Suunnittelija jäi pelkkahakkurin ruhjomaksi mittauksia tehdessään

Esitys aiheesta: "Suunnittelija jäi pelkkahakkurin ruhjomaksi mittauksia tehdessään"— Esityksen transkriptio:

1 Suunnittelija jäi pelkkahakkurin ruhjomaksi mittauksia tehdessään
TOT-raportti 4 / 96

2 Modernisointiin liittyvät mittaukset pelkkahakkurilla
Suunnittelijan oli määrä suorittaa mittauksia modernisoitavalla pelkkahakkuri-pyörösahalinjalla Ennen mittauksia hän ilmoitti sahurille aikeistaan Sahuri sanoi ajavansa linjalla olevan tukin pois tieltä mittausten helpottamiseksi Suunnittelija jäi odottamaan suoja-aitaan nojaten Vaara-alueelle meno, automaattiset konelinjat Puutavarateollisuus / vaarallinen työympäristö TOT 4/96 Tapahtumakuvaus Tapaturma sattui kierrättävällä pelkkahakkuri-pyörösahalinjalla, jolla sahataan pääasiassa pienet tukit. Vuonna 1974 toimitettu linja oli seisonut vuodesta 1992 alkaen, mutta otettu uudestaan käyttöön puoli vuotta ennen tapaturmaa ns. pienpuulinjana. Linjaa modernisoitiin samalla. Toiminnat järjestettiin osittain mm. automaattiohjauksella toimiviksi ja niin, että varsinaisen sahauksen hoitaa yksi henkilö. Kunnossapitopäällikön toimeksiannosta suunnittelijana työskennellyt sahateknikko teki viimeisiä modernisointiin liittyviä suunnitelmia pienpuulinjalla tarvittavien muutosten toteuttamiseksi. Keskustellessaan sahan työnjohtajan kanssa aamulla (klo 7.30) ennen tapaturmaa suunnittelija mainitsi menevänsä seuraavan tauon (klo ) aikana suorittamaan muutoksiin liittyviä mittauksia kyseisen linjan kuljettimelle. Hieman ennen tauon alkamista linjan sahuri oli pysäyttänyt koneet ja kävi oikomassa hakkurin jälkipuolella ruuhkaantuneet paikat. Tällöin suunnittelija oli jo hakkurin sivulla olevalla kulkutasolla ja ilmoitti mittausaikeistaan myös sahurille, joka oli menossa takaisin noin 8 metrin etäisyydellä olevaan ohjaamoon, mistä sahauslinjaa hoidetaan. Kertomansa mukaan sahuri ilmoitti suunnittelijalle ajavansa jo ohjaustelojen välissä olevan tukin hakkurin läpi, jotta tarvittavat mittaukset olisi helpompi suorittaa. Käydyn keskustelun aikana suunnittelija oli seisonut kulkutasolla, nojaten ohjaustelojen sivulla olevaan suojakaiteeseen. Käynnistettyään ohjaamosta koneet ja ajettuaan kuljettimella olleen tukin hakkurin läpi, sahuri katkaisi jälleen ohjauspulpetissa olevalla avaimella linjan toimintoihin vaikuttavan ohjausvirran lähteäkseen tauolle. Tällöin hän huomasi suunnittelijan olevan puristuksessa ohjaustelan rungon ja sen liikkeiltä suojaavan kaiteen muodostamassa välissä. Sahurin ja kahden muun lähistöllä olleen henkilön toimesta suunnittelija irrotettiin puristuksesta ja paikalle kutsutulla ambulanssilla hänet toimitettiin paikalliseen terveyskeskukseen ja sieltä edelleen keskussairaalaan, jossa suunnittelija menehtyi saamiinsa vammoihin viikon kuluttua. Suunnittelija oli 47-vuotias sahateknikko ja työskennellyt sahalla ja ko. linjalla eri tehtävissä 15 vuotta. Hän oli välissä kouluttautunut teknikoksi ja oli nyt ollut suunnittelijana/työnjohtajana vajaat 2 vuotta. Kerrotun mukaan menehtynyt suunnittelija oli työmaalla työsuojelukoulutetuin henkilö. Hänen työtehtävänsä olivat varsin itsenäisiä suunnittelu- ja valvontatehtaviä ko. linjalla. Kuva tapaturmapaikalta. Takana näkyy ohjaamo, edessä suojakaide. Suojakaiteen verkko on asennettu tapaturman jälkeen. Linjan tultua tyhjäksi sahuri havaitsi suunnittelijan puristuneen telarungon ja sen suojakaiteen väliin Suunnittelija menehtyi saamiinsa vammoihin viikon kuluttua

