Laituritasolla ollut maalari jäi risteilijästä pudonneiden lasien alle TOT-raportti 9 / 00 www.tvl.fi 1.6.2004

Samanaikaiset nosto- ja maalaustyöt risteilijän laiturilla Maalari työskenteli telakalla olleen risteilijän vesirajan maalaustyössä laiturilla Aluksen 5. kannelle oli samana aamuna nostettu 10 kpl kaidelaseja, massa yht. 150 kg Lasien kuljetus- ja nostoteline oli kallistunut lasikuorman purkutyön yhteydessä Lasikuormaa purkanut työntekijä oli tarttunut kallistuvaan nippuun, mutta ei jaksanut pidätellä sitä Putoavat esineet, puutteelliset suojaukset, vuokratut työntekijät Metalliala / yhteinen työpaikka TOT 9/00 Tapahtumakuvaus Maalari työskenteli tapahtumahetkellä risteilijän laiturin puoleisella ulkosivulla. Hänen tehtävänään oli vesirajan maalaustyö, jota hän teki aluksen ja laiturin välissä olevalla siirrettävällä ponttoonilla. Maalarin oli ollut laiturilla tekemässä työhönsä liittyviä järjestelyjä tai menossa ponttoonille työkohteeseensa kun aluksen 5. kannelta oli pudonnut nippu kaiteisiin asennettavia laseja. Maalari jäi pudonneiden lasien alle. Ensiavun jälkeen hänet oli viety vakavasti loukkaantuneena lääkäriambulanssilla sairaalaan, jossa hän myöhemmin menehtyi vammoihinsa. Laiturille oli pudonnut 10 kpl 1450 x 1150 x 8 mm:n kokoisia kaidelaseja, yhteispainoltaan noin 150 kg. Pudonneet lasit oli nostettu laiturinosturilla samana aamuna. Lasit nostettiin puurakenteisella kuljetus- ja nostotelineellä laiturilta aluksen laiturin puoleiselle 5. kannelle. Lasit oli määrä kuljettaa sieltä yksitellen aluksen 6. kannelle. Kerrotun mukaan taakan vastaanottajina oli kaksi parvekelasien toimittaja- ja asennusyritykselle vuokrattua työntekijää. Lasien kuljetus- ja nostoteline oli laskettu parvekkeen ulkoreunalle siten, että lasit olivat aluksen pituussuunnassa ja alle, keskelle telinettä oli jäänyt 20 mm korkea pituussuuntaisesti hitsattu teräslista (rajarauta). Tämän johdosta aluksen ulkosivun puoleinen osa telineestä oli irti kannesta ja teline laseineen kallistui listan päällä painopisteen muuttuessa. Parvekkeen ulkoreunalla ei ollut suojakaidetta tai muuta putoamisestettä. Työnaikaiset kaiteet oli poistettu parvekelasien asennuksen ajaksi. Taakan vastaanottajat olivat irroittaneet lasitelineestä noston aikana käytetyt nostovyöt ja lasien teippisidoksen. Työryhmään kuuluivat neljä vuokrattua työntekijää ja kaksi lasien asennusyrityksen omaa työntekijää. Työntekijät olivat asennusyrityksen työnjohtajan mukaan alkaneet kantaa laseja yksitellen 6. kannelle asennuskohtisiinsa. Laseja kantamassa ollut työntekijä on kertonut, että teline on äkkiä kallistunut ulkoreunaa päin, kun kun kaksi vuokrattua työntekijää ovat nostaneet lasin telineestä pois. Sama työntekijä kertoi tarttuneensa kaatuviin laseihin, mutta ei jaksanut pidellä niiden kaatumista (paino 150 kg) ja samalla koko nippu putosi yli parvekkeen reunan alapuolella olevalle laiturille osuen siellä olleen maalausyrityksen työntekijän päälle. Laiturilta oli samalla kuulunut voimakas räsähdys lasinipun hajotessa. Parvekelasien toimittajayrityksen projektipäällikkö oli laatinut muistion runsaat 5 kk aiemmin sattuneesta kaidelasien putoamisesta tilaajalle (telakka). Se sisälsi myös toimenpide-ehdotuksia. Kaidelasinippu putosi laiturilla olleen maalarin päälle Maalari menehtyi myöhemmin vammoihinsa Kuva laiturilta, jossa näkyy lasien putoamispaikka. www.tvl.fi 1.6.2004

