Sähköasentaja jäi liikkeelle lähteneen nosturin rakenteiden väliin TOT-raportti 10/01 www.tvl.fi 23.6.2003

Siltanosturin rajatietojen säätäminen Siltanosturiin liitetyn kahmarin vaijerit oli uusittu ja rajatiedot piti säätää uudestaan Säätötyötä tuli tekemään nosturin toimittajan edustaja Paikalla oli asentajia seuraamassa ja oppimassa säätötyötä Nosturia oli siirrettävä ylärajan säädön jälkeen Opastustilaisuuden suunnittelu, nosturiturvallisuus, liikkuvat rakenteet TOT 10/01 Tapahtumakuvaus Kalkkikivipohjaisia tuotteita valmistavan yrityksen raaka-ainevarastoon oli hankittu kahmaria kuljettava siltanosturi 1,5 vuotta aiemmin. Sen toimittajayrityksen kanssa oli tehty huoltosopimus. Vähäiset korjaustyöt suoritti tehdasalueella toimiva kunnossapitoyritys. Kunnossapitoyritys oli uusinut kahmarin vaijerit, mutta siihen liittyviä rajatietoja ei oltu saatu säädettyä, joten toimittajayrityksestä tilattiin säätötyön suoritus. Toimittajan sähköasentajat, jotka olivat koulutettuja säätötyöhön, eivät olleet käytettävissä. Toimittaja lähetti kunnossapitoinsinöörinsä ja nosturisähköasentajansa paikalle. Työkohteessa selvisi, että toimittajayrityksen tekemää säätötyötä tulisi seuraamaan tilaajan kaksi työnjohtajaa ja nosturinkuljettaja sekä kunnossapitoyrityksen kaksi sähköasentajaa. Tämä sopi kunnossapitoinsinöörille. Säätötyötä suoritettiin nosturin sillalla ja vaunun päällä. Paikalla oli 7 henkilöä. Ylärajan säätämisen jälkeen kahmari vaijereineen piti ajaa ala-asentoon, jota varten ei ollut tilaa kyseisellä kohtaa. Nosturi päätettiin siirtää kohtaan, jossa kahmari voitiin ajaa ala-asentoonsa. Siirtoa aloitettaessa annettiin varoitukset radiopuhelimitse ohjaamon ja sillan välillä. Ohjaamoon ei ollut näköyhteyttä sillalle. Vaunu ja silta lähtivät molemmat yhtäaikaa liikkeelle, joka yllätti nosturin päälläolijat. Tilaajayrityksen sähköasentaja horjahti, koska seisoi ilmeisesti osittain sillan ja vaunun päällä, niiden liikkuessa eri suuntiín. Sähkösentaja menetti tasapainonsa ja puristui toisiinsa nähden liikkuvien osien väliin. (Kulmateräksen ja vaihdelaatikon väli). Hän menehtyi muutamassa tunnissa saamiinsa vammoihin. Sähköasentaja oli 62-vuotias. Hän oli ollut 27 vuotta työsuhteessa tehtaaseen ja hänen työtehtäviinsä olivat kuuluneet vastaavien nosturien huollot. Nosturin sillan päällä ollut 62-vuotias sähköasentaja horjahti ja puristui nosturin liikkuvien osien väliin Menehtyi vammoihinsa muutamassa tunnissa Lavastettu tilanne nosturin päältä kuvaamassa tilannetta takaapäin. www.tvl.fi 23.6.2003

