Dokumentaatio lastensuojelutyössä 24.1.2008 Mirva Makkonen Kehittäjä-sosiaalityöntekijä Oulun seudun lastensuojelun kehittämisyksikkö-hanke

Dokumentointi lastensuojelun sosiaalityössä Työn dokumentointi on keskeinen sosiaalityön tiedonmuodostuksen väline, vaikka sitä pidetään välttämättömänä pahana. Tekstin kirjoittaminen on olennainen osa sosiaalityötä. Asiakirjatodellisuus jää edustamaan asiakkaan kohtaamista. Sosiaalityön tekstien moniäänisyys. Lastensuojelun kertomustiedolla ei ole valtakunnallista dokumentointistandardia. (Kääriäinen 2003)

Asiakastietoja sisältävien asiakirjojen kriteerit Käyttötarkoituksensidonnaisuus Tarpeellisuus Saatavuus Käytettävyys Asiakkaan osallisuus Virallisuus Luottamuksellisuus Eheys Virheettömyys Kiistämättömyys (Lehmuskoski 2006)

Asioiden kirjaaminen LsL 33§ Lähtökohta: Lastensuojelussa on esiintynyt käytännössä vakavia puutteita asioiden kirjaamisessa. Kirjaamisvelvollisuus: Lastensuojelun työntekijöiden tulee merkitä lasta tai nuorta koskeviin asiakasasiakirjoihin lastensuojeluasian vireille tulosta lähtien kaikki lapsen tai nuoren tarvitsemien lastensuojelutoimenpiteiden järjestämiseen vaikuttavat tiedot sekä toimenpiteiden suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan kannalta tarpeelliset tiedot. Asiakasasiakirjojen laatimisesta voidaan antaa tarkempia säännöksiä sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella.

Asiakasasiakirjojen huolellinen laatiminen palvelee asiaan osallisten, erityisesti lapsen ja hänen huoltajansa, oikeusturvaa. Asianmukainen kirjaaminen jäsentää lastensuojelutyötä ja edesauttaa työn jatkuvuutta työntekijöiden mahdollisesti vaihtuessa. Lasta koskevilla asiakirjamerkinnöillä on merkitystä arvioitaessa lastensuojelutarvetta ja sen johdosta järjestettäviä palveluja ja tukitoimia. Esimerkiksi ns. näytön arvioiminen huostaanotossa ja sijaishuollossa. Kirjaamisvelvoite koskee sekä avo- että sijaishuoltoa. Keskeiset lait: lastensuojelulaki, sosiaalihuollon asiakaslaki, henkilötietolaki ja julkisuuslaki.

Lastensuojeluilmoitus LsL 25§ Lastensuojeluilmoitus tulee aina kirjata lapsen asiakirjoihin lastensuojelussa. Ilmoituksen tekijän ei tulisi merkitä ilmoitusta tai sen sisältöä ylläpitämiinsä asiakirjoihin, jollei ilmoituksen sisällöllä ole samalla merkitystä ilmoituksen tekijälle kuuluvan palvelun järjestämiseksi tai toiminnan hoitamiseksi. Ilmoituksen sisältö ja tekijä tulee kirjata lapsen asiakaskirjoihin. Jos kyseessä LsL 25§ 2mom mukainen anonyymi ilmoittaja, ilmoittajan ei tarvitse kertoa nimeään sosiaalityöntekijälle, jos hän ei halua. Jos nimi on kirjattu asiakastietoihin, sosiaalityöntekijä mahdollisesti saattaa joutua luovuttamaan tiedot. Kunnan on ylläpidettävä rekisteriä lastensuojeluilmoituksista.

Lastensuojeluasiakkuuden alkaminen LsL 26§ Lastensuojeluasiakkuuden alkamisesta on tehtävä merkintä lapsen asiakaskirjoihin ja ilmoitettava lastensuojelun asiakkuuden alkamisesta lapselle ja huoltajalle (suullisesti tai kirjallisesti). *Asiakirjoihin on kirjattava: Milloin, miten, kenen toimesta ja kenelle on annettu tiedot sekä jos tietoa asiakkuuden alkamisesta ei ole annettu, niin miksi ei. Asiakkuuden alkaessa lapselle tulee nimetä lapsen asioista vastaavaa sosiaalityöntekijä ja tästä tulee tehdä merkintä asiakaskirjoihin. Sosiaalityöntekijällä on velvollisuus tehdä asiakirjamerkintöjä lastensuojeluasian vireille tulosta alkaen. Kun lastensuojelunasiakkuus päättyy, tästäkin tulee tehdä merkintä lapsen asiakasasiakirjoihin.

