Palveluohjaus ja palvelusuunnittelu Valtakunnallinen vammaispalveluhanke, palveluohjaustiimi: Tuija Anttila Tiina Kanniainen Nina Korkeala Miia Koski Niina Kähkönen Liisa Lindberg Maria Ruuskanen Anni Seppälä Kevät 2012

SISÄLTÖ 1.Palveluohjaus – mitä, kenelle, miten? 2. Yksilökohtainen palveluohjaus – ratkaisu palvelujen hajanaisuuden ja yhteensovittamisen ongelmiin 3. Palveluohjaus kutoo suunnitelmien ja toimijoiden verkkoa yhteen 4. Eri osapuolten tavoitteet ja vastuut palveluohjauksessa 5. Työvälineitä palveluohjauksen tueksi Lähteet Linkit

1. PALVELUOHJAUS - MITÄ, KENELLE, MITEN?

Palveluohjauksen avulla pyritään ratkaisemaan palvelujärjestelmän yhteistyöongelmia ruohonjuuritasolla Palvelu- ohjaus Tarkoituksena on tukea erityisen palvelun tarpeessa olevan asiakkaan selviytymistä koota keskitetysti yhteen tiedot asiakkaalle kuuluvista sos.- ja terv.huollon palveluista ja muusta sosiaaliturvasta neuvoa ja ohjata asiakasta palvelujen käytössä Stakes

Palveluohjaus – milloin ja kenelle Neuvontaa ja ohjausta tarvitseva asiakas Palveluohjauksen asiakas tuen tarve selvärajainen asiakas osaa nimetä mitä tahtoo/tarvitsee asiakkaalla on tiedossa henkilö, jonka kanssa asioidaan muissa asioissa tilanne hoidettavissa yhden sektorin toimenpiteillä tiedossa on vastuuhenkilö, jonka kanssa asia hoidetaan asia saadaan 1-2 tapaamisella eteenpäin avun/tuen tarve kokonaisvaltainen tai epäselvä asiakas ei osaa itse nimetä, mitä tarvitsee arjessa selviytymiseksi ei ole tiedossa henkilöä, jonka kanssa asioidaan tilanne vaatii monen tahon yhteistyötä ja palvelujen koordinointia ei voida osoittaa yhtä tahoa, jolle asiakkaan asiat luonnostaan kuuluisivat vaatii todennäköisesti pitkäjänteistä työskentelyä Heikki Seppälä; Vammaispalveluhanke

Palveluohjaus asiakastyön menetelmänä - työotteet Kuvion kolmea eri työotetta voidaan käyttää asiakkaan eri elämänvaiheissa, tarpeen mukaan Neuvonta ja ohjaus (palveluiden/sosiaalityön/lakien asiantuntija) Palveluohjauksellinen työote/asiakastyö Yksilökohtainen työote (Hänninen 2007) (Mukaillen Suominen 2011)

Neuvonta ja ohjaus Jokaisen sosiaalihuollossa työskentelevän työhön kuuluu neuvontaa ja ohjausta myös niiden asiakkaiden kohdalla, joiden tuen tarpeet ovat vähäisiä Voi sisältää asiakkaan kuuntelemista, paneutumista asiakkaan asioihin, keskustelemista, tukemista ja kannustamista Neuvonta ja ohjaus (palveluiden asiantuntija) (Hänninen 2007; Laine ym. 2004, mukaillen Suominen 2011)

Palveluohjauksellinen työote/asiakastyö Neuvontatasoisen työn ollessa riittämätöntä, nimetty henkilö koordinoi asiakkaalle tulevat palvelut palvelutarpeen arviointiin perustuen Asiakkaan kokonaisvaltainen kohtaaminen, palveluohjauksen tarpeen tunnistaminen sekä tiedon antaminen olemassa olevista palveluista Palveluohjauksellinen työote/asiakastyö (Hänninen 2007) (Mukaillen Suominen 2011)

Yksilökohtainen työote Sosiaalihuollon tulisi pyrkiä yksilölliseen asioiden käsittelyyn, jolloin pelkän toimeenpanon sijasta tavoitellaan jatkuvaa henkilökohtaisen tuen prosessia – rajatullakin ongelmalla voi olla laaja tausta Asiakas tarvitsee monipuolista tukea ja rinnallakulkijaa Perustehtävät: koordinointi, asianajo ja neuvonta Yksilökohtainen työote (varsinainen palveluohjaus) (Hänninen 2007, Toikko 2005) (Mukaillen Suominen 2011)

Palveluohjausmallit - katse työntekijän ja asiakkaan väliseen suhteeseen (työmallit) Intensiivinen palveluohjaus ”dialogi” Intensiivinen tukeminen ja motivointi Voimavarakeskeinen palveluohjaus ”kohtaaminen” Keskeisellä sijalla asiakkaan voimavarat ja tavoitteet Yleinen palveluohjaus ”kontakti” Keskeistä selvittää asiakkaan tarpeet avun ja tuen tarpeet asiakasmäärä mukaillen Hänninen 2007 ja Suominen 2011