Tapaturmaan johtaneet tekijät Säätötyö muuttui oppimistilaisuudeksi Nosturin siirtotarve säätötyön aikana Sillan ja vaunun samanaikainen liike Pölykerros nosturin päällä Puristuminen rakenteiden väliin Opastustilaisuuden suunnittelu, nosturiturvallisuus, liikkuvat rakenteet TOT 10/01 Tapahtumakuvaus Säätötyö muuttui oppimistilaisuudeksi viime hetkellä. Työn seuraamisella mahdollistetusta pikakoulutuksesta ei oltu sovittu etukäteen nosturin toimittajayrityksen kanssa, eikä tilaisuutta voitu suunnitella etukäteen. Nosturin siirtotarve työn aikana johtui alarajan säätämisestä. Alarajaa ei voitu säätää kohdalleen, joten toimittajan kunnossapitoinsinööri ehdotti nosturin siirtämistä. Ennen siirtoa kukaan ei huomannut tarkistaa, olivatko kaikki tilaisuuteen osallistuneet ymmärtäneet siirtämissuunnan samalla tavalla. Sillan ja vaunun samanaikainen liike oli yllättävää vaunun ja sillan päällä olijoille. Menehtynyt sähköasentaja oli ilmeisesti seissyt niin, että hänen jalkojensa alla olleet nosturin osat liikkuivat toistensa suhteen vaunun lähtiessä liikkeelle. Tämä ilmeisesti aiheutti hänen horjahtamisensa puristumiskohtaan. Hän oli myöskin huoltanut pitkään toista vastaavantyyppistä siltanosturia, jonka päällä saattoi seisoa turvallisesti vaunun liikkumisen aikana samalla tavalla kuin hänen horjahtaessaan. Pölykerros nosturin päällä on saattanut myötävaikuttaa sähköasentajan horjahtamiseen. Pölykerroksen paksuus oli 5-10mm, jota ei nähty erityisenä likaisuutena. Sähköasentaja jäi puristukseen kaapeleita kannattaneen kulmateräksen ja vaihdelaatikon väliin, jonka jälkeen hän putosi 1,4 m alempana olevalle hoitotasolle. Vaunun ja sillan kaikki rakenteet olivat punaisia, joten niiden liikkuvia osia saattoi olla vaikea erottaa toisistaan. Lavastettu tilanne rakenteiden väliin puristumisesta www.tvl.fi 23.6.2003

Vastaavien tapaturmien torjunta Opastustilaisuuden suunnittelu ja riskien arviointi Opastustilaisuuden johtaminen ja valvonta Nosturin luontainen turvallisuus ja puhdistaminen Ohjeiden antaminen nosturin kuljettajalle ja paikalle oleville henkilöille Opastustilaisuuden suunnittelu, nosturiturvallisuus, liikkuvat rakenteet TOT 10/01 Tapahtumakuvaus Lyhytkin nosturin huollon yhteyteen sovitettu opastustilaisuus tulee suunnitella huolellisesti tilaisuuden kouluttajan kanssa. Riskit ja vaaratekijät on tunnistettava erityisen tarkkaan, mikäli nosturia joudutaan liikuttamaan opastuksen aikana tai opastus tapahtuu nosturin päällä tai huoltotasoilla. Kaikkien opastukseen osallituvien paikat on sovittava etukäteen nosturin päällä ja huoltotasoilla, joista voidaan turvallisesti seurata opastusta. Opastustilaisuuteen tulee olla nimitettynä vain yksi opastusta johtava henkilö, joka tuntee nostureiden huoltoon ja käyttöön liittyvät vaarat ja menettelytavat. Hänen vastuullaan on valvoa kaikkien paikalla olevien turvallisuutta ja turvallista sijoittumista sekä nosturin kuljettajalle annettuja ajo-ohjeita. Lyhytkin opastustilaisuus tulee johtaa ja valvoa vain ennakolta sovitulla tavalla. Olennaista ei ole se, kenen edustaja opastustilaisuutta johtava henkilö on, vaan se että hänen johtamisestaan on ennakolta sovittu ja siitä pidetään kiinni koko opastustilaisuuden ajan. Nosturin luontaista turvallisuutta parantaisi se, jos liikkuvat osat olisivat keskenään erivärisiä ja niiden mahdolliset liikkumissuunnat olisi selkeästi merkittyinä. Puristusmis- ja leikkausvaaraa sisältävät kohdat tulisi mahdollisesti merkitä turvateipeillä tms. Nosturin huollon tms. ajaksi tulisi puhdistaa ne kulkutiet ja tasot, joilla joudutaan liikkumaan. Nosturinkuljettajan ja hänelle ajo-ohjeita antavan henkilön välinen viestiliikenne tulee olla selkeää ja ennalta sovittua. Nosturinkuljettajalle on ilmoitettava myös siirretäänkö vain vaunua tai siltaa vai molempia samanaikaisesti. Tällä on keskeinen merkitys nosturin päällä oleville henkilöille ja heidän turvallisuudelleen. Nosturinkuljettajan kanssa viestiliikenteessä olevan henkilön tulee myös varmistua tiedon välittämisestä muille paikalla oleville henkilöille. Kaikki ajo-ohjeet ja nosturinkuljettajan ilmoitukset on kuitattava selkeästi ja ymmärrettävästi. © Copyright Algol Oy Materiaalinkäsittely Nosturin rakenteet on pidettävä puhtaina. Eriväriset liikkuvat osat helpottavat liikesuunnan havitsemista www.tvl.fi 23.6.2003