Asentaja sai päälleen kuuman keittolipeäliuoksen irrottaessaan venttiilin tiivistettä TOT-raportti 11/01 www.tvl.fi 23.6.2003

Venttiilin tiivisteen irrottaminen Venttiilin tiivisteen irrottamisen yhteydessä havaittiin tukkeutunut putki, jota asentaja yritti avata Tukkeutunut putki johti imeytystorniin, jonka sulkuventtiili oli jäänyt auki Tukos lähti liikkeelle ja paineistettu säiliö tyhjeni putkea pitkin Työnjohdon ja asentajien välinen tiedonkulku, vaarallisen tilanteen tunnistaminen, vaaralliset olosuhteet, verkotettu kunnossapitotyö, koneiden ja laitteiden kuluminen TOT 11/01 Tapahtumakuvaus Kunnossapitoyrityksellä oli vuosisopimus tehtaan kunnossapidosta, jonka mukaan asentajilla oli mahdollisuus katsoa tietojärjestelmästä käyttöpäiväkirjan vikaraportteja. Niiden perusteella asentajat olivat itsenäisesti tehneet pieniä korjaustöitä yhteistyössä käyttöhenkilökunnan kanssa. Imeytystornin ja pesumassatornin välisessä linjassa oli havaittu vuoto venttiilin A kohdalla. Käyttöosasto kirjasi tiedon vuotavasta tiivisteestä päiväkirjaan hyvin suppeasti. Asentajat lukivat ilmoituksen ja käsittivät venttiilin olleen pesumassatornin puolella. Vuotavan lipeän määrä oli vähäinen ja työtä pidettiin pienenä rutiinityönä. Venttiili oli n. 4m korkeudella. Venttiilin B piti olla kiinni, mutta kuluneiden merkintöjen vuoksi se oli jäänyt auki. Tyhjennysventtiili oli jätetty kiinni tuntemattomasta syystä. Asentajat yrittivät eri keinoin saada putkea auki, kuitenkaan siinä onnistumatta. Vaihtoa jatkettiin myöhemmin, seuraavan päivän aamuna. Tapaturma tapahtui iltapäivällä, jolloin tukos äkkiä avautui. Asentaja oli työskentelmässä saksilavanostimen päällä. Asentaja oli 46-vuotias ja hänellä oli runsaasti kokemusta kyseisestä tehtaasta. Kuuma valkolipeä- ja puumassaseos (+127 C) syöksyi asentajan päälle ja hän ilmeisesti putosi saksilavanostimelta. Kaaviokuva putkistosta ja venttiileistä. Punaiset nuolet osoittavat lipeä-puumassaseoksen kulkureitin Asentaja menehtyi saamiinsa vammoihin www.tvl.fi 23.6.2003

Tapaturmaan johtaneet tekijät Vaarallista tilannetta ei osattu tunnistaa Työnjohto ei tiennyt korjaustyöstä eikä vaarasta Sulkuventtiilin asennon varmistus oli puutteellinen ja asentomerkinnät olivat epäselvät Kuuma keittolipeä-hakeseos syöksyi asentajan päälle Työnjohdon ja asentajien välinen tiedonkulku, vaarallisen tilanteen tunnistaminen, vaaralliset olosuhteet, verkotettu kunnossapitotyö, koneiden ja laitteiden kuluminen TOT 11/01 Tapahtumakuvaus Vaarallista tilannetta ei osattu tunnistaa, sillä asennuksen kohdetta ei ymmärretty turvallisuusriskiksi, koska putken luultiin johtavan pesumassatorniin eikä imeytyssäiliöön, jossa oli lipeää. Suurin syy tähän oli vikaraportissa harhaluulon antava sanamuoto, joka ilmoitti kohteeksi pesumassatornin venttiilin laipan vuotaminen. Työnjohto ei tiennyt korjaustyöstä, sillä työstä ei kirjoitettu työmääräystä. Asentajat ja käyttöhenkilökunta arvioivat korjaustyön niin pieneksi, ettei siihen oletettu tarvittavan työmääräystä. Osaston toiminnasta vastaava ja putkistot hyvin tuntenut osastomestari ei ollut tehtaalla tapahtumaketjun aikana. Työnjohto vastuu oli ohjeiden mukaisesti työnjohtajalla, joka ei saanut tietoa suoritettavasta työstä. Imeytystornin puoleisen sulkuventtiilin oletettiin olevan kiinni, eikä sen kiinnioloa varmistettu kunnolla. Kyseistä putkilinjaa ei oltu käytetty 20 vuoteen. Sulkuventtiili oli palloventtiili, joka oli asennettu 1975. Sen kiinni-auki merkinnät oli saksankieliset (auf-zu) ja hyvin huonosti havaittaviksi kuluneet ajan saatossa. Venttiilin asentoa oli hyvin vaikea päätellä paikan päällä. Palokunta tapaturmapaikalla. Työssä käytetty saksilavanostin näkyy oviaukossa taustalla. www.tvl.fi 23.6.2003

