Varastomies jäi puolipukkinosturin ja nostetun levyn väliin puristuksiin TOT-raportti 7 / 02 www.tvl.fi 1.6.2004

Teräslevyjen siirto ulkoalueella puolipukkinosturin kahden nostomagneetin avulla Ulkoalueella sijaitsevaa puolipukkinosturia oli huollettu Puolipukkinosturi oli varustettu kahdella nostomagneetilla Varastomies aloitti nosturin käytön heti huollon päätyttyä Varastomies ohjasi nosturia radio-ohjauslaitteella, seisoen nosturin rungon kyydissä Hän otti kolmen teräslevyn nipun nosturin magneetteihin Nostomagneettien käyttö, vaarallinen työmenetelmä - Metalliala TOT 7/02 Tapahtumakuvaus Konepajan hitsaamon teräslevyvarasto sijaitsi ulkoalueella. Teräslevyt oli pinottu päällekkäin. Levyjen nostoa ja siirtoa varten alueella oli puolipukkinosturi, jossa oli kaksi nostomagneettia. Nosturi liikkui maatasossa olevan kiskon päällä. Nosturin pukissa olevaa kaapelikelaa oli juuri huollettu kahden huoltomiehen toimesta. Konepajan varastomies lähti välittömästi huollon jälkeen ajamaan nosturia siirtääkseen teräslevyjä sinkopuhallusalueelle. Hän ohjasi nosturin levynipun viereen, joita oli tarkoitus siirtää sinkopuhallukseen. Levyt painoivat 944 kg olivat mitoiltaan 15 x 1420 x 5540 mm. Toinen huoltomiehistä oli lähtenyt viemään työkaluja autoon ja toinen jäi seuraamaan nosturin toimintaa noin 10 metrin etäisyydelle nosturin pukista. Varastomies ohjasi nosturia vyötäröllään olevalla radio-ohjauslaitteella. Hän seisoi nosturin kyydissä pukin alapalkin päällä. Hän oli ottanut nostomagneetteihin kolme teräslevyä päälleikkäin nostaen ja siirtäen niitä nosturin pukin pilarien väliin alueelle, jossa hän itse seisoi, ajaen samalla nosturia. Hän oli heiluvan taakan vaaravyöhykkeellä. Alimmainen teräslevy putosi äkillisesti pukin molemmilla puolilla olleiden levynippujen päälle (ks. kuva). Nosturi ja varastomies sen kyydissä liikkuivat pudonneen teräslevyn suuntaan, joka oli pudonnut nosturiradan päälle pitkittäin. Varastomies havaitsi häntä uhkaavan vaaran ja pysäytti nosturin liikkeet nopeasti. Nosturin pukin liike jatkui kuitenkin edelleen sen jarrutusmatkan ajan, jolloin varastomies puristui pudonneen teräslevyn ja selkänsä takana olleen nosturin pukin pilarin väliin. Hänellä ei ollut väistämismahdollisuutta. Mies puristui levyä vasten keskivartalon kohdalta siten, että vyötäröllä kiinni ollut ohjauslaite ja hänen kätensä jäivät teräslevyn alapuolelle. Tämän jälkeen mies kykeni kuitenkin ohjaamaan nosturipukin vastaikkaiseen liikesuuntaan vapautuen puristuksesta, mutta menehtyi samana päivänä puristumisen aiheuttamiin vakaviin vammoihin. Varastomiehellä oli työstään 33 vuoden kokemus. Hän oli 60-vuotias. Mies oli saanut käyttökoulutuksen radio-ohjattaville nostureille 1990 ja siltanosturikoulutuksen 1994. Hän oli nosturin pääasiallinen käyttäjä ja oli opettanut nosturin käyttöä myös muille työntekijöille. Nosturista ja nostomagneeteista: Nostoissa ja siirroissa käytettiin radio-ohjattavaa puolipukkinosturia, jossa oli kaksi erillistä nostovaunua. Teräslevyjen nostamista varten kummassakin nostovaunussa olevaan nostokoukkuun oli kiinnitetty yksi nostomagneetti. Nosturille oli tehty uusintatarkastus 