Junamies jäi kloraattivaunun yliajamaksi paperitehtaan ratapihalla TOT-raportti 24 / 96 www.tvl.fi 1.6.2004

Junavaunujen siirto paperitehtaan rata-alueella Paperitehtaan alueella siirrettiin vaunuletkaa veturinkuljettajan ja kahden junamiehen toimesta. Letkasta irrotettiin konttivaunuja, jonka jälkeen palattiin hakemaan tukkivaunuja, joiden perässä viimeisenä oli kloraattivaunu Toinen junamiehistä jäi tukkivaunujen luokse toisen ollessa veturinkuljettajan apuna. Tukkivaunuja vähän matkaa vedettyään veturinkuljettaja huomasi säiliövaunun jääneen taakse, junasta irronneena. Vaarallinen työmenetelmä, koulutus, valvonta Kemiallinen metsäteollisuus / Kuljetusala TOT 24/96 Tapahtumakuvaus Paperitehtaan alueella siirrettiin omalla veturilla ja miehistöllä vaunuletkaa. Junan tullessa tehdasalueelle, siinä oli konttivaunuja alkupäässä sekä 10 kpl tukkivaunuja ja perässä säiliövaunu. Junaa ajoi veturinkuljettaja. Hänen apunaan oli mukana kaksi junamiestä. Konttivaunut junasta oli tarkoitus viedä myöhemmin terminaalivaraston sivulle satamaraiteelle, joten juna katkaistiin ja vaunut jätettiin kakkosraiteelle. Konttivaunut jätettyään veturi palasi ykkösraidetta pitkin hakemaan tukkivaunut, jotka oli jätetty ylikäytävän taakse. Tukkivaunut oli irrottanut toinen junamiehistä, jonka nähtiin jäävän niiden luokse, kun konttivaunut vietiin Kun veturi tuli takaisin kohti haettavia tukkivaunuja, veturilla ollut junamies näki tukkivaunuille jääneen työparinsa kävelevän kohti tukkivaunujen loppupäätä, jossa viimeisenä oli kloraattivaunu. Veturilla ollut junamies kytki veturin tukkivaunuihin ja viimeiseen vaunuun jäi siis hänen työparinsa. Tämän jälkeen juna lähti kohti kuorimon purkuraidetta. Viimeiseen vaunuun jäänyt junamies kysyi radiolla veturinkuljettajalta, että oliko tarkoitus pukata tukkivaunuilla säiliövaunu nelosraiteelle. Veturinkuljettaja vastasi, ettei ole, vaan säiliövaunu on tarkoitus viedä lähelle purkupaikkaa ja työntää se myöhemmin yksin veturilla nelosraiteelle. Veturinkuljettajan mukaan ei missään vaiheessa ollut puhetta säiliövaunun jättämisestä siihen paikkaan, mihin menehtynyt junamies sen jätti eli onnettomuuspaikalle. Juna jatkoi matkaansa kävelynopeudella eli noin 5 km/h:ssa. Junan ohittaessa hiomon sitä seuraa kaarre, josta näkee vedettävät vaunut. Veturinkuljettaja näki taakse katsoessaan, että säiliövaunu olikin irrotettu junasta. Hän oli ihmetellyt ääneen toiselle junamiehelle, että mitähän varten vaunu oli katkaistu sittenkin taakse. Enempää asiaa pohtimatta veturinkuljettaja ajoi junan kuorimon purkuraiteelle ja jätti tukkivaunut sinne. Veturissa ihmeteltiin, mihin toinen junamies oli jäänyt. He arvelivat, että hän oli luultavasti kääntelemässä vaihteita valmiiksi säiliövaunua varten. Veturi palasi takaisin hakemaan säiliövaunua. Tullessaan säiliövaunun lähelle, tuli sinne myös hälytysajoneuvoja ja heille viittoiltiin pysähtymisen merkiksi. Veturin pysäytettyään miehet kävelivät lähemmäksi säiliövaunua havaiten, että taakse jäänyt junamies makasi kiskoilla säiliövaunun alla pyörien yliajamana. Tehdasalueella siirtymässä ollut työntekijä oli nähnyt hänet vaunun alla ja tehnyt hälytyksen. Junamies oli 39-vuotias, lähes 20 vuotta työnantajan palveluksessa eri tehtävissä toiminut. Veturinkuljettaja ihmetteli irronnutta säiliövaunua, mutta jatkoi tukkivaunujen siirtoa Palatessaan hakemaan säiliövaunua miehet havaitsivat paikalle tulleet hälytysajoneuvot Säiliövaunulle jäänyt junamies oli horjahtanut irrottaessaan säiliövaunua liikkuvasta letkasta ja jäänyt junanvaunun yliajamaksi. Kuvassa onnettomuuden aiheuttanut kloraattivaunu. www.tvl.fi 1.6.2004

