Levyseppä puristui lisäpainon ja teräspalkin väliin

Esitys aiheesta: "Levyseppä puristui lisäpainon ja teräspalkin väliin"— Esityksen transkriptio:

1 Levyseppä puristui lisäpainon ja teräspalkin väliin
TOT-raportti 20 / 00

2 Konepajassa oltiin oikaisemassa 17 m pitkää teräspalkkia
Levyseppä oli sunnuntaiaamuna ylitöissä Hän oli oikaisemassa isoa I-palkkia kaasupilleillä kuumentaen Oikaisun tehostamiseksi käytettiin palkin päällä 2250 kg:n painoa Levyseppä oli ruvennut oikaisun jälkeen siirtämään painoa siltanosturin avulla, seisoen samalla palkin päällä Siltanosturin molemmissa koukuissa oli levytarraimet sekä toisessa lisäksi painon nostoon käytetty nostoraksi Onnettomuudessa käytetyn nosturin nostopalkki, johon myöhemmin kiinnitettiin kuvassa näkyvä varoitusteksti. Raskaat rakenteet, oikaisutyö, nostolaitteet Metalliala / nostolaitteet TOT 20/00 Tapahtumakuvaus Levyseppä oli sunnuntaiaamuna ylitöissä kolmen muun työntekijän kanssa. Hän oli oikaisemassa kaasupilleillä kuumentaen (ns. kuumilla oikaisu) iso I-palkkia (pituus 17 m). Oikaisun tehostamiseksi käytettiin palkin päällä nosturin koekuormitusta varten tehtyä 2250 kg:n painoa. Levyseppä oli ryhtynyt oikaisun jälkeen siirtämään painoa siltanosturin avulla siten, että hän seisoi itse samalla palkin päällä. Hän ohjasi nosturia kauko-ohjauslaitteen avulla, joka roikkui hänellä kaulassa. Siltanosturi on nostopalkilla varustettu ja molemmissa koukuissa riippui palkin nostoon tarkoitetut levytarraimet. Levyseppä oli laittanut nosturin toiseen koukkuun 2,2 m pitkät nostoraksit, mutta ei ollut poistanut ylimääräisiä 1,5 m pituisia levytarraimia kummastakaan koukusta. Levyseppä oli seisonut palkin päällä siten, että nosturin välipuomi oli hänen sivullaan noin metrin korkeudessa. Kohta noston alettua toisessa koukussa (koukku, jossa ei ollut painoa ja joka sijaitsi levysepän takana) oleva kevytarrain oli tarttunut palkin reunaan. Sen seurauksena puomi oli heilahtanut rajusti ketjujen kiristyessä ja heittänyt levysepän lattialle. Samalla palkki oli kaatunut syrjälleen. Nosto oli ollut myös hieman vino. Lisäpaino oli tipahtanut ketjujen varaan lähelle lattiarajaa ja heijausliikkeen kautta paino tuli lattialle tippuneen levysepän päälle ja iski hänet kaatunutta palkkia vasten. Lisäpaino oli lopulta myös osittain levysepän päällä. Tapaturmalla oli yksi silminnäkijä, levysepän työtoveri, joka oli havainnut miehen nopean pyörähdyksen lattialle. On todennäköistä, että puomin raju heilahdus on heittänyt levysepän niin nopeasti lattialle, että hän on ollut lattialla jo painon heilahdusliikkeen takaisintulon aikana ja jäänyt painon alle. Levyseppä oli 41-vuotias. Hänellä oli palkkien varustelutyöstä kokemusta 14 vuoden työsuhteen ajan. Hän oli käyttänyt kyseistä nosturia 9 vuoden ajan. Noston alettua toisessa koukussa oleva levytarrain oli tarttunut palkin reunaan Nosturin puomi heilahti rajusti ja heitti levysepän lattialle, palkin samalla kaatuessa Lisäpaino tipahti ketjujen varaan ja heijaus-liikkeen kautta paino tuli lattialle tippuneen levysepän päälle, iskien hänet palkkia vasten

