Automaatioasentaja jäi vianetsintätilanteessa pituusleikkurin runkopalkin liikkuvan yhdyspalkin väliin TOT-raportti 10 / 97 www.tvl.fi 1.6.2004.

Esitys aiheesta: "Automaatioasentaja jäi vianetsintätilanteessa pituusleikkurin runkopalkin liikkuvan yhdyspalkin väliin TOT-raportti 10 / 97 www.tvl.fi 1.6.2004."— Esityksen transkriptio:

1 Automaatioasentaja jäi vianetsintätilanteessa pituusleikkurin runkopalkin liikkuvan yhdyspalkin väliin TOT-raportti 10 / 97

2 Vianetsintä pituusleikkurin hylsyn syöttölaitteesta
Päällystystehtaan pituusleikkurilla leikataan kartonkirullia Pituusleikkurin sivusta työntyy hylsyjä, joille paperi ajetaan Sitä ennen hylsyt työntyvät automaattisesti hylsykouruun. Hylsykourua ja teloja liikutellaan hydraulisesti Hylsyn syöttölaitteessa oli ollut vikaa jo kahden viikon ajan. Automaatioasentaja ryhtyi tutkimaan vikaa kahden leikkurin ajomiehen kanssa Vianetsintä, varmistukset ennen testausta Paperiteollisuus TOT 10/97 Tapahtumakuvaus Päällystystehtaan pituusleikkurilla kartonkikoneelta tulevat kartonkirullat leikataan sen kokoiseksi kuin asiakas haluaa. Pituusleikkurin sivusta työntyy hylsyjä, joille paperi ajetaan. Hylsyt työntyvät sitä ennen automaattisesti hylsykouruun. Hylsykourua ja teloja liikutellaan hydraulisesti. Pituusleikkuria voidaan ajaa aivan telojen vierestä tai sitten erillisestä, sitä tarkoitusta varten rakennetusta ohjaamorakennuksesta. Hylsyn syöttölaitteessa oli ollut kahden viikon ajan vikaa, jota oli yritetty korjata. Tapaturmassa menehtynyt henkilö oli 22-vuotias ja hoitanut automaatioasentajan tehtäviä koko päällystystehtaalla yli vuoden ajan. Tullessaan töihin klo 6.00 ko. aamuna, hän ryhtyi tutkimaan pituusleikkurin vikaa leikkurin kahden ajomiehen kanssa. Automaatioasentaja oli mennyt pituusleikkurin telojen päälle ilmeisesti nähdäkseen läheltä mahdollisen vian. Juuri tällöin toinen leikkurin ajomiehistä käynnisti pituusleikkurin toiminnan, jolloin automaatioasentajan pää jäi puristuksiin hydraulisesti toimivan hylsykourun ja runkopalkin väliin. Pituusleikkurin toiminta pysäytettiin hätäkatkaisijasta. Paikalle hälytetty ambulanssimiehistö lääkärin johdolla saattoi vain todeta automaatioasentajan menettäneen henkensä. Kuvassa kiinnirullausasema. Puristumiskohta on merkitty nuolella, sen alapuolella näkyvät kantotelat. Automaatioasentaja oli leikkurin rullien päällä tutkimassa vian lähdettä Samalla toinen leikkurin ajomiehistä käynnisti leikkurin toiminnan Automaatioasentajan pää jäi puristuksiin hydraulisesti toimivan hylsykourun ja runkopalkin väliin