Lapsen mielipiteen selvittäminen LsL 20§ Lapsen mielipiteen selvittämisen tapa ja pääasiallinen sisältö on kirjattava lasta koskeviin asiakasasiakirjoihin. Lasta koskevissa asiakirjoissa on kuvattava, miten, missä ja millä tavoin lapsen mielipidettä on selvitetty. Kuka tai ketkä henkilöt ovat lapsen mielipidettä selvittäneet. Lisäksi on merkittävä ketä on ollut läsnä lapsen mielipidettä selvitettäessä. Lapsen mielipidettä kirjattaessa on perusteltua suorittaa kirjaukset autenttisesti, juuri siten ja sellaisia ilmaisumuotoja käyttäen, kuin lapsi on käyttänyt ja asian ilmaissut.

Lapsen asiakirjoihin pitäisi merkitä myös, mitä lapselta on kysytty (kysymysten sisältö ja niihin annetut vastaukset), ellei ole käytettävissä videota tai muuta nauhoitetta tilanteesta. Asiakirjoihin on kuvattava ja kirjattava työntekijän havainnot ja lapsen kertoma ilman analyysia ja johtopäätöksiä. Lapsen mielipiteellä on suora vaikutus päätöksen tekoon, joten on tärkeää, että tarvittaessa voidaan varmistua kuulemisen tai mielipiteen selvittämisen asianmukaisuudesta. Erityisen tärkeää huolellinen kirjaus on silloin kun lapsen kertoma on erilainen riippuen siitä, kuka mielipidettä on selvittänyt ja missä tilanteessa se on tehty.

Lapsen mielipide voidaan jättää selvittämättä sellaisissa tilanteissa, joissa selvittäminen vaarantaisi lapsen terveyttä tai kehitystä, tai ilmeisen tarpeetonta (selvittämättä jättäminen ilmeisen perusteltua). Lapsen mielipiteen selvittämättä jättäminen tulisi olla poikkeuksellista ja asiakirjoihin tulee merkitä, miksi mielipide on jätetty selvittämättä. Jos lasta on tavattu vastoin huoltajan suostumusta, on lapsen asiakirjoihin kirjattava ja perusteltava ne välttämättömät syyt, jotka ovat edellyttäneet lasten tapaamista vastoin huoltajien suostumusta tai kieltoa. Asiakirjoihin tulee merkitä myös miten tapaaminen on järjestetty. (LsL 29§).

Asiakassuunnitelma LsL 30§ Asiakassuunnitelma on laadittava aina (lastensuojelutarpeen selvityksen jälkeen), jos lapsen lastensuojeluasiakkuus alkaa. Ainoastaan silloin kun on kyse yleisluonteisesta neuvonnasta tai ohjauksesta, voidaan suunnitelma jättää laatimatta. Asiakassuunnitelma tulee laatia kirjallisesti yhteistyössä vanhempien kanssa. Jos osapuolilla on erilaisia näkemyksiä asioista, poikkeavat näkemykset tulee kirjata asiakassuunnitelmaan. Laki ei edellytä allekirjoituksia asiakassuunnitelmiin. Asiakassuunnitelma pitäisi antaa molemmille huoltajille tiedoksi.

Avohuollon tukitoimet LsL 35-37§, Jälkihuolto LsL 75-76§ Lapsen asiakastietoihin pitää merkitä aina kaikki lapselle ja/tai perheelle annetut ja tarjotut tukitoimet vaikka lapsi ja/tai perhe ei ottaisi niitä vastaan. Jos lapsi ja/tai perhe kieltäytyy tukitoimista, tulee kieltäytymisen syy kirjata asiakaskirjoihin. Jos lapsi ja/tai perhe pyytää sellaisia tukitoimia, joita ei voida tarjota, on asiasta tehtävä merkintä asiakaskirjoihin ja perusteltava miksi ko. tukitoimea ei ole tarjottu tai miksi ko. tukitoimi ei ole sopiva. Jos lapsi/ nuori kieltäytyy vastaanottamasta jälkihuollon tukitoimia, on kieltäytyminen ja mahdolliset perusteet kirjattava lapsen/nuoren asiakirjoihin. Palveluista ja tukitoimista on tehtävä aina päätökset.

