Sähkö- ja säätötekniikka-asentaja puristui pakkauslinjastolla

Esitys aiheesta: "Sähkö- ja säätötekniikka-asentaja puristui pakkauslinjastolla"— Esityksen transkriptio:

1 Sähkö- ja säätötekniikka-asentaja puristui pakkauslinjastolla
TOT-raportti 22/08

2 Kartonkikoneen pakkausaseman rullansiirtolaitteiden valokennon ja kaapelin vaihto
Kartonkikoneen pakkausasemalla oli toimintahäiriö, jota sähkö- ja säätötekniikka-asentaja meni korjaamaan Asentaja käynnisti linjan ennen työn viimeistelyä Myöhemmin hän palasi pakkauslinjaston alle niputtaakseen kaapelit Asentajan ollessa rullasiirtimen ja vastaanottimen runkorakenteiden välissä pituusleikkurilta tuli uusi rulla keskitysasemaan Kokenut 56-vuotias asentaja jäi puristuksiin vastaanottimen painuessa ala-asentoon ja menehtyi TOT 22/08 Tapahtumakuvaus Paperitehdas oli ulkoistanut tuotantokoneiston huolto- ja kunnossapitotyöt sähkö- ja säätötekniikka-asentajan työnantajayritykselle, joka tuottaa paperi ja sellu –toimialan kunnossapitoon liittyviä tehtäviä. Asentajan töihin kuului sellu- ja paperitehtaan tuotantotekniikkaan liittyvät sähkö- ja säätötekniset huolto- ja kunnossapitotyöt. Paperitehtaan kartonkikoneen pakkausasemalta tuli ilmoitus toimintahäiriöstä, jota asentaja meni vuorohuollon toimesta korjaamaan. Korjauksen yhteydessä asentaja vaihtoi pakkausaseman rullansiirtolaitteisiin valokennon ja kaapelin. Korjattuaan häiriön asentaja käynnisti linjan ennen työn viimeistelyä ja lähti suorittamaan kiireellisempiä huoltotöitä. Myöhemmin hän palasi viimeistelemään asennuksen kaapeleiden osalta ja sopi työstä pakkauskoneen hoitajan kanssa, joka luovutti koneen asentajalle tuotantotilassa taukonsa ajaksi. Tauolta palatessaan pakkauskoneen hoitaja huomasi koneen olevan edelleen tuotantotilassa, mutta asentajaa ei näkynyt. Tarkastuskierroksella hän löysi asentajan puristuneena pakkauskoneen alla rullasiirtimen ja vastaanottimen runkorakenteiden väliin. Asentaja oli mennyt pakkauskoneen alle keskitysaseman rullasiirtimen ja odotusaseman vastaanottimen runkorakenteiden väliin niputtaakseen kaapelit. Tällöin rullasiirtimen ja vastaanottimen on täytynyt olla yläasennossa. Asentajan ollessa runkorakenteiden välissä pituusleikkurilta on tullut uusi kartonkirulla keskitysasemaan. Keskitysaseman vastaanotin painui uuden rullan tullessa normaalin työkierron mukaisesti ala-asentoon, jolloin asentaja jäi puristuksiin. Menehtynyt oli 56-vuotias erittäin kokenut sähkö- ja säätötekniikka-asentaja, jota pidettiin kyseisen huoltokohteen parhaana teknisenä asiantuntijana. Asentaja jäi puristuksiin koneen alla rullasiirtimen ja vastaanottimen runkorakenteiden väliin.

3 Tapaturmaan johtaneet tekijät 1/2
Tuotannon käynnistäminen uudelleen ennen huoltotyön viimeistelyä Turvatoimien suorittamatta jättäminen Esteetön pääsy vaara-alueelle Puristumisvaaraa ei ollut estetty turvalaitteilla TOT 22/08 Tapaturmaan johtaneet tekijät Huoltotyö jäi kesken ja tuotanto käynnistettiin uudelleen ilmeisesti kiireellisempien työtehtävien takia. Kaapelit oli mahdollista jättää niputtamatta haittaamatta tuotantoa ja niputtaminen onnistui myös tuotannon aikana koneen käydessä. Asentajalla ei ilmeisesti ollut nippusiteitä juuri tuolloin käytettävissään. Työohjeen mukaisia turvatoimia ei suoritettu ennen viimeistelyä: turvakytkimiä ei ollut käytetty eikä hydrauliikan turva/linjaventtiileitä suljettu. Turvatoimintoja ei voinut suorittaa työkohteesta tai koneen ohjauspaikalta, sillä ne sijaitsivat useiden kymmenien metrien päässä työkohteesta. Tällä on todennäköisesti ollut vaikutusta työohjeiden vastaiseen toimintaan kiireessä. Puristumisvaara-alueelle ei voinut joutua tai kulkea epähuomiossa, sillä täytyi kulkea ahtaassa ja huonosti valaistussa tilassa. Pääsyä alueelle ei ollut kuitenkaan mitenkään estetty. Koneen toimintaan ei ollut liitetty turvalaitetta, joka olisi pysäyttänyt koneen toiminnot ihmisen jouduttua vaara-alueelle. Pakkauskoneen toiminta jatkui siitä huolimatta, että asentaja oli rullasiirtimen ja vastaanottimen runkorakenteiden välissä. Asentaja meni koneen alle viimeistelläkseen korjaustyöt. Pääsyä vaara-alueelle ei ollut mitenkään estetty.

