Sähköasentaja sai sähköiskun noustessaan vaihtamaan sulaketta vaihteenlämmitysmuuntajaan TOT 13/2006 Tätä TOT 13/2006-kalvosarjaa voidaan hyödyntää esim. seuraavissa koulutuksissa: Sähkötyöturvallisuus ja sähkötyötapaturmat Toiminta yhteisillä työpaikoilla – tiedonkulun merkitys Turvallisten työtapojen noudattaminen 29.11.2007

Pylväässä olevan vikaantuneen sulakkeen vaihtotyö NN:n ja MM:n tehtävänä oli vaihtaa pylvään kärjessä sijaitseva vikaantunut vaihteenlämmitysmuuntajan sj-sulake. NN oli 51-vuotias, erittäin kokenut yliasentaja. NN otti yhteyttä käyttökeskukseen ja pyysi jännitekatkoa ryhmityskaavion mukaisesti ryhmään nro 32.  Katko tehtiin. Ajolankaan työalueen molemmin puolin lähietäisyydelle tehtiin työmaadoitus. NN nousi pylvääseen, samoin MM. Sulake Sähköisku Tähän kuva työtilanteesta Kiivettävä pylväs TOT 13/2006 TAPAHTUMIEN KUVAUS Käyttökeskukseen oli tullut yöllä ilmoitus vikaantuneesta lämmitysmuuntajan suurjännitesulakkeesta. Vikaa lähtivät aamulla korjaamaan yliasentajat MM ja NN. NN toimi työssä työnaikaisen sähköturvallisuuden valvojana sekä työhön osallistuvana työnjohtajana. Paikan päällä NN otti yhteyttä käyttökeskukseen ja pyysi jännitekatkoa ryhmityskaavion mukaisesti ryhmään nro 32. Valvomo suoritti pyydetyn katkon ohjeiden mukaisesti. Hetken kuluttua käyttökeskuksesta ilmoitettiin asentajille, että kyseinen johdin on jännitteetön. Ajolankaan työalueen molemmin puolin lähietäisyydelle tehtiin työmaadoitus. NN nousi pylvääseen tarkoituksenaan vaihtaa käsin pylvään kärjessä oleva suurjännitesulake, MM nousi pylvääseen NN:n perässä. NN kosketti (tahallaan tai tahattomasti, sitä ei tiedetä) 25kV:n vaihteenlämmitysmuuntajan syöttöjohtoon ja sai sähköiskun. Kyseinen johto oli kytketty ryhmään nro 41, ei 32 kuten ryhmityskaaviossa esitettiin. Valvomo oli tehnyt käyttökatkon pyydettyyn ryhmään, mutta katko oli pyydetty väärään ryhmään. Putoamis-paikka NN osui syöttöjohtoon, sai sähköiskun ja putosi maahan. NN kuoli tapahtumapaikalla elvytysyrityksistä huolimatta. Yleiskuva tapahtumapaikalta. 29.11.2007

Tapaturmaan johtaneet tekijät Syöttöjohdin, kytketty kytkentäryhmään 41 Ristiriita kytkennän (ryhmä 41) ja ryhmityskaavion (ryhmä 32) välillä Puutteet tiedonkulussa eri organisaatioiden välillä Tieto kytkentämuutoksista, ryhmityskaavion päivitys Työohjeiden vastainen toiminta Jännitteettömyyden toteaminen Putoamisen estävät valjaat Puutteet töiden valvonnassa Työohjeet Toimintatavat käytännössä Kytkentä- ryhmä 41 Kytkentäryhmä 32, jännitekatko ja työmaadoitus TOT 13/2006 TAPATURMAAN JOHTANEET TEKIJÄT Ristiriita kytkennän (ryhmä 41) ja ryhmityskaavion (ryhmä 32) välillä Puutteet tiedonkulussa eri organisaatioiden välillä Yritys B teki urakan, jonka aikana tehtiin myös kytkentämuutos Yritys A:n mukaan, jonka työntekijöitä NN ja MM olivat, urakan päättymiseen ja kunnossapitoon siirtymiseen sekä tarkastuksiin liittyvä informointi oli ollut puutteellista, samoin loppudokumenttien suhteen tilanne oli vielä epäselvä. Työohjeiden vastainen toiminta Työkohteen molemmilta puolilta avattiin erottimet ja tehtiin työmaadoitus. Jännitteettömyys jäi kuitenkin toteamatta. Syöttöhaaran kytkentä ryhmään 41 oli silmin nähden maasta käsin havaittavissa, joskaan ei kovin selkeästi NN:llä oli putoamisen estävät valjaat, mutta niitä ei käytetty, vaan aikomus oli luultavasti kiinnittää ne vasta ylhällä, mikä oli työohjeiden vastaista. Puutteet töiden valvonnassa Työryhmien välitön valvonta on työn luonteesta johtuen käytännössä mahdotonta, mutta NN oli nimetty työnjohtajaksi ja työnaikaisen sähköturvallisuuden valvojaksi. Kunnossapitotyöt ja niihin liityvät turvallisuusasiat on ohjeistettu, mutta niiden noudattamiseen on kiinnitettävä enemmän huomiota. Käytännössä työssä sovellettavat menetelmät eivät aina vastaa työohjeita. Kytkentäryhmät 41 ja 32 sekä työn alla olevan vaihteenlämmitysmuuntajan syöttöjohto. 29.11.2007