3 Tapaturmaan johtaneet tekijät
Puristuminen Valokennon ohjaama tela Ohjeiden laiminlyönti Väärinkäsitys tiedonkulussa Mitattava kohde Vaara-alueelle meno, automaattiset konelinjat Puutavarateollisuus / vaarallinen työympäristö TOT 4/96 Tapaturmaan johtaneet tekijät Puristuminen. Sahurin työkohteesta on suhteellisen hyvä näköyhteys hoidettavana olevalle linjalle. Sahuri ei kuitenkaan huomannut, että suunnittelija oli siirtynyt telarungon ja suojakaiteen väliin. Telojen ollessa linjalla olleessa tukissa kiinni, em. väli on noin 35 cm ja telan auettua kapeimmassa kohdassa noin 10 cm. Puristus on voimakas, sillä liikkeet toteuttaa järeä pneumatiikkasylinteri. Valokennon ohjaama tela. Ilmeisesti suunnittelija ei tällä kertaa tiedostanut sitä hänelle tuttua toimintaa, että hakkurille tukkeja ohjaavien pystytelojen toiminta ohjautuu automaattisesti valokennojen avulla. Tukin siirtyessä kuljettimelle asennetun valokennon ohitse, ko. telat erkanevat sivusuunnassa toisistaan, jolloin seuraava tukki sopii telojen väliin. Ohjeiden laiminlyönti. Suunnittelija meni vaara-alueelle ennen kuin varmistui siitä, että koneita ja laitteita ei voi hänen tietämättään käynnistää. Sahalla jo vuosia voimassa olleet turvallisuusohjeet edellyttävät varmistusten tekemistä työnaikaisen käynnistymisen vuoksi huolto- ja korjaustöissä. Väärinkäsitys tiedonkulussa. Ilmeistä on, että suunnittelija ymmärsi/kuuli väärin tai ei kuullut ollenkaan sahurin sanoja heidän kohdatessaan hakkurin viereisellä hoitotasolla. Suunnittelija oletti, että sahuri menee taukotilaan, joka sijaitsee linjan ohjaamoon nähden takaoikealla eli suunnassa, johon sahuri oli menossa. Sekaannusta ehkä lisäsi se, että pienpuulinjalla työskennellyt lajittelija oli jo poistunut tauolle. Mitattava kohde ja työmenetelmä. Mitattava kohde oli kuljettimen käyttöpuolen ketjupyörä. Se piti uusia eikä ko. hammaspyörästä ollut valmistuspirustuksia. Ketjupyörän mittaus oli helpompaa tehdä kiinni-asennossa eli tilanteessa, joka linjalla oli ennen käynnistymistä. Totuttua ja yleisesti tunnettua oli myös, että aina ennen taukoa linja ajetaan tyhjäksi ja tauon jälkeen aloitetaan sanamukaisesti tyhjältä pöydältä. Kuvassa osoitettuna väli, johon suunnittelija puristui (1.) ja pneumatiikkasylinterit (2.)

4 Vastaavien tapaturmien torjunta
Turvallisuusohjeet Säädöt ja huollot koneen seisoessa Työnopastus Valvonta Yhteydenpitomahdollisuus Vaara-alueelle meno, automaattiset konelinjat Puutavarateollisuus / vaarallinen työympäristö TOT 4/96 Vastaavien tapaturmien torjunta Säädöt ja huollot koneen seisoessa. Koneiden ja laitteiden säätö, huolto ja korjaus sekä toimintahäiriöiden poistaminen tulee tehdä koneen tai laitteen seisoessa. Koneen käynnissä ollessa näitä toimenpiteitä saa suorittaa vain siihen erityisesti perehtynyt henkilö työnjohdon tai muun vastaavan valvonnassa. Turvallisuusohjeet. Huolto- ja korjaustöiden asianmukainen sujuminen edellyttää, että työtilanteita suunnitellaan hyvissä ajoin etukäteen. Tarvittavia työ- ja toimintaohjeita voidaan laatia kirjalliseen muotoon ja ne on pidettävä ajantasalla. Turvaohjeiden sisältöä on tarpeellista arvioida uudelleen ja mielellään yhteistyössä koko käyttöhenkilökunnan kanssa. Turvakytkimien osalta on yksiselitteisesti määriteltävä: kuka vastaa käyttötarpeesta, missä laitteissa tai laiteryhmissä käytetään, minne ja miten ilmoitetaan, kuinka menetellään poistettaessa käytöstä. Työnopastus. Henkilökunnalle tulee järjestää tehostettua käytännön koulutusta ja opastusta olemassa olevien ja uudistuvien työtilanteiden ja –ohjeiden sisäistämiseksi. Turvallisia toimintatapoja ja ajankohtaisia asioita tulee käsitellä yhteisissä palavereissa säännöllisesti. Valvonta. Turvallisuusohjeiden noudattamista ja opastettujen työmenetelmien käyttöä on valvottava päivittäisen työnjohtamisen yhteydessä. Havaittaessa laiminlyöntejä on ryhdyttävä välittömiin toimenpiteisiin. Yhteydenpitomahdollisuus. Henkilökunta liikkuu työvuoronsa aikana laajalla alueella, sillä työkohteet ovat etäällä toisistaan. Näin ollen henkilökunnalla on tarpeellista olla käytettävissään sellaiset viestintävälineet, että he pystyvät tavoittamaan toinen toisensa yllättävissä tilanteissa mahdollisimman nopeasti. Vaaratekijät tunnistettava. Työpaikoilla on keskusteltava mahdollisimman laaja-alaisesti työturvallisuuteen liittyvistä asioista. Työntekijöiden on voitava mennä turvallisesti kaikkiin sellaisiin paikkoihin, joihin pitää mennä tuotannon, säädön tai huollon vuoksi, ja työntekijöiden on voitava olla niissä turvallisesti. Henkilökunnan tulee aktiivisesti ilmoittaa työnantajalle tai tämän edustajalle ja työsuojeluvaltuutetulle sellaisista työolsuhteista, jotka saattavat aiheuttaa tapaturman tai sairastumisen vaaraa. Vaaratekijöiden kartoitus tulee sisällyttää tavanomaiseen työturvallisuustoimintaan. Vaaratekijät tunnistettava Asianmukaisilla viestintävälineillä työntekijät voivat pitää toisiinsa saumatonta yhteyttä suurissa tuotantolaitoksissa tms.