3 Tapaturmaan johtaneet tekijät
Ylimääräiset nostotarraimet Vino nosto Palkin päällä seisominen lisäpainoa nostettaessa Lisäpainon alle jääminen Raskaat rakenteet, oikaisutyö, nostolaitteet Metalliala / nostolaitteet TOT 20/00 Tapaturmaan johtaneet tekijät Ylimääräiset nostotarraimet. Molemmissa nostokoukuissa riippui ylimääräiset nostotarraimet nostossa tarvittujen 2,2 metrin mittaisten nostoraksien lisäksi. Toinen ylimääräisistä levytarraimista tarttui teräspalkin reunaan nostotyön alkuvaiheessa. Epäkeskeinen nosto ilmeisesti myötävaikutti tarrautumiseen. Työntekijät eivät havainneet tarrautumista. Vino nosto. Levyseppä ei ajanut nosturia lisäpainon yläpuolelle, koska hän itse seisoi oikaistavan palkin päällä. Tämän takia lisäpaino heilahti noin 2 m levyseppään nähden etupuolelle siinä vaiheessa kun lisäpainon alla ollut palkki kaatui. Palkki oli ilmeisesti kaatuessaan pukannut lisäpainoa myös samaan suuntaan. Palkin päällä seisominen painoa nostettaessa. Levyseppä käytti radio-ohjausta seisoessaan 1,15 metrin korkeudella lattiasta, 0,4 m leveän palkin päällä. Hän oli noussut tähän kohtaan nostaessaan nostoraksit koukun ja lisäpainon välille. Palkin noustessa ja kallistuessa hän menetti ilmeisesti myös tasapainonsa, jolloin hän ei voinut ohjata nosturia haluamallaan tavalla. Radio-ohjaimen käyttöönottoa on perusteltu juuri sillä syyllä, että nostoa suorittava henkilö voi olla turvallisen etäisyyden päässä nostettavasta kohteesta ja tarkkailla noston etenemistä. Tässä tapauksessa keskeistä periaatetta ei sovellettu. Lisäpainon alle jääminen. Levyseppä putosi palkin päältä lattialle. Samalla hetkellä sivulle heilahtanut lisäpaino iski hänet palkkia vasten. Hän jäi lähes kokonaan lisäpainon alle. Kuvassa onnettomuuden aiheuttanut tarrainmalli.

4 Vastaavien tapaturmien torjunta 1 / 2
Noston suunnittelu ja seuranta Turvallisen noston varmistaminen Koulutus ja ohjeet Raskaat rakenteet, oikaisutyö, nostolaitteet Metalliala / nostolaitteet TOT 20/00 Vastaavien tapaturmien torjunta Noston suunnittelu ja seuranta. Jokainen nosto on suunniteltava ja varmistettava siten, että ettei siihen sisälly tai muodostu poikkeuksellisia riskejä. Mikäli nostoa ei voida tehdä normaalilla tavalla, nostosta tehdään nostosuunnitelma, josta vastaa projektivastaava tms. henkilö. Tavanmukaisissa ja toistuvissa nostoissa nosturin käyttäjä on vastuussa nostotavasta. Tämä edellyttää kuitenkin sitä, että hänet on koulutettu nosturin käyttöön. Turvallisen noston varmistaminen. Nostotyötä voidaan tehdä turvallisemmaksi mm. seuraavilla toimenpiteillä: Nosturin koukuista ja nostopalkista poistetaan ennen nostoa ylimääräiset nostoapuvälineet. Opastetaan varomaan helposti tarttuvien tarrainten siirtoa. Valitaan taakkaan ja nosturiin yhteensopivat nostoapuvälineet. Varmistetaan ettei nosturin käyttäjä eikä kukaan muukaan ole nostoalueen läheisyydessä. Nosto suoritetaan tukevalta alustalta, lattialla seisten. Taakkaan pidetään riittävä etäisyys ja vaara-alueelle meno estetään (tarvittaessa myös äänimerkki). Nostettavan kappaleen on oltava noston aikana tasapainossa ja nosturin tuleeolla käyttäjän hallinnassa. Noston tekijän on seurattava taakkaa koko ajan, myös sillan ja vaunun liikkeitä on seurattava. Muistettava, että kiinni tarttuva taakka voi myös pudota tai kaatua. Tehdään aina alkunosto varmistukseksi, että nostovälineet ovat OK ja nosto voidaan tehdä turvallisesti. Varmistetaan radio-ohjauslaitteen ja nosturin yhteensopivuutta merkitsevät maali- ja numeromerkinnät Varmistetaan, että alusta, jolle taakka lasketaan, on puhdas ja tukeva. Koulutus ja ohjeet. Jokaiselle radio-ohjaimella nostotyötä tekevälle on annettava käyttäjäkoulutus. Tällöin erityistä huomiota on kiinnitettävä nostovälineiden vaarallisiin takertumisiin. Työpaikalla tulee myös erikseen antaa jokaisen nosturin ja nostoapuvälineiden käyttöön opastavaa koulutusta. Pitkään työssä olleille tulee määräajoin antaa myös lisäkoulutusta. Koulutuksen ja opastuksen yhteydessä tulee korostaa sitä, että työntekijöide on noudatettava annettuja ohjeita ja turvallisuusmääräyksiä. Havaituista vioista ja puutteista tulee ilmoittaa välittömästi työnjohdolle. Radio-ohjatun nosturin käyttöohjeet tulee olla jokaisen radio-ohjauslaitteen säilytyskaapissa. Nostoapuvälineistä on koottu kattava tietopaketti STM:n työsuojeluosaston toimesta. Luettavissa osoitteessa