Vastaavien tapaturmien torjunta Organisaatioiden välinen yhteistyö ja tiedonkulku Ryhmityskaavion on aina vastattava tehtyjä kytkentöjä – sitä on siis tehtyjen muutosten mukaisesti jatkuvasti päivitettävä. Yhteisillä työpaikoilla on tärkeää suunnitella tehokkaat toimintatavat turvallisuuden kannalta tärkeän tiedonkulun varmistamiseksi Töiden valvonta ja ohjeistaminen Ei riitä, että työntekijöille ohjeistetaan turvalliset työmenetelmät Työpaikalla on myös jatkuvasti valvottava, että turvallisia työtapoja noudatetaan. Epäkohtiin on puututtava. Työohjeiden noudattaminen ja työntekijän vastuu Työntekijän on noudatettava työnantajan antamia ohjeita ja määräyksiä. Työntekijöiden hyvä arvioida myös itse työhön liittyvät vaarat Työkohteessa on mahdollisuuksien mukaan hyvä varmistua ryhmityskaavion paikkansapitävyydestä. TOT 13/2006 VASTAAVIEN TAPATURMIEN TORJUNTA Organisaatioiden välinen yhteistyö ja tiedonkulku Ryhmityskaavion on aina vastattava tehtyjä kytkentöjä – sitä on siis tehtyjen muutosten mukaisesti jatkuvasti päivitettävä. Yhteisillä työpaikoilla on tärkeää suunnitella tehokkaat toimintatavat turvallisuuden kannalta tärkeän tiedonkulun varmistamiseksi Yhteistyössä kaikkien osapuolten kanssa Töiden valvonta ja ohjeistaminen Ei riitä, että työntekijöille ohjeistetaan turvalliset työmenetelmät Työpaikalla on myös jatkuvasti valvottava, että turvallisia työtapoja noudatetaan. Epäkohtiin on puututtava. Työmenetelmiä koskeva ohjeistus on päivitettävä vastaamaan muuttuneita olosuhteita. On tärkeää, että turvallisuus huomioidaan kaikessa toiminnassa ja johto sitoutuu aidotsti kehittämään työturvallisuutta. Työohjeiden noudattaminen ja työntekijän vastuu Työntekijän on noudatettava työnantajan antamia ohjeita ja määräyksiä. Työntekijöiden hyvä arvioida myös itse työhön liittyvät vaarat Työkohteessa on mahdollisuuksien mukaan hyvä varmistua ryhmityskaavion paikkansapitävyydestä. Muuta Jos käyt läpi sähköalan ammattilaisille sattuneita sähkötapaturmia, voit todeta, että lähes kaikki niistä olisi ollut ehkäistävissä: jos ennen työn aloittamista tehdään työkohde jännitteettömäksi, estetään jännitteen uudelleen kytkeminen, todetaan jännitteettömyys, työmaadoitetaan sekä suojaudutaan mahdollisilta lähellä olevilta jännitteisiltä osilta. Lisätietoa sähköalan ammattilaisten sähkötyöturvallisuudesta mm. TUKESin kotisivuilta löytyvässä TUKES-julkaisussa 6/2006: Sähköalan ammattilaisten sähkötapaturmien ennaltaehkäisy. 29.11.2007