3 Tapaturmaan johtaneet tekijät
Toistuvasti esiintyvä häiriö Automaatioasentaja jäi vianetsintätilanteessa vaara-alueelle Käynnistys toiminnon kokeilemiseksi, ei varmistusta automaatioasentajan sijainnista Vaaranarviointi osittain puutteellinen. Työn johto ja valvonta tiimityössä. Työntekijöiden kokemattomuus uusiin laitteisiin. Ohjeet laitteiden toimintahäiriöiden vianetsintätilanteita varten. Leikkurin hallintalaitteet. TOT 10/97 Tapaturmaan johtaneet tekijät Toistuvasti esiintyvä häiriö. Aamuvuoron työntekijät olivat todenneet heti ensimmäisen muuton ajon yhteydessä leikkurin miehistö totesi, ettei automaattinen hylsynsyöttö toimi. Vaikka työnnin siirsi hylsyn rajalle, jossa anturi mittaa hylsyn halkaisijan ja antaa käskyn asemointilaitteistolle, asemointilaite ei toiminut eikä halkaisijaltaan 306 mm hylsy mahtunut siirtymään hylsykouruun. Tämän jälkeen hylsyt asetettiin käsin kantotelojen päälle ja ajettiin kolmen muuton konerulla loppuun ilman muutonvaihtoautomatiikkaa. Automaattisessa hylsynsyötössä erityisesti suurilla halkaisijoilla (>300 mm) oli leikkurin asennuksesta alkaen ollut ongelmia. Nyt häiriöitä oli esiintynyt kahden viikon ajan eikä vikaa oltu saatu korjattua. Automaatioasentaja jäi vianetsintätilanteessa vaara-alueelle. Automaatioasentaja oli ruvennut miehistön pyynnöstä tutkimaan hylsynsyöttöjärjestelmän vikaa heti töihin tultuaan. Hänen apunaan oli kaksi leikkurin ajomiestä. He tutkivat hylsyjen syöttölaitteistoa sivulta, jonka jälkeen he kiipesivät kantotelojen päälle, josta avartui näkymä haluttuun kohteeseen hydraulitoimisen hylsykourun yhdyspalkin ja kiinteän poikittaisen tunkopalkin välistä. Leikkurin toinen ajomies kehotti kaikkia poistumaan telojen päältä kokeillakseen järjestelmää pienemmällä hylsykoolla. Hänelle jäi käsitys, että automaatioasentaja olisi poistunut telojen päältä, kuten molemmat ajomiehetkin. Tämä oli kuitenkin jäänyt telojen päälle tai palannut sinne ilmeisestikin ajatellen että kokeilun aikana näkisi asemointiliikkeet parhaiten liikkuvan yhdyspalkin ja poikittaisen runkopalkin välistä telojen päällä seisoen. Käynnistys toiminnon kokeilemiseksi, ei varmistusta automaatioasentajan sijainnista. Toinen leikkurin ajomies meni valvomoon ja oletti ettei telojen päälle jäänyt ketään. Hän ei nähnyt automaatioasentajaa. Leikkurin runkorakenteet peittivät osittain näkyvyyden. Hän käynnisti leikkurin toimintojen kokeilua varten. Heti käynnistyksen jälkeen tapahtui hylsykourun yhdyspalkin liike, jolloin automaatioasentaja puristui liikkuvan yhdyspalkin ja kiinteän poikkipalkin väliin. Vaaranarviointi osittain puutteellinen. Tekemässään laajassa vaarojenarvioinnissa leikkurin valmistaja ei ole riittävästi tunnistanut muutonvaihtoautomatiikkaan liittyviä vaaroja. Työn johto ja valvonta tiimityössä. Työntekijät työskentelivät itsenäisesti ilman vastuullisen esimiehen välitöntä johtoa ja valvontaa. Koekäynnistyksessä toimittiin epämääräisesti, koska vaara-alueelta poistumista ei varmistettu. Työntekijöiden kokemattomuus uusiin laitteisiin. Kyseinen päällystyskonelinja oli ollut käytössä vajaan vuoden ajan. Näin ollen miehistön kokemus leikkurin toiminnasta ja etenkin siinä esiintyvistä häiriöistä on ollut vähäistä. Ohjeet laitteiden toimintahäiriöiden vianetsintätilanteita varten. Tehtaalla on laatujärjestelmä ja siihen kuuluvat työn-opastus- ja työohjeet. Lisäksi kunnossapitotilanteita varten on vahinkokäynnistymistä käsittelevät ohjeet. Toimintahäiriöiden osalta ei ollut ohjetta vianetsintätilannetta varten. Vianetsintätilanteissa vahinkokäynnistymisen vaara on suurimmillaan. Leikkurin hallintalaitteet. Hallintalaitteet ovat valvomossa, joka on leikkurin pääkäyttöpaikka. Valvomosta ei kuitenkaan ole näkyvyyttä leikkurin ”sisälle”, eikä siten valvomosta käsin voida varmistaa vaara-aluetta leikkurin sisällä. Kartonkirulla koneessa. Taustalla näkyy koneen valvomohuone.

4 Vastaavien tapaturmien torjunta
Työn johto ja valvonta Vaaranarvioinnin tarkistaminen Ohjeet vianetsintätilanteita varten Sähkömagneettisten kenttien häiriövaikutusten huomioiminen Vianetsintä, varmistukset ennen testausta Paperiteollisuus TOT 10/97 Vastaavien tapaturmien torjunta Työn johto ja valvonta. Peruslähtökohtana myöskin tiimityössä on oltava se, että työtä tehdään työnantajan johdon ja valvonnan alla. Käytännössä tämä merkitsee sitä, että työtä johtaa ja valvoo työnantajan edustaja, vastuullinen esimies. Erityisesti vianetsintätilanteissa, kun tapaturman vaara on erittäin suuri, työn johdon ja valvonnan tulee olla tavallista intensiivisempää, jolloin vastuusuhteet ovats selkeät ja tiimin toiminta on myös hallittua. Vaaranarvioinnin tarkistaminen. Leikkurin valmistajan velvollisuuksiin kuuluvaa vaaranarviointia on täsmennettävä siten, että myöskin automaattiset muutonvaihtolaitteet ja vianetsintätilanteet otetaan mukaan arvioinnin piiriin. Myöskin sähkömagneettisen ympäristön aiheuttamien häiriöiden ja ”haamukäynnistymisten” mahdollisuus on otettava huomioon. Ohjeet viaetsintätilanteita varten. Sen lisäksi, että työpaikalla on olemassa ohjeet koneen normaalia käyttöä ja kunnossapitoa varten, on laadittava myöskin menettelytapaohjeistus niitä tilanteita varten, kun vikaa vasta etsitään. Vianetsintätilanteita koskevassa ohjeistuksessa on otettava huomioon työryhmän johto- ja vastuukysymysten määrittely. Leikkurin osalta on varmistettava, ettei vikaa etsittäessä käynnistystilanteessa ole ketään vaara-alueella. Sähkömagneettisten kenttien häiriövaikutusten huomioiminen. Pituusleikkurissa käytettävien sähkölaitteiden osalta on varmistettava, ettei niiden synnyttämä sähkömagneettinen kenttä ylitä tasoa, jonka seurauksena syntyy häiriöitä ja vaaratilanteita. Toisaalta on varmistettava, että käytetyt sähkölaitteet sietävät ympäristön aiheuttamia häiriöitä ilman, että syntyy vaaratilanteita.