Kuorimotyöntekijä puristui kuitupuunippujen väliin nostotyön aikana TOT-raportti 39 / 97 www.tvl.fi 1.6.2004

Kuitupuunippujen nosto pukkinosturilla Kuorimolla oli kaksi työntekijää aamuvuorossa, toinen työskenteli pukkinosturilla ja toinen katkaisulaitoksella Katkaisulaitoksella työskennellyt työntekijä alkoi ihmetellä puun tulon loppumista ja lähti katsomaan pukkinosturille Hän löysi työparinsa menehtyneenä nosturiradalta Pukkinosturilla työskennellyt työntekijä oli nostanut kuitupuunippua, joka oli jäätynyt kiinni aluspuihin Nipun irrotessa se oli heilahtanut ja iskenyt työntekijän toista maassa ollutta nippua päin kovalla voimalla Nostotyö, ulkoalue, kylmät olosuhteet Kemiallinen metsäteollisuus TOT 39/97 Tapahtumakuvaus Kuorimo toimii kahdessa vuorossa ja kuitupuunippuja tulee kuorma-autoilla 1-3 kertaa tunnissa, kussakin autossa kolme nippua. Kuorimon hajotuspöydällä käsitellään 3-4 nippua tunnissa. Aina kun mahdollista, niput nostetaan autoista suoraan hajotuspöydälle. Kun varastointiin tulee tarve, on niput nostettu pukkinosturin alle. Nosturi kulkee kiskoilla ja on kauko-ohjattu. Nosturin liikealue eli alle jäävän alueen mitat ovat seuraavat: pituus 60 m, leveys 12 m. Kaksi kuorimotyöntekijää tulivat aamuvuoroon töihin klo 6.00. Tehtäväkierron mukaisesti toinen heistä työskenteli pukkinosturilla ja toinen katkaisulaitoksella, joka oli prosessin etenemisessä seuraava vaihe. Noin klo 12.00 katkaisulaitoksella työskennellyt kuorimotyöntekijä alkoi ihmetellä, kun puun tulo lakkasi ja meni tutkimaan nosturille tilannetta. Hän löysi lähes nosturiradan kauimmaisessa päässä nipun ripustettuna teräsköysiraksein nosturin koukkuihin, ollen maasta irti noin 0,5 m. Pukkinosturilla työskennelleen kuorimotyöntekijän jalat näkyivät nipun alta, hän oli istuvassa asennossa nojaten seuraavaan nippuun. Nippujen väli oli noin 1 m. Kuorimotyöntekijä oli menehtynyt työtapaturmassa heti. Kuorimotyöntekijä oli ollut nostamassa 4,5 metriä pitkää, noin 15 m3 :n puutavaranippua radio-ohjattavalla pukkinosturilla, jonka koneisto on noin 15 metrin korkeudessa. Tapahtumalle ei ole silminnäkijää, mutta siitä on tehty seuraavia olettamuksia. Nippu oli jäätynyt kiinni aluspuihin. Tapaturman jälkeisissä koenostoissa havaittiin nostovaijerien selvä kiristyminen ja sen aiheuttama kasvava nostotehon tarve kunnes nippu irtosi ja heilahti voimakkaasti sivusuunnastaan (1-1,5 metriä). Näin on oletettu käyneen tapaturmassakin. Kuorimotyöntekijä on seissyt nippujen välissä ja nostettava nippu on heilahtanut häntä kohti, puristaen hänet nippujen väliin. Kuitupuuniput kuten tapaturmatilanteessakin. www.tvl.fi 1.6.2004