Vastaavien tapaturmien torjunta 1 / 2 Alihankintatöiden turvallisuuslähtöinen tilaaminen Riskien arvioinnin kehittäminen Työnjohdon ja asentajien välinen tiedonkulku, vaarallisen tilanteen tunnistaminen, vaaralliset olosuhteet, verkotettu kunnossapitotyö, koneiden ja laitteiden kuluminen TOT 11/01 Tapahtumakuvaus Alihantyösuoritusta tulee edeltää työtilaus tai toteutuspyyntö, joka tulee asiantuntevalta henkilöltä. Kaikissa tapauksissa työnjohdon on tiedettävä mitä kulloinkin tehdään. Alihankintatöiden tilaaminen tietojärjestelmän kautta ohjeistettava. Lähtökohtana tulee olla työhön liittyvien vaarojen tunnistaminen ja työtilausten kirjoittaminen turvalli-suusnäkökulmasta. Työstä vastuussa olevan henkilön paikallinen poissaolo ei saa siirtää vastuuta alaspäin ilman kirjallista ohjetta, vaan vastuiden siirtyminen henkilöltä toiselle tulee olla selvää ja ohjeiden kirjallisia. Riskien arvioinnin kehittämisessä on vaaratilanteiden raportointi ensiarvoisen tärkeää. Riskien arviointeja on hyvä järjestää ennen putkistomuutoksia ja korjaustöitä, jolloin ne voidaan viedä läpi hyvin yksinkertaisena PI-kaavion läpikäymisenä sekä paikalliskokemusta hyväksikäyttäen. Riskien arvioinnin tekijän ei aina tarvitse olla työnjohdon edustaja. Yleiskuva tapahtuman jälkeen. Imeytystorni on kuvassa vasemmalla ja pesumassatorni oikealla. www.tvl.fi 23.6.2003

Vastaavien tapaturmien torjunta 2 / 2 Venttiilien asentojen ja kunnon varmistukset Venttiilien asento- ja putkistomerkinnät Vanhojen putkistojen varmistaminen Venttiilien asennon ja kunnon varmistukset on tehtävä aina ennen työsuoritusta, etenkin silloin, kun putkistoissa on kuumia, paineenalaisia tai syövyttäviä aineita. Venttiilien kunnon varmistuksissa on huomioitava mahdollinen venttiilin karan rikkoutuminen. Epävarmoissa tilanteissa on aina pyydettävä työnjohtoa varmistamaan virhetoiminnon estotoimet, varmistetaan tyhjennysnatsojen aukiolot, huuhdellaan linjat tarvittaessa, käytetään henkilökohtaisia suojaimia ja tarvittaessa haetaan asiaan hyvin perehtynyt henkilö paikalle. Venttiilien asento- ja putkistomerkintöjen luotettavuus on varmistettava venttiilejä uusittaessa ja vanhojen merkkien on oltava ohjeistetusti tulkittavissa. Prosessilaitoksissa on myös paikallaan, että normaalin kunnossapidon lisäksi kootaan tarkastuslistalle sellaiset kriittiset venttiilit, joiden asento tai kunto vaikuttaa oleellisesti prosessin turvalliseen käyttöön. Vanhojen putkistojen varmistaminen on tärkeää etenkin vanhoissa tehtaissa ja sellaisten putkistojen osalta, joita ei ole käytetty vuosikausiin. Vanhojen linjojen systemaattinen läpikäynti ja piirustuksiin merkitseminen sekä tarpeettomien putkien ja laitteiden poistaminen selkeyttää ja turvallistaa työympäristöä. Lisäksi putkistojen virtaussuunnat ja virtaavat aineet tulisi merkitä selkeästi. Kuvien lähde: S.Sareskoski Oy www.tvl.fi 23.6.2003