Asentaja putosi hoitotasoon tehdystä aukosta 4,4 metriä alemmalle hoitotasolle TOT-raportti 11 / 98 www.tvl.fi 1.6.2004.

Esitys aiheesta: "Asentaja putosi hoitotasoon tehdystä aukosta 4,4 metriä alemmalle hoitotasolle TOT-raportti 11 / 98 www.tvl.fi 1.6.2004."— Esityksen transkriptio:

1 Asentaja putosi hoitotasoon tehdystä aukosta 4,4 metriä alemmalle hoitotasolle
TOT-raportti 11 / 98

2 Asentaja oli poistumassa työkohteestaan
Sellutehtaan juhannusseisokissa tehtiin erilaisia kunnossapito- ja puhdistustöitä Aliurakoitsijayrityksen kaksi asentajaa olivat sähkösuotimen asennustöissä myöhään yöllä Miehet työskentelivät ylähoitotason läheisyydessä sijaitsevassa kammiossa Toinen asentajista lähti sovitulle kahvitauolle 4.30 aikaan, toinen jäi vielä kammioon työskentelemään Asentaja lähti työpisteestä ja käveli alemmalle porrastasanteelle, josta nousi työpistettään vastapäätä olleelle hoitotasolle Yhteinen työpaikka, Kulkureitit, nostoaukot, turvallisuussuunnittelu Metalliala / vaarallinen työympäristö TOT 11/98 Tapahtumakuvaus Sellutehtaan juhannusseisokin aikana tehtiin korjaus-, huolto- ja puhdistustöitä sekä erilaisia säiliötarkastuksia. Kyseisenä ajankohtana tehtaalla työskenteli tehtaan oman henkilökunnan lisäksi useita urakoitsijoita ja aliurakoitsijoita, yhteensä noin 300 tehtaan ulkopuolista henkilöä. Seisokinajan soodakattilan sähkösuotimen peruskorjaustyön tilaaja oli sellutehdas. Urakan ulkopuolelle jäi ainoastaan rakennus- ja sähkötyöt, jotka tehtiin tehtaan oman rakennus- ja sähköosaston toimesta. Sellutehtaan urakasta vastasi pääurakoitsijana toiminut yritys, jonka alaisena toimi lisäksi yksi aliurakoitsijayritys. Lisäksi kyseisessä kohteessa työskenteli kolmaskin urakoitsijayritys, mutta se toimi suoraan sellutehtaan alaisuudessa. Sähkösuotimen korjaus- ja huoltotöiden vaatimien laite- ja materiaalinostojen suorittamiseksi leikattiin sähkösuotimen hoitotasoihin nostotöiden ajaksi noin 1-2 m2:n kokoisia nostoaukkoja. Nostoaukkoja käyttivät lähinnä suotimella työskennelleet aliurakoitsijayritysten työntekijät. Pääurakoitsijan alaisuudessa toimineen aliurakoitsijan kaksi asentajaa olivat sähkösuotimen peruskorjaustyömaalla. Heidän työvuoronsa oli alkanut illalla klo Asentajat tekivät pääasiassa asennustöitä sähkösuotimen ylähoitotason läheisyydessä sijaitsevan kammion sisällä. Noin klo 4.30 toinen asentajista lähti kahvitunnille sovitun mukaisesti. Hänen työtoverinsa jäi vielä työskentelemään kammioon. Suorin kulkureitti työpisteestä urakoitsijoiden taukotiloihin kulki sähkösuotimen hoitotasojen portaita alas aina lattiatasolle asti ja edelleen ulos tehdasrakennuksesta. Asentaja lähti työpisteestään ja käveli ensin työskentelytason portaita alas alemmalle porrastasenteelle, josta kulkureitti jatkui portaita alaspäin. Asentaja kuitenkin nousi toiset portaat ylös, työstentelytasoa vastapäätä sijainneelle hoitotasolle. Hoitotasolla oli 2-3 metrin päässä portaista suojaamaton nostoaukko (1m x 1,6m). Hoitotasosta poisleikattu ritillä oli nostettu sivuun aukon viereen. Asentaja käveli tasolle, ei huomannut aukkoa ja putosi aukosta noin 4,4 m alemmalle hoitotasolle ravistuksen käyttölaitteen päälle, mistä hänet löydettiin. Asentaja menehtyi vammoihinsa sairaalassa vuorokauden kuluttua onnettomuudesta. Hoitotasossa oli 1,0 m x 1,6 m suojaamaton nostoaukko Asentaja putosi 4,4 m alemmalle hoitotasolle käyttölaitteen päälle Hän menehtyi vammoihinsa vuorokauden kuluttua Kuva tapaturmapaikasta. Asentajan reitti ja putoaminen on kuvattu nuolilla.