8 kk tapaturmaa aikaisemmin ja se oli edelleen voimassa. Tarkastuspöytäkirjasta ei ilmennyt, oliko magneetti tarkastettu samalla. Silminnäkijänä oli toinen huoltomiehistä, hänen mukaansa nosturi oli toiminut normaalisti onnettomuuden hetkellä. Onnettomuuden jälkeen magneetit testattiin ulkopuolisella tarkastajalla eikä niissä todettu mitään huomautettavaa. Radiolähettimen testauksessa ja nosturin koeajossa laitteiden todettiin olevan kunnossa. Nipun alimmainen levy putosi pitkäittäin nosturin kulkuradalle, sen molemmilla puolilla olevien levynippujen päälle Nosturi ei pysähtynyt heti varastomiehen yrityksestä huolimatta, vaan jatkoi matkaansa pudonnutta levyä kohti Mies puristui levyn ja nosturin väliin Yleiskuva puolipukkinosturista ja varastoalueesta. www.tvl.fi 1.6.2004

Tapaturmaan johtaneet tekijät Työmenetelmä oli riskialtis Puristuminen pudonneen taakan ja nosturin väliin Nostomagneettien käyttö Varastoalue ahdas Nosturin rakenne ja ominaisuudet Radio-ohjauksen väärinkäyttö Nostomagneettien käyttö, vaarallinen työmenetelmä -Metalliala TOT 7/02 Tapaturmaan johtaneet tekijät Työmenetelmä oli hyvin riskialtis, sillä varastomies ajoi radio-ohjauksella nosturia seisten pukin alapalkin päällä, vaikka nosturin runkorakenteiden päällä ei olisi saanut olla nosturin ajon aikana. Hän oli ottanut magneetteihin kolme teräslevyä, vaikka noston alkuvaiheessa alimmainen levy oli pudonnut magneeteista. Mies ohjasi kuorman pukin pilarien väliin, jossa itse seisoi, ajaen samalla pukkia.Varastomies joutui tällöin taakan vaaravyöhykkeelle, jossa ei ollut mahdollisuutta väistää ajautumista päin pudonnutta teräslevyä. Puristuminen. Varastomies puristui pudonneen levyn ja jarrutusmatkansa liikkuneen nosturin rakenteen väliin. Nostomagneettien magneettivoima ei riittänyt kolmen ohuen päällekkäisen teräslevyn samanaikaiseen nostamiseen ja siirtämiseen. Magneettien ja teräslevyn sekä teräslevyjen väliset ilmaraot heikensivät magneettivoiman vaikutusta. Magneettien tartuntapintojen kuluneisuus, epätasaisuus ja ruosteisuus sekä ohuiden pitkien teräslevyjen taipuma, teräslevyjen päällä oleva valssihilse ja mahdolliset hiekkamuruset lisäävät ilmarakojen suuruutta. Magneettien ohjauslaitteessa ei ollut sellaista magneettivoiman säätölaitetta, jolla olisi voinut varmistaa taakan luotettavan pysymisen magneeteissa. Magneettivoiman heikennin –kytkin ohjauslaitteessa oli levyjen pudottamista varten. Käyttöohjeissa ei ollut tietoja suurimman sallitun kuormamäärän muuttumisesta erilaisia kappaleita nostettaessa. Ohjeissa ei ollut myöskään tietoja turvallisesta kiinnittämisestä, useiden levyjen kerralla nostamisesta eikä siinä kuvattu kiellettyjä nostotapoja. Levyvarastialueella oli tilan ahtautta ja erikokoiset teräslevyt oli pinottu lähelle toisiaan nosturiradan väliselle ja ulkopuoliselle alueelle. Pukkiradan ulkopuolella olevat levyt nostettiin tarpeen mukaan pukin pilareiden välistä edelleen esikäsittelyyn sinkoradalle. Puolipukkinosturin käyttäjä käveli levyjen päällä niiden noston ja siirtojen aikana tai käytti kulkuteitä. Eräs mahdollisuus oli liikkua nosturin pukin kiskon alueella. Nosturin pukin