Tapaturmaan johtaneet tekijät Vaunun irrotus liikkuvasta junasta Putoaminen Kielletty työtapa oli opastettu Ei edellytyksiä valvoa työmenetelmiä Korostunut riskinotto Vaarallinen työmenetelmä, koulutus, valvonta Kemiallinen metsäteollisuus / Paperintuotanto TOT 24/96 Tapaturmaan johtaneet tekijät Vaunun irrotus liikkuvasta junasta. Säiliövaunu irrotettiin liikkuvasta junasta. Tämä nk. päältä irrotus on yksiselitteisesti kielletty VR:n julkaisussa "Ratapihatyöskentelyn yleiset turvallisuusohjeet", jotka olivat voimassa myös tehdasalueella. Putoaminen. Junamies on pudonnut vaunujen väliin ilmeisestikin juuri silloin kun sai säiliövaunun lenkin irti tukkivaunun koukusta tilanteessa, jossa junan liikkeistä johtuen vaunun puskimet painuivat vastakkain. Vaunu jatkoi liikkeen suuntaan ja kiskon kohdalle joutunut junamies tuli pyörän yliajamaksi. Kielletty työtapa opastettiin. Työtapojen opastukseen oli kuulunut myös päältä irrotus, vaikka se liikkuvassa junassa olikin kielletty. Väärinkäsitys vaunun jättöpaikasta. Jostain syystä junamiehelle on täytynyt muodostua väärä käsitys vaunun jättöpaikasta. Tästä irroituspaikasta vaunua ei olisi saatu oikealle raiteelle. Lyhyt radiopuhelinkeskustelu paikasta käytiin, mutta junamies ei kysynyt lisäohjeita. Veturinkuljettajan mukaan ei missään vaiheessa ollut puhetta säiliövaunun jättämisestä kyseiseen kohtaan. Ei edellytyksiä valvoa työmenetelmiä. Tapaturman tutkinnassa ja poliisin suorittamissa kuulustelupöytäkirjoissa on tullut esille, että ratapihalla suoritetut vaihtotyöt on tehty ilman riittävää valvontaa. Kaksi vuotta aiemmin tapahtuneen organisaatiomuutoksen jälkeen junamiehet siirrettiin sellutehtaan linjaorganisaatioon. Esimiehinä junamiehillä on vuoromestarit, jotka eivät ole puuttuneet työtapoihin heiltä puuttuvan koulutuksen takia. Riittämättömästä valvonnasta johtuen ovat virheelliset ja vaaralliset työtavat saattaneet vakiintua käyttöön kenenkään niihin puuttumatta esim. vaunujen irrotus liikkuvasta junasta. Korostunut riskinotto. Tapaturmatutkinnan yhteydessä ja poliisin kuulustelupöytäkirjoissa on tullut esille, että tapaturman uhri olisi ollut altis tapaturmille ottaen riskejä työssään. Työtoverit ovat tuoneet asian esille esimiehilleen. Kun valvontaa ei juuri kohdistettu työmenetelmiin, eivät mahdolliset väärät työtavatkaan ole riittävässä määrin tulleet esille. Riskialttius oli osin tunnistettu. Vastaava vaunujen väli, josta junamies putosi ja jäi vaunun pyörien alle. Kuvassa näkyy myös juuri irroitettu ilmaletku. www.tvl.fi 1.6.2004

Vastaavien tapaturmien torjunta Koulutus Valvonta Vaaratekijöiden arviointi Aikuismainen suhtautuminen työhön Vaarallinen työmenetelmä, koulutus, valvonta Kemiallinen metsäteollisuus / Paperintuotanto TOT 24/96 Vastaavien tapaturmien torjunta Koulutus. Koulutus ja erityisesti kertauskoulutus luo pohjan työn oikeaan ja turvalliseen tekemiseen. Koulutuksen/opastuksen riittävyys on varmistettava kouluttajalta ja koulutettavalta. Valvonta. Myös esimiehille on järjestettävä koulutusta, jolla on ratkaiseva merkitys mahdollisuuteen yleensä valvoa työn ohjeiden mukaista ja turvallista suoritusta. Havaittaessa ohjeiden laiminlyöntejä on ryhdyttävä toimenpiteisiin ja aina silloin kun turvallisuuden todetaan vaarantuneen.  Vaaratekijöiden arviointi. Työtehtävät ja olosuhteet tulee analysoida järjestelmällisesti työtapaturmavaarojen ja muiden onnettomuusriskien selvittämiseksi ennakolta. Erilaisilla teknillisillä ja rakenteellisilla ratkaisuilla voidaan usein merkittävästi vaikuttaa ratapihaympäristön vaaratekijöihin.  Aikuismainen suhtautuminen työhön. Yksilölliseen riskinottoon sisältyy kannustavia tekijöitä. Näitä ovat mm: saadaan aineellista hyötyä ajansäästö, ns. nopea tekeminen osoitetaan vapautta yksilölliseen suoritukseen valvonnasta huolimatta koetaan pätevyydeksi onnistuminen vaarallisissa työsuorituksissa. Tulee korostaa aikuismaista suhtautumista työhön. Aikuinen ymmärtää työnsä merkityksen, ottaa huomioon vaaratekijät ja muut työhön osallistuvat, kantaa työstään vastuuta ja haluaa kehittyä työssään. www.tvl.fi 1.6.2004