Metallimies menehtyi putkistossa olleen tärpätin sytyttyä palamaan

Esitys aiheesta: "Metallimies menehtyi putkistossa olleen tärpätin sytyttyä palamaan"— Esityksen transkriptio:

1 Metallimies menehtyi putkistossa olleen tärpätin sytyttyä palamaan
TOT-raportti 21/00

2 Putken katkaisu kulmahiomakoneella
Sellutehtaalla tehtiin seisokin aikana putkistojen muutostöitä Asentaja oli katkaisemassa ns. hönkäputkea kulmahiomakoneella Sai putkesta päälleen tärpättipitoista nestettä ja hänen vaatteensa syttyivät palamaan Asentaja oli 54-vuotias, kokenut metallimies Herkästi syttyvät nesteet, varapoistumistiet, töiden yhteen-sovittaminen, putoamissuojaus, vaarallisista olosuhteista tiedottaminen, työtelineet Palavia aineita sisältävien putkistojen tulityöt TOT 21/00 Tapahtumakuvaus Sellutehtaan jouluseisokissa tehtiin eräällä kuitulinjalla sekä mäntykeitintä että paisuntalipeä- ja hönkäputkia koskevia muutostöitä konepaja-yrityksen toimesta, jonka aliurakoitsijan palveluksessa menehtynyt työskenteli. Putkistomuutoksia suorittaneen aliurakoitsijan asentaja oli katkaisemassa hönkälinjaa työtelineillä n. 9 m korkeudella. Työkohteen putket oli tyhjennetty ja puhdistettu höyryllä tehtaan käyttöhenkilöstön toimesta ja todettu mittaamalla, ettei niissä ollut räjähdyskaasuja. Työntilaajan oli sovittu antavan työskentelyluvan. Lattiatasolla oli havaittu lammikko nestettä, joka oli leimahtanut kattoon asti yltäviin liekkeihin. Musta savu esti näkyvyyden huonetilassa. Tulipalo oli syttynyt asentajan työpaikalla, ilmeisesti asentajan hiomakoneen päälle valuneen tärpätin aiheuttaman oikosulun takia. Asentajan vaatteet syttyivät palamaan. Syntyneessä pakotilanteessa hän putosi 9 m:n matkan lattiatasolle ja menehtyi. Samaan aikaan oli mitattu sattumalta alemmalla tasolla pasutusastiasta tulevia palavia kaasuja ja havaittu pitoisuuden yltävän vaaralliselle tasolle. Asentajaa ei kuitenkaan oltu havaittu hänen työskennellessään ylemmällä tasolla, eikä häntä siis varoitettu räjähdysvaarasta. Asentaja putosi pakotilanteessa telineeltä maahan 9 metrin matka Kulkutie menehtyneen putkimiehen työpisteeseen.

3 Tapaturmaan johtaneet tekijät
Putkistoissa oli herkästi syttyvää nestettä Varapoistumistien puuttuminen Epäselvyys työskentelylupien käytössä Töiden yhteensovittaminen Perehdyttäminen ja turvallisuusohjeet Räjähdysvaarallisista olosuhteista tiedottaminen Herkästi syttyvät nesteet, varapoistumistiet, töiden yhteensovittaminen, putoamissuojaus, vaarallisista olosuhteista tiedottaminen Palavia aineita sisältävien putkistojen tulityöt TOT 21/00 Onnettomuuden jälkeen asentajan työpisteen läheisyydestä löydettiin putkistossa ollut ns. kuolokohta, johon oli jäänyt nesteeksi tiivistynyttä tärpättihöyryä. Samoin löydettiin käytöstä poistettu putkisto-osuus, johon oli kertynyt mustalipeähönkää pitkän ajan kuluessa. Vaikka ko. osuus oli erotettu prosessista venttiilillä, oli venttiili vuotanut. Osuus ei ollut tyhjentynyt, vaikka putkiston tyhjennys höyryllä ja paineilmalla oli tehty normaalisti. Putkistoon jäänyt hönkä tiivistyi nesteeksi ja vuoti ulos katkaisukohdasta. Tärpättipitoisen nesteen höyryt ovat erittäin helposti syttyviä ja ovat voineet saada tarvittavan syttymisenergian läsnäolleista työkoneista. Työkohteesta pääsi pois laskeutumalla metrin matkan telineen lankkutasolta kiinteälle lepotasolle. Työkohteesta oli poistumistie vain toiseen suuntaan, joka oli tukossa savun ja liekkien takia. Varapoistumistietä ei oltu rakennettu, koska se oli erittäin hankalaa. Työskentelylupien saamista ja töiden aloittamista oli käsitelty työmaakokouksessa, mutta ei oltu kuitenkaan täsmennetty että kaikille työkohteille on saatava juuri ko. kohdetta koskeva aloituslupa. Tilaajan asennusvalvoja oli kuitenkin käynyt aloitetulla työkohteella aamulla ja oli antanut töiden jatkua. Muutosurakassa oli mukana tilaajan ja kolmen yrityksen työntekijöitä, joilla kaikilla oli oma työnjohto.Työmaakokouksissa olivat mukana kaikki osapuolet. Tilaaja ei ollut järjestänyt erillistä organisaatiota, joka olisi johtanut turvallisuus- ja palosuojelutoimenpiteitä. Työhön osallistuville aliurakoitsijoiden työntekijöille ei järjestetty erillistä perehdyttämistilaisuutta. Valvontakäytäntöä ei ollut aliurakoitsijoiden turvallisuusohjeiden saamisen varmistamiseksi. Sattumalta mitattu räjähdysvaaraa osoittanut kaasupitoisuus onnettomuuspaikan lähistöllä ei kulkeutunut asentajan tietoon, hänen ei tiedetty työskentelevän alueella. Muita alueella työskenteleviä oli kehoitettu poistumaan paikalta. Työtelineet, joilla asentaja työskenteli. Kuvassa myös putki, johon kertyi tärpättipitoista nestettä.