Tapaturmaan johtaneet tekijät Ei suojausta putoamisen varalta Kuljetus- ja nostotelineen sijoitus Nostot järjestetty huomioimatta vaaratekijöitä Vuokratyöntekijöiden perehdyttäminen ja opastus Turvallisuusjohtaminen Putoavat esineet, puutteelliset suojaukset, vuokratut työntekijät Metalliala / yhteinen työpaikka TOT 9/00 Tapaturmaan johtaneet tekijät Ei suojausta putoamisen varalta. Tapaturman aiheutti noin 150 kg painava lasitaakka, joka 17 m vapaasti pudottuaan osui alla olevaan työntekijään. Parvekkeen ulkoreunalla ei ollut suojakaidetta tai muuta putoamisvaaran poistamiseksi välttämätöntä suojalaitetta eikä alapuolella olevaa vaara-aluetta laiturilla ollut eristetty tai suojattu. Aiemmasta vaaratilanteesta tehty muistio ei tutkintaryhmän saamien tietojen mukaan johtanut toimenpiteisiin. Kuljetus- ja nostotelinen sijoitus. Nostoteline laseineen jouduttiin kerrotun mukaan laskemaan 20 mm korkean teräslistan päälle, koska risteilijän yläpuolisissa rakenteista johtuen telinettä ei voitu laiturinosturilla sijoittaa enempää keskilaivaan päin. Telineen pysymistä tasapainossa ei varmistettu. Kun teline laivan puolelta keveni laseista, se kaikahti laiturille päin ja koko sen puoleinen lasinippu (10 kpl) pääsi putoamaan. Nipun pysymistä telineessä ei oltu varmistettu teippisidoksen poistamisen jälkeen. Nostoissa vaaratekijä. Parvekelasien nostot ja välivarastointi aluksessa oli järjestetty huomioon ottamatta siitä työn suorittajille ja työpaikan muille työntekijöille, lähinnä laiturilla liikkuville tai työskenteleville, aiheutuvia tapaturmanvaaroja. Vuokratyöntekijöiden opastus. Tavaroiden nosto- ja kuljetustyötä tekivät telakkaympäristössä vuokratut työntekijät, joiden perehdyttäminen ja opastaminen työn oikeaan suoritustapaan, työpaikan olosuhteisiin sekä työstä aiheutuviin tapaturmavaaroihin oli ollut ilmeisen puutteellista. Turvallisuusjohtaminen. Sellaisia turvallisuusjohtamisen menetelmiä ei ollut käytettävissä, joiden avulla esim. telakan tai lasien toimittaja- ja asennusyrityksen toimenpiteet aiemman tapahtuneen vaaratilanteen johdosta olisivat käynnistyneet. Kuvassa lasien kuljetus- ja nostoteline. Kaksi sisälaivan puolelle telineeseen jäänyttä lasia kaatuivat laivan kannelle www.tvl.fi 1.6.2004

Vastaavien tapaturmien torjunta 1 / 2 Kuljetus- ja varastotelineiden sekä pakkausalustojen käyttöohjeet Käyttötarkoitus Nostot Tuenta Purku Tarkastus ja käyttöön hyväksyminen Nostojen turvallisuus Putoavat esineet, puutteelliset suojaukset, vuokratut työntekijät Metalliala / yhteinen työpaikka TOT 9/00 Vastaavien tapaturmien torjunta Kuljetus- ja varastotelineet sekä pakkausalustat. On olemassa suuri joukko erilaisia telineitä, joita käytetään tavaran kuljettamiseen tehtaalta käyttökohteeseen. Nämä alustat, tuet, ym. rakennelmat eivät pääsääntöisesti ole nostoapuvälineitä, sillä ne eivät täytä päätöksen 1314/1993 asettamia vaatimuksia. Telineiden monimuotoisuus merkitsee usein sitä, ettei rakennelman silmämääräinen arviointi lujuuden, jäykkyyden tai stabiiliuden suhteen ole mahdollista. Telineiden käytöstä tarvitaan selkeät ohjeet, koska valmistaja, kuljetusliike ja tilaaja ovat