Sahatyöntekijä jäi haketta lastaamassa olleen pyöräkuormaajan alle TOT-raportti 8 / 02 www.tvl.fi 1.6.2004

Hakkeen lastaus pyöräkuormaajalla Sahatyöntekijä työskenteli sahalla talonmiehen tehtävissä Hakeseulan vikaantumisen takia haketta jouduttiin ajamaan pihalle välivarastoitavaksi Pihalla haketta kuljetettiin kauhakuormaajalla Mies oli menossa työskentelemään sahan seulahuoneeseen, jonka siisteydestä hän huolehti Hän kiersi ulkokautta seulahuoneeseen, sillä sahan sisäkautta kulkeva reitti oli meluisa ja pölyinen Tapahtumapaikka sisäpihan suunnasta kuvattuna. Nuoli osoittaa tarkan paikan. Kuvaa on käsitelty jälkikäteen. Tehdasalueen sisäinen liikenne, lastaustyö Puutavarateollisuus/ Kuljetusala TOT 8/02 Tapahtumakuvaus Sahatyöntekijä työskenteli sahalla talonmiehen tehtävissä ja ns. yleismiehenä, joka teki kaikenlaisia huolto- ja kunnossapitotöitä. Aamulla sahalla oli pidetty kokous, jossa käsiteltiin hakeseulan vikaantumista. Kokouksessa ilmoitettiin osallistujille, että sahan sisäpihalla kasataan haketta, minkä vuoksi alue on suljettu ajoneuvoliikenteeltä. Seulan vikaantumisen vuoksi seulomaton hake jouduttiin siirtämään toistaiseksi ensin hihnakuljettimella sahan ja sahatavaran varastokatoksen väliin sisäpihalle, josta se siirrettiin myöhemmin tuotantorakennusten rajaamalle sisäpihalle välivarastoon. Välivarastosta hake siirrettiin kuorma-autoon ja edelleen ostohakeasemalle. Pihalle haketta kuljetettiin kauhakuormaajalla. Sahatyöntekijä oli aamupalaverissa esimiehensä kanssa ja oli palaamassa työpaikalleen seulahuoneeseen, jonka siisteydestä hän huolehti. Mies päätti kulkea seulahuoneeseen ulkokautta sahan ja sahatavaran varastokatoksen välistä. Suorin reitti seulahuoneeseen kulkee sahan kautta, jolloin ei tarvitse käydä välillä ulkona. Sisäkautta kulkeva reitti on kuitenkin meluisa, pölyinen, paikoittain ahdas ja siten epämukava. Tapaturmapäivänä oli lisäksi ulkona miellyttävä, aurinkoinen sää. Sahatyöntekijä käveli ulos tuotantorakennuksesta seulahuoneen eteläseinän vierestä sisäpihalle, johon hihnakuljetin kasasi haketta. Hän jatkoi edelleen hakekasan eteläpuolitse alueelle, jossa kauhakuormaajan kuljettaja oli juuri lastaamassa lajittelematonta haketta välivarastosta kuorma-autoon, kun sahatyöntekijä astui kauhakuormaajan kulkutielle. Kuljettaja ei nähnyt alle jäänyttä työntekijää. Vammojen perusteella uhri on ennättänyt kääntyä kohti kuormaajaa, jonka kauha on osunut sahatyöntekijän kehoon vasemmalle puolelle. Mies on kaatunut selälleen, jäänyt kauhan ja asfaltin päällä olevan hakekerroksen väliin. Kuorma-auton kuljettaja näki maassa makaavan uhrin autonsa ohjaamosta ja näytti pysäyttämismerkin kuormaajan kuljettajalle. Paikalle hälytettiin apua AHK:sta ensiapua antamaan. Uhri menehtyi myöhemmin saamiinsa vammoihin aluesairaalassa. Mies oli työskennellyt sahalla eri tehtävissä lähes 20 vuotta. Hänet oli siirretty talonmiehen tehtäviin terveyteen liittyvistä syistä johtuen ja omasta pyynnöstään noin vuosi ennen tapaturmaa. Sahatavaran välivaraston kohdalla oli pyöräkuormaaja lastaamassa haketta välivarastosta kuorma-autoon Sahatyöntekijä astui kuormaajan kulkutielle ja jäi sen alle Hän menehtyi myöhemmin vammoihinsa sairaalassa www.tvl.fi 1.6.2004