Tapaturmaan johtaneet tekijät Nipun heilahdus Kova isku Kuorimotyöntekijä nippujen välissä Puutteellinen valvonta Nostotyö, ulkoalue, kylmät olosuhteet Kemiallinen metsäteollisuus TOT 39/97 Tapaturmaan johtaneet tekijät Nipun heilahdus. Kuorimotyöntekijä oli siis nostamassa 4,5 metriä pitkää, noin 15 m3:n puutavaranippua radio-ohjattavalla pukkinosturilla, jonka koneisto on noin 15 metrin korkeudessa. Nippu oli jäätynyt aluspuihin ja vetovoiman lisääntyessä nippu on irronnut. Vaijereiden venyminen on aiheuttanut heilahdusliikkeen kuorimotyöntekijää kohden. Kova Isku. Isku ja puristuminen olivat aiheuttaneet kuoleman välittömästi (nipun massa 12 000 kg). Havainto tapahtumasta tehtiin noin viiden minuutin kuluttua kuorimon valvomosta, missä työskennellyt toinen kuorimotyöntekijä oli havainnut, ettei vastaanottopöydällä ole puutavaraa. Kuorimotyöntekijä lähti katsomaan tilannetta ja löysi uhrin istuvassa asennossa maassa puunippujen välissä. Todettuaan tapahtuneen hän suoritti hälytyksen. Paikalle tulleiden antamalla ensiavulla ei voitu pelastaa uhria, koska jo heti silloin todettiin hänen menehtyneen ja siten ambulanssin paikalle saapumisella ei ollut enää merkitystä. Kuorimotyöntekijä nippujen välissä. Työnopastuksessa oli ehdottomasti kielletty menemästä nostettavien nippujen väliin heilahdusten, mahdollisten puiden putoamisten ja muiden vastaavien syiden johdosta. Kuorimotyöntekijä oli ehkä mennyt havainnoimaan nostoköyden asemaa mahdollista nostovaijerin siirtoa ennakoidakseen, sillä mikäli nipun noston alettua toinen nostovaijerista menee toisen nippukettingin päälle, vaikeutuu nippukettinkien poistaminen joko ko. varastolla tai purettaessa vastaanottopöydällä. Puutteellinen valvonta. Kiertävään ryhmätyöhön oli siirrytty runsaat viisi vuotta aikaisemmin. Ryhmät olivat itsenäisiä, välitöntä työnjohtovalvontaa ei ollut. Koska työmenetelmien valvonta ei ollut järjestelmällistä niin koulutuksesta, opastuksesta ja ohjeista huolimatta, on poikkeamia tapahtunut ja tapaturmavaarallisia työmenetelmiä otettu käyttöön Kuvassa lavastettu tilanne nipun heilahtamisesta oikealle. www.tvl.fi 1.6.2004

Vastaavien tapaturmien torjunta Nippujen käsittely Ohjeiden täsmentäminen Valvonta Riskien arviointi ja riskikartoitukset Nostotyö, ulkoalue, kylmät olosuhteet Kemiallinen metsäteollisuus TOT 39/97 Vastaavien tapaturmien torjunta Nippujen käsittely. Nippujen varastoinnista pukkinosturin alla annettiin työpaikalla viikon kuluttua tapaturmasta seuraava ohje: ”Nippujen käsittelyä vähennetään mahdollisimman paljon. Nippujen käsittelyn vähentämisellä lisätään kuorimon työturvallisuutta. Tämä tarkoittaa sitä, että nosturin alla oleva varasto toimii ainoastaan hätävarana, jos pyöräkuormaajaan tulee joku vika ja kun kuituautoja ei jostakin syystä ole tulossa. Kun nosturin alle on kerätty noin 10 nippua, ne jätetään talviaikaan sinne varastoon. Tämän jälkeen kuituautot puretaan suoraan hajotuspöydälle tai, jos pöytä on täynnä, puutavarapinoihin. Nosturin alla oleva varasto kierrätetään tarpeen tullen, jotta sen laatu ei kärsi. Kuorimo ilmoittaa puutavaran vastaanottoon, milloin pöytä on täynnä, jotta vastaanotossa voidaan vastaanottotodistukseen merkitä ”oma purku”. Jos ilmoitusta ei tule, lisätyömerkintää vastaanottotodistukseen ei tehdä.” Ohjeiden täsmentäminen. Nosturin käyttöön liittyviä turvallisuusohjeita täsmennetään siten, että nosturilla työskenteleviä varoitetaan erikseen menemästä nostettavien puunippujen väliin. Samalla siitä kerrotaan kaikille työntekijöille ja velvoitetaan myös heitä puuttumaan havaitsemiinsa toisten työntekijöiden laiminlyönteihin työturvallisuuslain mukaisesti välittömästi. Valvonta. Työnantajan edustajien tulee erityisesti seurata antamiaan ohjeita ja jatkuvan seurannan vastuun mukaan puuttua havaittuihin, turvallisuutta vaarantaviin laiminlyönteihin heti niitä nähdessään tai niiden tultua työnantajan tietoon. Riskien arviointi ja riskikartoitukset. Työntekijöille on annettava ohjeita ja opastusta normaalista poikkeavien työtilanteiden menettelytavoista sekä normaalista poikkeavien töiden riskien arvioinnista. Työnantajan on seurattava työolosuhteita sekä käytettyjä työmenetelmiä ja arvioitava niihin liittyviä riskejä säännöllisesti. Vaaratekijliden kartoitus tulee olla osa normaalia työturvallisuustoimintaa. www.tvl.fi 1.6.2004