Rajoitustoimenpiteiden kirjaaminen LsL 74§ Rajoitustoimenpiteet tulee aina kirjata lapsen asiakaskirjoihin. Rajoitustoimenpiteistä on kirjausvelvollisuus vaikka kaikista ei tarvitse tehdä päätöstä tai kaikista päätöksistä ei ole valitusoikeutta. Kirjauksen pitää sisältää rajoitustoimenpiteiden kuvauksen, toimenpiteen perusteen ja keston, kuka on päättänyt toimenpiteestä, kuka sen on käytännössä toteuttanut ja läsnä olleet henkilöt sekä LsL 66§ 1mom ja 67§ 3mom tilanteissa tarkoitettu erityinen syy. Kirjauksissa on mainittava myös onko lasta kuultu toimenpiteestä päätettäessä tai sen toteuttamisessa ja lapsen mielipide asiasta. Rajoitustoimenpiteiden vaikutukset lapsen suunnitelmiin. Lääninhallituksella on erityinen velvollisuus seurata rajoitustoimenpiteiden käyttöä lastensuojelulaitoksissa. (LsL 80§).

Asiakasasiakirjojen merkinnät Asiakastietojen käsittelyssä on kiinnitettävä erityistä huomiota asiakirjojen laadintaan, säilytykseen ja arkistointiin sekä tietojen luovuttamiseen. Asiakkaan on aina tiedettävä, miten hänen lastensuojeluasiaansa käsitellään ja mitä tietoja viranomaisella on lastensuojeluasiakkaasta ja hänen perheestään sekä mitä tietoja on hankittu/saatu muilta. Asiakkaalla oikeus tutustua häntä koskeviin asiakasasiakirjamerkintöihin. Tarkka ja ajantasainen dokumentaatio mahdollistaa esimerkiksi asiakkaalle mahdollisuuden arvioida onko hänen tietojaan käsitelty asianmukaisesti.

Lapsen asiakaskirjoihin tulee aina tehdä merkintä, jos saadaan lapsen ja/tai vanhempien osalta tietoja jostain muualta tai niitä annetaan jonnekin muualle. Merkinnästä tulee ilmetä mitä tietoja on luovutettu, milloin, kenelle ja millä perusteilla. (SHAL 16§-22§ ja 27§-28§). Jos sosiaalityöntekijä pyytää lapsen asiassa selvitystä tai lausuntoa SHAL 20§:n perusteella, lausuntopyyntö tulisi tehdä kirjallisesti ja tehdä merkintä asiakaskirjoihin pyynnöstä. Tietopyyntö on yksilöitävä ja perusteltava. Hyvän hallinnon mukaisesti asiasta tulisi kertoa myös asiakkaalle. Jos sosiaalityöntekijän pyynnöstä on laadittu asiantuntijan toimesta lausuntoja, ne ovat viranomaisen asiakirjoja.

Lasta koskevat tiedot ovat salassa pidettäviä julkisuuslain ja sosiaalihuollon asiakaslain mukaisesti. Jos sosiaalityöntekijän päätös perustuu asiantuntijalausuntoihin, nämä lausunnot tulee liittää osaksi lapsen asiakasasiakirjoja. Jos asianosaisilta on pyydetty lupa tai suostumus asiakastietojen antamiseen, asian selvittämiseen tai esimerkiksi kiireellisen sijoituksen jatkamiseen, on luvasta tai suostumuksesta tehtävä viipymättä selkeä merkintä asiakirjoihin. Asiakkaalla myös mahdollisuus luvan/suostumuksen perumiseen. Jos asiakas antaa suullisen valtuutuksen asiamiehelle hoitaa asiaansa, valtuutus pitää kirjata lapsen asiakirjoihin.

Sosiaalityöntekijän muistiinpanot ovat osa asiakasasiakirjaa Sosiaalityöntekijän muistiinpanot ovat osa asiakasasiakirjaa. Jos muistiinpanot kirjoitetaan puhtaaksi ts. niiden merkityssisältö siirretään kokonaisuudessaan joko osaksi kirjoitettavaa lausuntoa tai asiakaskertomukseen ja muistiinpanot hävitetään tämän jälkeen, niitä ei tarvitse luovuttaa asiakkaalle. Jos työntekijä säilyttää muistiinpanoja ilman puhtaaksikirjoittamatta niitä ja käyttää niitä lasta tai perhettä koskevien päätösten/ratkaisujen tekemiseen, asiakkaalla on oikeus tutustua niihin.