4 Tapaturmaan johtaneet tekijät 2/2
Yksintyöskentely Koneen huollettavuus Puutteet koneen riskien arvioinnissa TOT 22/08 Tapaturmaan johtaneet tekijät Pakkauskoneen käyttäjä luovutti koneen asentajalle tuotantotilassa ja asentaja suoritti huoltotyön itsenäisesti. Myös koneen turvatoimintojen suorittaminen oli täten pelkästään hänen vastuullaan. Konelinjan suunnittelussa ei ollut riittävästi huomioitu koneen huollettavuutta eikä huolto- ja kunnossapitotöiden työturvallisuutta. Koneen ja sen huollettavuuden turvallisuuteen vaikuttavat puutteet johtuivat välillisesti laitteen riskien arvioinnissa tehdyistä virhearvioinneista. Turvallisuuden varmistavan toimenpiteen suorittamatta jättämistä ja inhimilliselle toiminnalle tyypillistä pyrkimystä välttää tuotannon keskeytyksiä työturvallisuudenkin kustannuksella ei ollut riittävästi huomioitu. Keskitysaseman vastaanotin painui uuden rullan saapuessa normaalin työkierron mukaisesti ala-asentoon (sininen nuoli), jolloin asentaja (punainen nuoli) jäi puristuksiin.

5 Vastaavien työtapaturmien torjunta
Työohjeiden vastaisen toiminnan huomioiminen riskien arvioinnissa Koneiden turvallisuustekniset ominaisuudet Turvallisten työmenetelmien suunnittelu, ohjeistaminen ja valvonta TOT 22/08 Vastaavien työtapaturmien torjunta Koneen suunnittelijan on vaaroja arvioidessaan ja mahdollisia turvallistamisratkaisuja suunnitellessaan huomioitava koneen tarkoitetun käytön lisäksi myös muu käyttö, jota perustellusti voidaan odottaa. Inhimilliselle toiminnalle tyypilliset piirteet, kuten pyrkimys tehdä työtehtävät helpoimmalla tavalla, tulisi huomioida erityisen tarkkaan. Suunnittelijan on siis ennakoitava tilanteet, joissa työntekijä toimii työohjeiden vastaisesti, ja suunniteltava koneen turvallisuustekniset ratkaisut sen mukaan. Henkilöiden suojelemiseksi on käytettävä turvalaitteita, jotka estävät ihmisen pääsyn liikkuvien osien muodostamalle vaara-alueelle. Mikäli työn suorittaminen edellyttää pääsyä koneen vaara-alueelle, on kone varustettava sen hallintajärjestelmän toimintaan vaikuttavalla turvalaitteella, joka estää liikkuvien osien ja ihmisen kontaktin. Riittävillä turvallisuusteknisillä ratkaisuilla tulee varmistaa, että koneen vaara-alueelle ei pääse koneen käydessä tai että koneen toiminnot pysähtyvät välittömästi ihmisen altistuessa vaaralle. Tässä tapauksessa pakkauskoneen linjaston alapuolista tilaa ei voida täysin eristää, sillä huolto- ja kunnossapitotöiden takia sinne on joka tapauksessa päästävä. Koneen liikkeet pitää siis estää teknisesti turvalaitteiden avulla. Mikäli turvallisuuden varmistaminen riippuu turvallisten työmenetelmien noudattamisesta, pitää niiden suorittaminen tehdä mahdollisimman yksinkertaiseksi ja helpoksi. Työympäristön vaarat tulee pyrkiä poistamaan tai suojaamaan niiden aiheuttajat teknisesti. Mikäli tämä ei ole mahdollista, työntekijöille on tiedotettava riskeistä ja ohjeistettava turvalliset työmenetelmät. Työmenetelmien suunnittelussa pitää huomioida jäännösriskit, joita ei ole täysin voitu poistaa. On tärkeää, että turvallisten työmenetelmien suunnitteluun osallistuvat myös työntekijät ja kaikki henkilöt, joita kyseiset työt ja niiden turvallisuus koskevat. Huolto- ja kunnossapitotyöt pitäisi aina pyrkiä suorittamaan loppuun saakka, mikäli se vain on käytännössä mahdollista. Erityisen tärkeää on varmistua töiden viimeistelystä saman työvuoron aikana tai keskeneräisten töiden tiedottamisesta seuraavalle työvuorolle. Erityisesti yhteisillä työpaikoilla on tärkeää, että työkäytännöt on sovittu yhteisesti, kaikkien työtehtävät on määritelty ja niistä tiedotettu sekä kaikki ymmärtävät tehtävänsä ja vastuunsa. Yksintyöskentelyyn liittyviä riskejä pitäisi pyrkiä vähentämään työparin avulla. On tärkeää, että työpaikalla valvotaan työmenetelmiä tehokkaasti. Työnantajan pitää olla tietoinen käytännössä sovellettavista työkäytännöistä ja arvioida niihin liittyvät vaarat. Työohjeiden vastaisiin työtapoihin ja muihin epäkohtiin pitää puuttua välittömästi. Työturvallisuutta ei missään olosuhteissa saa vaarantaa kiireen tms. tuotannollisten seikkojen johdosta. Tapahtumapaikka koneenkäyttäjän ohjauspaikalta kuvattuna.