5 Vastaavien tapaturmien torjunta 2 / 2
Nostoapuvälineet merkinnät hankinta ja kehittäminen Työmenetelmien valvonta ja kehittäminen Kuvassa erilaisia nostorakseja Oikaisumenetelmän kehittäminen Opasteet Menettelytavat ja varalaitteet kauko-ohjaimen vaurioituessa Raskaat rakenteet, oikaisutyö, nostolaitteet - Metalliala / nostolaitteet TOT 20/00 Vastaavien tapaturmien torjunta Merkinnät nostoapuvälineissä. Nostoapuvälineissä on oltava aina merkittynä sen suurin kuorma. Ellei merkintää löydy, nostoapuvälinettä ei saa käyttää. Nostoapuvälineet on tarkastettava määräajoin, tarkastusmerkintä tehdään nostoapuvälineisiin maalilla. Vioittuneet nostoapuvälineet on poistettava käytöstä. Tarkastuksista pidetään tarkastuspöytäkirjaa. Nostoapuvälineiden hankinta ja kehittäminen. Jokaiseen nostotyöhön on oltava sopivat nostoapuvälineet. Niiden toimittajalta on pyydettävä suomen- ja ruotsinkieliset käyttö- ja kunnossapito-ohjeet. Tarraimissa tulisi olla sivuilla ohjainlevy, joka ohjaa tarrainta niin, ettei se tartu tappien tai pulttien päistä kiinni. Koska tarraimet tarttuvat helposti palkin reunaan niitä nostettaessa tai siirrettäessä noston jälkeen, tulee vaikuttaa tarraimien valmistajiin ja toimittajiin niin, että tarraimia kehitetään turvallisemmaksi käyttää. Työmenetelmien valvonta ja kehittäminen. Työnjohdon on valvottava ja puututtava aktiivisesti virheellisiin työtapoihin ja –menetelmiin. Jatkuvalla vaaratilanteiden tutkinnalla saadaan esille piilevät vaaratekijät. Lisäksi tuotantoprosessien riskikartoitusten tekeminen ja niiden osoittamien korjaavien toimenpiteiden suorittaminen parantaa turvallisuutta. Oikaisumenetelmän kehittäminen. Palkin kaatuminen oikaisu- ja muun työvaiheen aikana estetään kiilaamalla se kiinni poikittaiseen palkkiin. (Ks. kuva). Työmenetelmiä ja tuotantoprosesseja tulee kehittää niin, että nostot minimoidaan. Painojen käyttöä oikaisutyössä tulee pyrkiä välttämään. (Tutustu myös alkuperäiseen TOT-raporttiin, jossa esitetään kaksi turvallisempaa oikaisumenetelmää teräspalkeille). Opasteet. Tuotantotiloissa tulisi olla nostovälineiden oikeaan käyttöön opastavia tauluja. Nostureissa ja niiden nostopalkeissa tulee olla varoituskyltit, jotka varoittavat ylimääräisistä nostovälineistä ja riittävän etäisyyden pitämisestä nosturiin. Työpaikalla tulisi harkita radio-ohjainten varalaitteiden hankkimista. Onnettomuustapauksessa, kuten tässä tapauksessa, henkilö sekä radio-ohjain voivat jäädä taakan tms. väliin, jolloin henkilön nopea auttaminen voi olla vaikeaa. Tosin suuremmissa nostureissa on huoltotyötä varten lisäohjauslaitteet ylhäällä huoltotasolla, mutta niiden käyttö voi olla hidasta tai niiden paikkaa ei tunneta. Varalaitteet tulee säilyttää sellaisessa paikassa, että niitä ei voi vahingossa käyttää käytössä olevan radio-ohjaimen lisäksi. Varalaitteet tulee olla kaikkien työpaikan henkilöiden tiedossa. Palkin kaatumista estävä kiinnitystapa.