3 Tapaturmaan johtaneet tekijät
Nostoaukko sulkematta ja suojaamatta Kulkureitiltä poikkeaminen Putoaminen nostoaukosta 4,4 m alemmalle tasolle Yllä suojaamaton nostoaukko josta asentaja putosi. Alla käyttölaite, jonka päältä hänet löydettiin. Yhteinen työpaikka, Kulkureitit, nostoaukot, turvallisuussuunnittelu Metalliala / vaarallinen työympäristö TOT 11/98 Tapaturmaan johtaneet tekijät Nostoaukko sulkematta ja suojaamatta. Nostolaite, jota käytettiin apuna nostoissa, oli kiinnitettynä kohteen yläpuolella noin 15 m:n korkeudella katossa olevassa nostokiskossa. Nostimen ollessa paikoillaan sen nostoketjut kulkivat aukon läpi. Nostimen ohjaus tapahtui alatasolta johtimien päässä olevasta ohjauspaneelista. Sellutehtaan aliurakoitsijana toiminut kolmas yritys oli suorittanut nostoja onnettomuustason nostoaukon kautta ja saanut urakkansa valmiiksi noin viisi päivää ennen onnettomuutta. Tämän yrityksen työntekijät sulkivat tekemänsä nostoaukot, myös onnettomuustason ritilä asetettiin paikoilleen ja poistuivat työmaalta. Nostolaitteen he siirsivät noin 20 m:n päähän tapaturmapaikasta ja jättivät sen asennusyrityksen työntekijöiden käyttöön. Asennusyrityksen (tapaturman uhrin työnantaja) työntekijät käyttivät nostolaitetta apuna nostoissa ja avasivat uudestaan myös jo suljetun onnettomuustason nostoaukon. Nostot lopetettiin kaksi päivää ennen onnettomuutta, jolloin nostolaite myöskin haettiin pois työmaalta. Vaikka nostot lopetettiin, ei aukkoa kuitenkaan suljettu eikä myöskään suojattu. Kulkureitiltä poikkeaminen. Menehtynyt asentaja poikkesi tavanomaiselta taukotiloihin johtavalta kulkureitiltä hoitotasolle, jolla oli suojaamaton nostoaukko. Hänen motiivinsa onnettomuustasolle menemiseen on epäselvä. Kulkureitin valintaan on voinut vaikuttaa esimerkiksi tehtaalla samaan aikaan tapahtunut lipeävuoto, jota asentaja mahdollisesti halusi katsoa onnettomuustason perällä olevista ikkunoista. Tehdaspalokunta oli juuri tällöin siivoamassa vuodon jälkiä. Putoaminen nostoaukosta. Asentaja ei havainnut hoitotasolla olevaa nostoaukkoa, vaan käveli aukkoon ja putosi alemmalle hoitotasolle 4,4 m ravistuksen käyttölaitteen päälle. Osatekijöitä onnettomuuteen saattoivat mahdollisesti olla myös asentajan väsymys ja hoitotason valaistuserot.