Työotteiden ja työmallien vastaavuus Intensiivinen palveluohjaus Voimavarakeskeinen palveluohjaus Yleinen palveluohjaus mukaillen Hänninen 2007 ja Suominen 2011 Neuvonta ja ohjaus Palveluohjauksellinen työote/asiakastyö Yksilökohtainen työote

2. YKSILÖKOHTAINEN PALVELUOHJAUS – ratkaisu palvelujen hajanaisuuden ja yhteensovittamisen ongelmiin

Yksilökohtaisen palveluohjauksen prosessi Mukaellen Davies 1992.; Ala-Nikkola & Sipilä Asiakkaiden ohjautuminen Palvelutarpeen arviointi Palvelujen suunnittelu ja järjestäminen Palvelujen toteutumisen seuranta Palveluiden tarpeenmukainen uudelleentarkastelu

PALVELUOHJAUKSEN TARVE KOROSTUU KUN Siirtymävaiheissa, joissa monet asiat ja myös tuen ja palveluiden tarpeet muuttuvat. Asiakkaan tuen tai palvelun tarve uusi muuttuneen elämäntilanteen tai olosuhteiden takia Tuen ja palveluiden tarve on pitkäaikainen Asiakkaan kokeman avun ja tuen tarve on laaja-alainen, jolloin eri toimijoiden välinen yhteistyö korostuu. Asiakas ei osaa nimetä avuin ja tuen tarpeitaan Ei ole tiedossa henkilöä, jonka kanssa voitaisiin asioida Asiakas on jäänyt tai pudonnut palveluiden ulkopuolelle

Linkit työkalupakkiin Linkki laajempaan tekstiin; palvelutarpeen arviointi ja toimintakyvyn arviointi Vahvistaa vammaisen henkilön yksilöllisen avuntarpeen ja elämäntilanteen huomioonottamista Perustuu asiakkaan omaan näkemykseen sekä yhden tai useamman asiantuntijan arvioon Osa yksilöllisen palvelusuunnitelman valmisteluprosessia Toimintakyvyn arvioinnissa käytettävät välineet valitaan käyttötarkoitus huomioon ottaen. Tavoitteena tunnistaa tilanteet ja ympäristöt, joissa asiakas tarvitsee apua ja joissa selviytyy omin voimin

Palvelusuunnittelu on kokonaisvaltainen ja asiakaskeskeinen prosessi, joka kiteytyy palvelusuunnitelmaksi Palvelusuunnitteluun kuuluu palvelutarpeen arviointi, palvelumahdollisuuksien selvittäminen, palvelusuunnitelman laatiminen ja sen tarkistaminen Palvelusuunnittelu on henkilön (perheen) tuen suunnittelua, jossa lähtökohtana henkilön omat toiveet ja tarpeet Palvelusuunnitelma laaditaan yhdessä vammaisen henkilön, tarvittaessa hänen perheensä tai muiden läheistensä sekä eri toimijoiden kanssa Palvelusuunnitelma on asiakkaan ja sosiaalihuollon toteuttajan välinen toimintasuunnitelma Palvelut järjestetään palvelusuunnitelman mukaisesti

Osaavalla palvelujen suunnittelulla yksilölliseen elämään Palvelusuunnitelman tulee pohjautua palvelutarpeen arviointiin Palvelusuunnitelma on perusta yksilölliselle elämälle ja toimivalle arjelle Palvelusuunnitelma Asiakkaan yksilöllinen elämä Palvelutarpeen arviointi Mukaillen Raija Mansikkamäki 2011

Palveluohjaus korostaa yhteistyön ja vastuun jatkuvuutta Palvelujen seuranta kuuluu olennaisena osana palveluohjaukseen Palveluohjaaja seuraa että asiakas saa sovitun tuen ja palvelut sekä siitä että niiden toteutuminen alkaa Asiakas ja palveluohjaaja seuraavat ja arvioivat suunnitelman toteutumista

Palvelusuunnitelma on tarkistettava tarvittaessa, erityisesti jos vammaisen henkilön palvelutarpeessa tai olosuhteessa tapahtuu muutoksia Tarkistamisen aikavälin määräytymiseen vaikuttaa vammaisen henkilön yksilöllinen elämäntilanne Suunnitelmaa olisi kuitenkin syytä arvioida vähintään kahden- kolmen vuoden välein yhdessä asiakkaan kanssa Vammaisella henkilöllä on aina oikeus pyytää palvelusuunnitelman tarkistamista

