäpysäytyksellä. Tapaturmassa nostin on käynnistynyt ja iskenyt työnjohtajaa niska-hartia seudulle (hänen on täytynyt olla valmiiksi kumartuneena) tai selkään sekä vetäen hänet mahalleen rullaradan päälle. Nostin on laskenut, iskenyt työnjohtajan rullarataa vasten ja lopuksi puristanut alleen. Nostin on juuttunut paikoilleen, koska liike ei ole mennyt loppuun asti (liikkeen alarajaa ei ole saavutettu). Jälkikäteen on arveltu, että työnjohtaja on saattanut yrittää pysäyttää konelinjan ennen vaara-alueelle menoa. Hän on kuitenkin voinut erehtyä ohjauspaneeleista, sillä nostimen ohjauspaneelin ja hitsauskoneen ohjauspaneelit olivat hyvin samannäköisiä ja niiden väli oli noin 3 m. Työnjohtajaa yritettiin elvyttää irrottamisen jälkeen, mutta hän menehtyi saamiinsa vammoihin tapaturmapaikalla. Hän oli 57-vuotias ja työskennellyt samassa tehtaassa 36 vuotta. Hän tunsi kyseisen konelinjan erittäin hyvin. Työnjohtaja oli jäänyt puristuksiin magneettinostimen ja rullaradan väliin Hän menehtyi saamiinsa vammoihin tapaturmapaikalla. Kuva konelinjan päädystä. Henkilö osoittaa väliä, jossa työnjohtaja oli tapaturmahetkellä.

3 Tapaturmaan johtaneet tekijät
Meno suojaamattomalle vaara-alueelle Kaksi samanlaista ohjauspaneelia Näköyhteyttä koneen käyttäjän ja vaara-alueen välillä ei ollut Suojaamaton vaara-alue, ohjauslaitteet Metalliala /automaattiset konelinjat TOT 20/01 Tapaturmaan johtaneet tekijät Konelinjassa oli magneettinostimen kohdalla noin 40 cm leveä alue, johon työnjohtaja meni linjan ollessa automaattiajolla. Magneettinostin saattaa olla paikallaan kymmeniä sekunteja, jolloin on mahdollista tulkita linjan pysähtyneen. Työnjohtaja on saattanut yrittää pysäyttää konelinjan ennen vaara-alueelle menoaan ja mahdollisesti erehtynyt ohjauspaneeleissa. Ohjauspaneeleiden väli on noin kolme metriä ja ne ovat ulkonäöltään hyvin samanlaiset. Toinen ohjauspaneeleista ohjasi konelinjan hitsauskonetta ja toinen magneettinostinta. Konelinjan hoitaja oli ilmeisesti tapaturmahetkellä konelinjan ohjauspaneelin edessä, josta hänellä ei ollut näköyhteyttä kohtaan, jossa työnjohtaja jäi puristuksiin. Kuva konelinjasta ylhäältäpäin. Työnjohtaja oli tapaturmahetkellä kuvassa näkyvässä välitilassa.

4 Vastaavien tapaturmien torjunta 1 / 2
Vaara-alueelle menon estäminen mekaaniset esteet lukittavat turvakytkimet muut turvalaiteratkaisut Ohjauspaneelit Suojaamaton vaara-alue, ohjauslaitteet Metalliala /automaattiset konelinjat TOT 20/01 Vastaavien tapaturmien torjunta 1 / 2 Vaara-alueelle meno voidaan estää kaiteilla, aidoilla, tms. mekaanisilla esteillä. Mekaanisten esteiden käyttö ei aina ole kuitenkaan järkevää, sillä esim. prosessiteollisuudessa ne voivat haitata taakkojen yms. siirtoa trukeilla tuotannossa. Vaara-alueella työskentelyä voidaan turvallistaa käyttämällä esim. lukittavia turvakytkimiä, joilla erotetaan kuljetin tms. energian syöttöpiiristä (useimmiten sähkönsyöttö). Turvakytkimet tulisi sijoittaa mahdollisimman lähelle erotettavaa konetta ja merkitä selkeästi, mihin koneeseen se liittyy. Tarkoituksellinen tai tahaton vaara-alueelle meno voidaan turvallistaa käyttämällä erilaisia turvalaiteratkaisuja. Tällöin vaara-alue tulee suojata ja rakentaa sellaiseksi, että sinne meneminen pysäyttää ajoissa ja luotettavasti vaara aiheuttavat liikkeet yms. Tällöin esim. turvamaton on oltava sellaisella etäisyydellä vaarakohdasta, että vaaraa aiheuttava laite yms. ehtii pysähtyä ennen kuin sen luokse ehditään. Turvalaitteet tulee myös rakentaa turvallisesti vikaantuviksi. Vaara-alueelle menon jälkeen laitteet eivät saa käynnistyä ilman vaara-alueen ulkopuolelta tehtyä erillistä käynnistystä. Standardissa SFS-EN 1037 on esitetty useita erilaisia teknisiä vaihtoehtoja. Paikallisohjauspaneelit tulee sijoittaa mahdollisimman lähelle sen ohjaamaa konetta tai laitetta. Ohjauspaneeleihin tulee selkeästi merkitä teksteillä koneen tai laitteen nimi johon ohjauspaneeli liittyy. Jos ohjauspaneeleita joudutaan asentamaan useita lähekkäin, tulisi niiden ulkomuodon ja painimien olla selkeästi toisistaan erottuvia. Käyttäjän on myös pääkäyttöpaikalta pystyttävä varmistamaan se, että vaara-alueilla ei ole vaaralle alttina olevia henkilöitä. Varmistus voidaan tehdä suoralla näköyhteydellä tai turvakameralla. Turva-aidalla voidaan estää vaara-alueelle pääseminen. Lähde:

5 Vastaavien tapaturmien torjunta 2 / 2
Riskien arviointi Hätäpysätin Suojaamaton vaara-alue, ohjauslaitteet Metalliala /automaattiset konelinjat TOT 20/01 Vastaavien tapaturmien torjunta 2 / 2 Riskien arvioinnilla voidaan tunnistaa vaaroja ja niitä aiheuttavia tilanteita. Automaattisen linjojen kohdalla tulee eritoten kiinnittää huomiota leikkaantumis- ja puristumisvaarallisiin alueisiin, jotka syntyvät koneen ollessa käynnissä. Vaarojen ja riskien tunnistamisen jälkeen on päätettävä niiden poistamisesta tai vähentämisestä ja sovittava aikatauluista ja vastuuhenkilöistä. Riskien arvioinnin laadun parantamiseksi on myös olennaista kerätä tietoa vaaratilanteista, tuotantohäiriöistä ja –katkoksista. Olennaista on myös tiedottaa työntekijöitä todetuista riskeistä ja ryhtyä toimenpiteisiin. Hätäpysäytin on pääsääntöisesti oltava koneessa tai konelinjassa ja sitä tulee aina voida käyttää ns. käyttäjän paikalta. Sen tulee selkeästi erottua muista ohjauskytkimistä tms. Hätäpysäytin on sijoitettava koneen muodon ja käytön sekä huollon perusteella aina ulottuville. Hätäpysäyttimenä voidaan käyttää myös hätäpysäytin-kaapelia, jolla saadaan rajattua vaara-alueita pitkissäkin konelinjoissa. Hätäpysäytinvaijerin toiminta perustuu sen irtoamiseen kosketuksesta, jonka seurauksena tulee automaattinen pysäytyskäsky. Kuvassa erilaisia hätäpysäyttimiä.