Asentaja jäi liikkeelle lähteneen nosturin ja kannatinpalkkien väliin TOT-raportti 18/00 www.tvl.fi 23.6.2003

Portaikon suojalevyn asennus Terästehtaan laaja modernisointiin liittyvä projekti Asentajan oli määrä hitsata suojalevy portaiden alle alemmalta tasolta käsin Taso sijaitsi siltanosturin kulkuradan vieressä 15 m korkeudella Asentaja oli siirtymässä tason yläpuolelle ja oikaisi siltanosturin kulkuradan kautta Nosturi lähti liikkeelle ja asentaja jäi väliin Vaarasta varoittaminen, tiedonkulku, turvalliset kulkutiet, nosturiturvallisuus Yhteisten työpaikkojen tiedonkulku TOT 18/00 Tapahtumakuvaus Terästehtaalla oli suuri modernisointiprojektiin liittyvä seisakki, jossa työparin tehtäväksi oli annettu suojalevyn asentaminen hitsaamalla portaikon alapuolelle. Tämän jälkeen työvuorossa olisi ollut suojaverkon asentaminen porrastason ja siltanosturin päätypalkkien väliin. Asentaja oikaisi nosturin kulkuradan kautta siirtyessään porrastason yläpuolelle ja vältti 60 m:n kiertomatkan. Samaan aikaan kauko-ohjauksessa oleva nosturi lähti liikkeelle nosturinkuljettajan toimesta. Asentaja jöi nosturin ja kannatinpalkin väliin menehtyen välittömästi. Kulkutasojen välinen aukko, josta oli mahdollista päästä nosturin kulkuradalle. Punaiset nuolet osoittavat suunnitellun reitin. www.tvl.fi 23.6.2003

Tapaturmaan johtaneet tekijät Oikaisu nosturin kulkuradan kautta Tiedonkulku asentajien ja nosturinkuljettajan välillä Mahdollisuus mennä vaara-alueelle Vaarallista tilannetta ei tunnistettu Vaarasta varoittaminen, tiedonkulku, turvalliset kulkutiet, nosturiturvallisuus Yhteisten työpaikkojen tiedonkulku TOT 18/00 Oikaisu nosturin kulkuradan kautta oli kohtalokas tapaturman sattumisen kannalta. Asentaja oikaisi säästääkseen aikaa. Hän oli työskennellyt 17 päivää yhtäjaksoisesti ilman viikkolepoa, mutta sen yhteyttä tapaturmaan ei ole voitu todistaa. Nosturi liikkui harvoin ja sen vuoksi kulkureitti saattoi tuntua turvalliselta asentajan mielestä. Tiedonkulku oli epäonnistunut, sillä nosturinkuljettajalla ei ollut tietoa asentajien tekemästä työstä. Nosturinkuljettaja toimi ohjeiden mukaan, antaen myös varoitusäänimerkin enne nosturin liikkeellelähtöä. Nosturin kulkuradalla tehtävä työ oli luvanvaraista ja nosturinkuljettajalla olisi tällöin ollut siitä tieto. Vaara-alueelle pääseminen onnistui vain pienikokoiselta ja ketterältä henkilöltä. Asentajien seuraavana työnä olisi ollut suojaverkon asentaminen aukon päälle, josta tapaturman uhri pääsi kiipeämään vaara-alueelle. Vaarallista tilannetta ei tunnistettu, sillä nosturi ei ollut normaalissa tuotantokäytössä, vaan sitä ajettiin kunnossapitotöiden vuoksi käsiajolla tarpeen mukaan. Nosturi saattoi seisoa paikoillaan useita tunteja. Asentajan nostama hitsausmaski ylemmällä kulkutasolla, jonne hän oli menossa. Nuolet osoittavat suunnitellun reitin. www.tvl.fi 23.6.2003

Vastaavien tapaturmien torjunta Nosturin turvallinen käyttö Tiedonkulun varmistaminen Riskeihin puuttuminen Töiden turvallinen järjestys Työ- ja lepoajat Nosturin turvallinen käyttö on tärkeä asia, jota on painotettava ensisijaisesti alihankitayritysten työntekijöille. Kaukaa käynnistettävien nosturien aiheuttamat riskit on selvitettävä kaikille työmaalla toimivien urakoitsijoiden työntekijöille. Nosturin vaara-alue tulee merkitä selvästi erottuvalla varoitusnauhalla tms., jonka toimintaa korostaa mahdollinen videovalvonta. Nosturin käyttö pysähtymisen jälkeen yhteisillä työmailla on selvä riski, jota voidaan pienentää riittävän voimakkaalla ja pitkällä varoitusäänellä ja vilkkuvalla valolla. Tällöin vaara-alueella olevat työntekijät ehtivät poistua liikkuvan nosturin tieltä. Tiedonkulun varmistaminen rinnakkaisten työkohteiden välillä on säännöllisesti varmistettava esim. viikottaisissa työmaakokouksissa. Tiedonkulkua nosturin ohjaamon ja kulkuradan läheisyydessä työskentelevien välillä voidaan parantaa radipuhelimilla. Riskeihin puuttuminen tarkoittaa turvallisten työtapojen ja kulkureittien painottamista koulutuksissa ja perehdytyksissä, varsinkin havaittujen riskien osalta. Työnantajien valvonnalla voidaan vaikuttaa yleiseen turvallisuuskulttuuriin ja vähentää siten tarpeetonta riskinottoa. Töiden turvallinen järjestys olisi tässä tapauksessa ollut sellainen, että suojaverkko olisi asennettu ensin. Työ- ja lepoaikoja tulee noudatetaan myös viikkolevon osalta ja työnantajan tulee huolehtia niiden noudattamisesta. Tapaturman jälkeen asennettu suojaverkko, joka estää pääsyn kulkutasolta siltanosturin kulkuradalle. Taustalla tapaturmahetkellä asennettu suojapelti. www.tvl.fi 23.6.2003