alapalkin päällä oli mahdollista seistä ajon aikana. Nosturin tarkastuksessa ei oltu tarkastettu kyseisen paikan turvallisuutta ohjauspaikkana, koska se ei ollut tarkoitettu ohjauspaikaksi. Nosturin ajoliikkeet eivät pysähtyneet heti pysäytyskäskyn jälkeen. Pysähtymismatkan pituuteen vaikuttivat mm. nosturin liikenopeus ennen jarrutusta ja ohjausjärjestelmän pysätystoimintojen viive. Nosturiin oli kytketty radio-ohjaus, jonka tarkoituksena oli parantaa nosturin käyttöturvallisuutta. Käyttäjän vyötäröllä kannettavaa radio-ohjausta voitiin käyttää myös vaaravyöhykkeellä. Kuvassa lavastettu tilanne tapaturmasta. www.tvl.fi 1.6.2004

Vastaavien tapaturmien torjunta Turvallinen työmenetelmä ja sen valvonta Nosturin rakenne Nostomagneetit suurin sallittu kuorma ohjauslaite tarkastus Nostolaitteen ja magneettien tarkastuksista on pidettävä kirjaa. Lähde: Finox Nosturit Oy. Nostomagneettien käyttö, vaarallinen työmenetelmä Metalliala / varastoalueen nostotyöt TOT 7/02 Vastaavien tapaturmien torjunta Työnantajan tulee suunnitella varastoalueen nostotyöt huolellisesti ja toteuttaa ne vaarantamatta työntekijöiden turvallisuutta niin, että nostojen vaaravyöhykkeellä ei ole ketään. Levyvaraston nostotyötä varten on laadittava turvallisuusohjeet varastoalueella liikkumisesta noston aikana ja taakan pysymisen varmistamisesta. Ohjeissa on oltava yksityiskohtaiset kuormitustiedot, joista ilmenee nostettavan levyn paksuuden ja ilmarakojen haitallinen vaikutus nostokykyyn. Työnantajan tulee lisäksi antaa riittävästi opetusta magneettinostoista ja huolehtia siitä että työntekijät ovat perillä magneettinostoihin liittyvistä vaaroista. Radio-ohjatun nosturin kuljettajalla on aina oltava nosturityyppikohtainen koulutus. Työnantajan on määritettävä turvalliset käyttöpaikat radio-ohjauksen käyttöä varten. Nosturin pukin alapalkkia ei saa käyttää ohjauspaikkana. Nosturin rakenteen tulee olla sellainen, että nosturin käyttö voi tapahtua turvallisella tavalla vaaravyöhykkeiden ulkopuolelta. Nostomagneettien sallitut kuormat tulee määrittää erilaisia levyjä ja kappaleita varten. Määrityksessä sovelletaan esim. standardin SFS 5421 vaatimuksia ja varmuuskerrointa 2. Magneetteihin kiinnitetään näkyvästi sallittua kuormaa osoittavat tiedot ja nostokyky eri levyvahvuuksilla. Magneetin ohjauslaitteessa voi olla turvallisuutta parantava portaallinen kenttävoimakkuuden säädin. Säätimellä valitaan pienempi nostoteho tartuttaessa levyyn, jolloin huonosti kiinnittynyt levy ei tartu magneettiin tai irtoaa noston alussa. Täysi nostoteho noston ja siirron aikana varmistaa taakan pysymistä magneetissa. Magneetit tulee tarkastaa vuoden välein, kuten nosturikin. Tarkastuksista tulee pitää kirjaa. Tarkastus tehdään esimerkiksi valmistajan ohjeiden mukaan. Tarkastuksen tulee sisältää kaikki turvallisuuden kannalta tärkeät kohteet. Levyvarastotyöstä on tehtävä turvallisuuden arviointi, jossa otetaan huomioon työn turvallisuuteen vaikuttavat eri osatekijät. Analyysin avulla voidaan tunnistaa levyvarastotyön vaarat ja kehittää kokonaisuudessaan levynkäsittelyn ja nostotyön turvallisia työmenetelmiä. Riskinarviointi www.tvl.fi 1.6.2004