usein kolme eri yritystä. Mahdollisuus väärinkäsityksiin telineiden soveltuvuudesta on ilmeinen. Tilaajan tulee vaatia valmistajalta (toimittajalta)ohjeet telineiden käytöstä. Seuraaviin kohtiin on syytä kiinnittää huomiota: Käyttötarkoitus (Mitä telineellä kuljetetaan, maksimikuorma, kertakäyttöinen/uudelleen käytettävä) Nostot (Kappaletta nostettaessa tulee käyttää nostoapuvälineitä siten, että vaikka kuljetusalusta/teline rikkoutuu noston aikana, nostoapuvälineet varmistavat, ettei kappale, pakkausalusta tai niiden osa pääse putoamaan alas) Tuenta (Tuentaohjeella varmistetaan, että teline ja taakka pysyvät kaikissa olosuhteossa stabiilisti alustallaan) Purku (Tarvittaessa ohjeessa on oltava myös ohjeet telineen purkamisesta ja kappaleen/kappaleiden ottamisesta telineestä pois) Tarkastus ja käyttöön hyväksyminen. Sellaiset telineet, joita käytetään myös nostoissa, on tilaajan toimesta ennakkoon tarkistettava ja hyväksyttävä käyttöön. Sama koskee myös toimittajien käyttämiä omia nostoapuvälineitä. Nostojen turvallisuus. Tavaroiden kuljetus, käsittely ja varastointi tulee suunnitella ja järjestää siten, että siirrettävän tavaran aiheuttamat vaaratekijät työntekijöille voidaan torjua tehokkaasti ennakolta. Nostot ja kuljetukset on suunniteltava siten, ettei taakan alla tai kuljetuksen aiheuttamalla vaara-alueella jouduta työskentelemään tai liikkumaan tarpeettomasti. Tilaajan tulee vaatia valmistajalta (toimittajalta) ohjeet telineiden käytöstä www.tvl.fi 1.6.2004

Vastaavien tapaturmien torjunta 2 / 2 Putoamissuojaus Perehdyttäminen, työnopastus Tilaaja/toimittaja yhteistyö Turvallisuusjohtaminen yhteisillä työpaikoilla Kaiteet estävät esineiden ja työntekijöiden putoamisen. Lähde: Työsuojeluhallinto Putoavat esineet, puutteelliset suojaukset, vuokratut työntekijät Metalliala / yhteinen työpaikka TOT 9/00 Vastaavien tapaturmien torjunta Putoamissuojaus. Sellaisissa paikoissa, missä työntekijät työtä suorittaessaan voivat pudota tai esineet pudotessaan/kaatuessaan voivat aiheuttaa tapaturman, tulee olla tarkoituksenmukaisia kaiteita tai suojakaiteita. Perehdyttäminen, työnopastus. Työntekijöille on annettava työn laadun ja työolosuhteiden edellyttämää opetusta ja ohjausta työssä sattuvan tapaturman ja työssä aiheutuvan sairauden välttämiseksi. Tässä tarkoituksessa työnantajan tulee huolehtia siitä, että työntekijät perehdytetään työpaikan olosuhteisiin, työssä käytettävien koneiden ja laitteiden turvalliseen käyttöön ja turvallisuusohjeisiin sekä työsuojelua koskevien säännösten noudattamiseen työpaikalla. Tilaaja/toimittaja yhteistyö. Tilaajan on varmistettava, että hänen työpaikallaan työtä teettävä ulkopuolinen työnantaja (toimittaja) ja tämän siellä työskentelevä työntekijä ovat saaneet tarpeelliset tiedot ja ohjeet työpaikan vaaratekijöistä, työmenetelmistä ja työskentelyssä huomioon otettavista asioista. Turvallisuusjohtaminen yhteisillä työpaikoilla. Teollisuuden yhteisten työpaikkojen turvallisuusjohtamisen pääperiaatteet on esitetty ko. TOT-raportissa. Yhteisten työpaikkojen turvallisuutta parannetaan työturvallisuuskortilla, jonka koulutuksissa käytetty kalvosarja löytyy TVL:n verkkosivulta. Työturvallisuuskortilla pyritään parantamaan yhteisten työpaikkojen turvallisuutta. www.tvl.fi 1.6.2004