4 Vastaavien tapaturmien torjunta 1 / 2
Putkistojen tyhjennyksen varmistaminen Täyttö palamattomalla aineella Putkistojen merkintä Johtaminen ja työlupakäytäntö Herkästi syttyvät nesteet, varapoistumistiet, töiden yhteen-sovittaminen, putoamissuojaus, vaarallisista olosuhteista tiedottaminen Palavia aineita sisältävien putkistojen tulityöt TOT 21/00 Putkistojen tyhjennyksen varmistaminen on hoidettava ennen töiden aloittamista analysoimalla putkisto ammattitaitoisesti. Tulee selvittää, onko putkistossa kohtia, joihin voi jäädä vaaraa aiheuttavia nesteitä tai kaasuja tyhjennyksen jälkeenkin. Tällaiset kohdat on tyhjennettävä erityistoimin ja varmennettava se mittauksin. Riskialttiissa kohteessa tulee eristää putkisto muusta prosessista sokeoimalla tai muuten luotettavalla menetelmällä. Sokeointilista on hyvä työkalu varmistettaessa putkiston palauttamista käyttöön. Pitkään tarpeettomina olleet putkiston osat tulee mieluiten poistaa kokonaan. Jos muutoin ei ole mahdollista varmistaa putkiston täyttä vaarattomuutta, tulee harkita sen täyttämistä inertillä kaasulla, vedellä tai muulla palamattomalla aineella. Putkistojen merkintä tulee olla myös vanhoissa putkilinjoissa. Muutostöitä varten tyhjennettyjen ja turvallisten putkilinjojen osuudet merkitään. Yhteisellä työmaalla on määriteltävä selkeät johtosuhteet ja erityisesti vastuut töiden yhteensovittamisesta. Muutosurakan aloituskokouksessa on sovittava työkohdekohtaisesta työlupakäytännöstä. Työluvan on hyvä olla kirjallinen. Putkistot tulee merkitä selkeästi. Lähde: S.Sareskoski Oy

5 Vastaavien tapaturmien torjunta 2 / 2
Perehdyttämisen valvonta Hätäpoistumistiet Paloturvallisuus Putoamisvaaran torjuminen Lähde: SPEK Perehdyttämisen varmistus ja valvonta. Varmistetaan että kaikki urakoitsijat saavat tilaajan antamat turvallisuusohjeet. Luodaan valvontakäytäntö, jolla voidaan varmistaa tiedon perillemeno jokaiselle muutostöissä työskentelevälle. Perehdyttämisvelvoitteet ja turvallisuusohjeet tulee sisällyttää urakkasopimuksiin. TTL 738/2002 § 49: “Yhteisellä työpaikalla pääasiallista määräysvaltaa käyttävän työnantajan on työn ja toiminnan luonne huomioon ottaen varmistettava, että hänen työpaikallaan työtä teettävä ulkopuolinen työnantaja ja tämän työntekijät ovat saaneet tarpeelliset tiedot ja ohjeet työhön kohdistuvista työpaikan vaara- ja haittatekijöistä sekä työpaikan ja työn turvallisuuteen liittyvistä toimintaohjeista.” Vaaratilanteessa työntekijän on voitava poistua kaikista työpisteistään mahdollisimman nopeasti ja turvallisesti.Työtelineillä on oltava poistumistiet telineen molemmissa päissä, mikäli palo- tms. vaara on mahdollinen. Hätäpoistumistiet on etukäteen selvitettävä työntekijöille. Hätäpoistumistien ollessa tilapäinen ja rakennusaikainen, se merkitään tarvittaessa standardinmukaisilla kilvillä. Yleisenä vaatimuksena on käyttää menettelyä, jossa jokaisesta työpisteestä voidaan poistua hätätilanteessa turvallisesti vähintään kahteen eri suuntaan. Paloturvallisuudesta on huolehdittava varaamalla tehokas ensisammutusvalmius ja varmistamalla muut tulityöluvan edellyttämät toimenpiteet, mikäli työkohteessa esiintyy erityinen palo- tai räjähdysvaara. Putoamisvaaran torjuminen ja sen suunnittelu sekä toteutus eri työvaiheissa on päätoteuttajalla (pääurakoitsijalla). Putoamissuojaus kuuluu myös tähän. Myös työvaiheiden ajoitus on toteutettava niin, että työt voidaan tehdä turvallisesti.