Tapaturmaan johtaneet tekijät Haketta lastattiin sisäpihalle Kulkureitin valinta ja kulkeminen vaara-alueella Kauhakuormaajan kuljettajan ja talonmiehen välisessä tiedonkulussa puutteita Kuormaajasta on mahdotonta nähdä lähelle, kun kauha on täynnä haketta Varomaton toiminta ja turvallisuusmääräysten noudattamatta jättäminen Kulkureitin liukkaus TOT 8/02 Tapaturmaan johtaneet tekijät Haketta lastattiin sisäpihalla. Hakeseulan vikaantumisen takia sahalla jouduttiin tekemään poikkeusjärjestelyjä hakkeen siirtämiseksi ostohakeasemalle. Sisäpihaa käytettiin hakkeen väliaikaisena varastoalueena. Alue on ahdas, eikä sitä ole alunperin tarkoitettu hakkeen varastointi- ja lastauspaikaksi. Kauhakuormaaja mahtuu juuri ja juuri kulkemaan sahan ja varastokatoksen välistä, kun siinä on hakekasa. Lisäksi alue on hyvin meluisa, mittausten mukaan 72-76 desibeliä. Sahatyöntekijä ei nähnyt eikä kuullut lähestyvää kuormaajaa ajoissa. Toisaalta myöskään kuormaajan kuljettaja ei voinut nähdä kuormaajan reitille etenevää jalankulkijaa. Kulkureitin valinta. Sahatyöntekijällä olisi ollut mahdollisuus kulkea seulahuoneeseen sisäkautta, jolloin hän olisi välttänyt sisäpihan liikenteestä aiheutuvat vaarat. Sisätiloissa kulkeminen oli kuitenkin pölyn ja melun takia epämukavaa ja ulkokautta kulkeminen tälläisessa ympäristössä oli luonnollista kauniilla ilmalla. Matka ei ollut ulkokautta mainittavasti pidempi kuin kulku sisäkautta. Talonmiehen tehtävien ansiosta sahatyöntekijällä oli mahdollisuus käyttää eri reittejä sahalaitoksen alueella. Pääsyä sisäpihalle ei oltu estetty mitenkään. Sahatyöntekijä pystyi kulkemaan vaikeuksitta ovesta ja edelleen suoraan kauhakuormaajan eteen. Kuormaajan kuljettajan ja talonmiehen välisessä tiedonkulussa oli puutteita, sillä kuljettaja ei ollut tietoinen että talonmiehenä toiminut sahatyöntekijä oli tulossa alueelle. Talonmies oli tietoinen sisäpihalla tapahtuvasta kuormauksesta, mutta ei ollut ilmoittanut kuljettajalle liikkuvansa alueella kuormauksen aikana. Kuormaajasta mahdotonta nähdä lähelle, kun kauha on täynnä haketta. Kuormaajan kuljettaja oli juuri ennen tapaturmaa hakenut kasasta kauhan täyteen haketta, jota oli lähtenyt viemään kuorma-autolle. Kauha oli siten kuljetusasennossa alhaalla. Kauhan ollessa täynnä tässä asennossa kuljettajan on mahdotonta tehdä näköhavaintoja läheltä koneen kulkusuuntaan. Varomaton toiminta. Talonmies ei toiminut tapaturmaan johtaneessa tilanteessa tehtävien ja olosuhteiden edellyttämää varovaisuutta noudattaen eikä noudattanut turvallisuusmääräyksiä. Hän tiesi hakkeen kuljetuksen poikkeusjärjestelyistä. Mies oli rutinoitunut tehdasalueella kulkemiseen eikä kokenut työssään esiintyviä riskejä merkittäviksi. Myös miehen lääkityksellä on saattanut olla tarkkaavaisuutta heikentävä vaikutus. Kulkureitin liukkaus. Sisäpiha oli tapahtumahetkellä hakkeen peittämä, mikä vaikeutti liikkumista kävellen alueella. Tapahtumapaikka sisäpihan suunnasta kuvattuna. Nuoli osoittaa todennäköisen allejäämiskohdan. www.tvl.fi 1.6.2004