4 Vastaavien tapaturmien torjunta
Turvallisuusmääräykset ja työohjeet nostoaukkojen suojaus ja sulkeminen Turvallisuussuunnittelu ja tarkastukset Valvonta ja opastus Töiden yhteensovittaminen ja tiedonkulku Vaaroista ilmoittaminen Yhteinen työpaikka, Kulkureitit, nostoaukot, turvallisuussuunnittelu TOT 11/98 Vastaavien tapaturmien torjunta Sellaisten työtasojen ja kulkuteiden vapailla sivuilla, joilta voidaan pudota 3,0 metriä korkeammalta, sekä muissa tapauksissa, joissa aiheutuu erityistä tapaturman tai hukkumisen vaaraa, on oltava suojakaiteet tai muut suojarakenteet (STMp 156/1998). Putoamissuojaukset tulee suunnitella etukäteen niin, että kussakin työkohteessa on tarvittavat suojakaiteet tai muut suojarakennelmat. Nostoaukot muodostavat korjaustyömaalla merkittävän vaaratekijän, minkä vuoksi ne on aina suojattava tilapäisillä suojakaiteilla ja tarvittaessa aukon peittävällä kannella. Nostoaukot on suljettava välittömästi nostotyön päätyttyä. Vastuuhenkilöt tulee nimetä. Työohjeisiin tulee kirjata selkeät menettelytavat nostoaukkojen suojaamisesta ja sulkemisesta. Laadittuja ohjeita tulee noudattaa. Turvallisuussuunnittelu ja –tarkastukset. Turvallisuussuunnittelun merkitys korostuu erityisesti työmaalla, jossa työskentelee useita urakoitsijoita ja aliurakoitsijoita. Turvallisuussuunnitelman laatiminen ja hyväksyttäminen on on oltava työn aloittamisen ehtona ja suunnitelma on hyvä olla kirjallisessa muodossa. Turvallisuussuunnitelmassa tulee huomioida kaikki työmaan turvallisuuden kannalta keskeiset asiat. Lisäksi työpaikan haltijana olevan työnantajan on varmistettava, että hänen työpaikallaan työtä teettävä ulkopuolinen työnantaja ja tämän työntekijät ovat saaneet tarpeelliset tiedot ja ohjeet työhön kohdistuvista vaara- ja haittatekijöistä. Viikkotarkastukset on suoritettava aina. Tarkastuksista tulee tehdä pöytäkirja ja tarkastusten tuloksista tulee tiedottaa kattavasti. Tarkastuksissa tulee kiinnittää erityistä huomiota putoamissuojaukseen. Valvonta ja opastus. Työnjohdon ja esimiesten tulee valvoa, ohjata ja opastaa työntekijöitä toimimaan turvallisuusmääräysten mukaisesti. Ennen seisokin aloittamista on hyvä järjestää koulutustilaisuus, johon jokaisen urakkaan osallistuvan työnantajan ja työntekijän on osallistuttava. Tällöin voidaan kiinnittää erityistä huomiota kyseisen seisokin osa-alueisiin, jotka koetaan työturvallisuuden kannalta ongelmallisimmiksi. Lisäksi jokaisen urakoitsijan on järjestettävä omille työntekijöilleen riittävä koulutus ja opastus uuden työkohteen vaaratekijöistä. Töiden yhteensovittaminen ja tiedonkulku. Päätoteuttajan on ennen rakennustyön aloittamista suunniteltava eri työvaiheiden tekeminen ja niiden ajoitus siten, että työt voidaan tehdä turvallisesti ja vaaraa aiheuttamatta. (Vnp rakennustyön turvallisuudesta 629/1994). Tiedonkulkuun korjaustyömaan eri urakoitsijoiden ja työmaan kaikkien työntekijöiden välillä on kiinnitettävä huomiota. Vaaroista ilmoittaminen. Työntekijöiden tulee välittömästi ilmoittaa vaaraa aiheuttavasta puutteesta tai viasta lähimmälle esimiehelleen tai muulle vastaavalle henkilölle, mikäli eivät omatoimisesti saa tai pysty vaaratekijää poistamaan. Työtasojen aukot tulee suojata kaiteilla tai kansilla. Lähde: Työsuojeluhallinto.