Vastaavien tapaturmien torjunta Tehdasalueen suunnittelu Kulkureittien suunnittelu Vaara-alueiden eristäminen Koneenkuljettajien tiedottaminen alueella liikkuvista ihmisistä Tehdasalueella käytettävien koneiden informaatioergonomia Lääkeaineiden vaikutus tapaturmariskeihin tulisi huomioida Tehdasalueen sisäinen liikenne, lastaustyö - Puutavarateollisuus/ kuljetusala TOT 8/02 Vastaavien tapaturmien torjunta Tehdasalueen suunnnittelu. Tehdasalueen suunnittelussa tulisi pyrkiä mahdollisimman kattavasti ennakoimaan kaikki sellaiset tilanteet, joissa joudutaan soveltamaan normaalirutiineista poikkeavia logistisia järjestelyjä. Tehtaan toimintaan suoranaisesti vaikuttavien teknisten komponenttien ja konejärjestelmien vikaantuminen tulisi pystyä ennakoimaan ja suunnitella väliaikaisratkaisut vikaantumisten varalle. Näiden ratkaisujen suunnittelussa turvallisuuden huomioiminen on erittäin tärkeää. Väliaikaisista ratkaisuista ja järjestelyistä tulee tiedoittaa tarpeeksi kaikille tehdasalueella liikkuville. Kulkureittien suunnitteluun tulee kiinnittää erityistä huomiota suunnitteluvaiheessa. Mahdollisuudet kulkea alueilla, joilla on merkittäviä työturvallisuusriskejä, tulee estää ja poistaa tarve liikkua näillä alueilla. Turvallisuussyistä tehtaan eri paikkoihin tulee olla vaihtoehtoinen kulkureitti. Reittien riskit ja käyttötarve tulee arvioida huolellisesti. Nyrkkisääntönä voidaan esim. tuotantolaitosten sisätiloissa pitää, että jokaiselta työpisteeltä tai työskentelyalueelta pitää pystyä poistumaan turvallisesti vähintään kahteen eri suuntaan. Sallitut reitit ja kulkutiet tulee osoittaa työntekijöille sekä niiden käyttämisen merkitys turvallisuudelle. Koneenkuljettajien tiedottaminen alueella liikkuvista ihmisistä. Tehdasalueella liikkuvien koneiden kuljettajien tulisi olla jatkuvasti tietoisia alueella tehtävistä töistä ja mahdollisesti samalla alueella liikkuvista ihmisistä. Koneenkuljettajien täytyy voida keskittyä koneen ohjaamiseen. Kuljettajien on vaikea jatkuvasti seurata koneen vaara-aluetta. Mikäli koneen vaara-alueelle kulku on välttämätöntä, tulee kulku järjestää siten ettei työntekijä pääse koneen vaara-alueelle ilmoittamatta tulostaan koneenkuljettajalle. Tehdasalueella käytettävien koneiden informaatioergonomia. Tehdasalueella käytettävien koneiden kuljettajille tulisi kehittää paremmat mahdollisuudet tarkkailla vaara-aluetta siten, että se olisi mahdollista varsinaisen työn ohella. Koneesta tulee olla esteetön näkyvyys vaara-alueelle kaikissa tilanteissa. Siten tulevaisuuden tuotekehittelyssä tulisi kiinnittää huomiota koneiden informaatioergonomisiin ominaisuuksiin. Lääkeaineiden vaikutus tapaturmariskeihin tulisi huomioida. Työterveyshuollon tulisi huomioida työntekijän käyttämien lääkeaineiden vaikutukset työturvallisuuteen. Työnantajan ja työntekijän tulisi keskustella työn riskeistä ja pohtia, voiko lääkeaineiden käyttö vaikuttaa niihin. Pohdinnassa on syytä myös konsultoida alan asiantuntijoita. Vaara-alueen eristämisellä estetään asiaton kulku vaara-alueelle. Kuva: Elpac Oy www.tvl.fi 1.6.2004