3. PALVELUOHJAUS KUTOO SUUNNITELMIEN JA TOIMIJOIDEN VERKKOA YHTEEN

Suunnitelmien viidakko – kuinka toimijat ja suunnitelmat saadaan keskustelemaan keskenään ja suunnitelmat toisiaan tukeviksi Erikoissairaanhoito: -Kuntoutussuunnitelmat - hoitosuunnitelmat Kunta: Palvelusuunnitelma (VPL) Erityishuolto-ohjelma (valituskelpoinen päätös) Hoito- ja palvelusuunnitelma (Kotihoito ja omaishoito) Muut sosiaalityön suunnitelmat (muut sos.työn alueet) Koulu: -HOPS, Henkilökohtainen opetussuunnitelma -HOJKS, henkilökohtainen opetuksen järjestämistä koskeva suunnitelma Erityishuoltopiiri: -kuntoutussuunnitelmat -tuki- ja palvelusuunnitelmat -Erityishuolto-ohjelma Asumispalveluyksikkö: - asumisen palvelusuunnitelma Perusterveydenhuolto: -Kuntoutussuunnitelmat -Hoitosuunnitelmat -Omahoitosuunnitelma -kouluterveydenhuollon suunnitelma Päivähoito: -varhaiskasvatus- suunnitelma -varhaiserityis- kasvatussuunnitelma tai erityisen tuen suunnitelma -HOJKS (varhennettu oppivelvollisuus) Kelan ja vakuutusyhtiöiden edellyttämät kuntoutussuunnitelmat

4. ERI OSAPUOLTEN TAVOITTEET JA VASTUUT PALVELUOHJAUKSESSA

ASIAKAS - omannäköinen elämä palvelujen saatavuus ja vaikuttavuus - palvelujen oikea-aikaisuus - osallisuus omien palveluiden suunnitteluun KUNTA - palveluiden yhteensovittaminen asiakkaan itsenäisen elämän tukemiseksi - hoito- ja palveluprosessien rajapintojen yhteensovittaminen - resurssien tarkoituksenmukainen käyttö (tehokkuus ja tuloksellisuus) - asiakkaan omien voimavarojen hyödyntäminen ja vastuuttaminen PALVELUNTUOTTAJA - yhteistyöverkostot - asiakkaan tarvetta vastaavien palvelujen tuottaminen OMAINEN - sujuva arki ja hyvä elämä OSAPUOLTEN ERILAISET TAVOITTEET PALVELUOHJAUKSELLE Eettiset ohjeet VAMPO YK:n sopimus Lait ja asetukset

Eri osapuolten vastuut - palvelusuunnitelma ja palvelun toteuttamissuunnitelma (Mukaillen Invalidiliitto?) Asiakas Palveluntuottaja Kunta Sopimus, rahaliikenne, asiakaslähtöiset hankinnat Palvelusuunnitelma Palvelusuunnitelman mukainen palvelu Saako asiakas sitä, mistä kunta maksaa? Palveluohjaus

ASIAKAS - sitoutuminen prosessiin - vastuunotto omista päätöksistään - tiedon antaminen asian käsittelyn kannalta olennaisista asioista - valmistautuminen esim. palvelusuunnitelmapalaveriin KUNTA - asiakkaiden erilaisten tarpeiden kartoittaminen - yksilöllisten palvelujen suunnittelu yhteistyössä asiakkaiden ja omaisten kanssa - palveluista tiedottaminen ja niihin ohjaaminen - yhteistyöverkostojen luominen PALVELUNTUOTTAJA - laadukkaiden palvelujen tuottaminen sovitusti OMAINEN - riittävän tiedon antaminen - valmistautuminen esim. palvelusuunnitelmapalaveriin OSAPUOLTEN VASTUUT PALVELUOHJAUKSESSA Eettiset ohjeet VAMPO YK:n sopimus Lait ja asetukset -Osallisuuden ja yhdenvertaisuuden edistäminen

5. TYÖVÄLINEITÄ PALVELUOHJAUKSEN TUEKSI

Verkostoneuvottelu palvelutarpeen arvioinnin työvälineenä Verkostoneuvottelu kutsutaan koolle, kun asiakkaan hyvä hoito-, kuntoutus ja tukitoimien järjestely edellyttävät aktiivisempaa yhteistyötä eri toimijoiden kesken selkeää hoidon, kuntoutuksen ja palveluiden koordinointia. Neuvottelussa arvioidaan tilanne eri näkökulmista, ja sovitaan yhdessä tavoitteista ja työnjaosta. Verkostoneuvottelun kutsuu koolle se taho, joka on huomannut jonkin sellaisen pulman, jonka ratkaisu edellyttää eri vastuutahojen yhteistä näkemystä. koolle kutsumisessa otetaan huomioon asiakkaan ja hänen läheisensä näkemys Erikoissairaanhoidon eri toimialueiden säännöllisiin verkostoneuvotteluihin kutsutaan tarvittaessa asiakas ja hänen läheisensä kotikunnan vammaispalvelujen edustaja muiden erikoissairaanhoidon erikoisalojen tai kehitysvammapoliklinikan edustaja suunnittelemaan asiakkaan hoitoa ja tukitoimia ja sopimaan työnjaosta.

Yksilöllinen suunta palvelusuunnittelussa Asiakaslaki (4§) Sosiaalihuoltoa toteutettaessa on otettava huomioon asiakkaan toivomukset, mielipide, etu ja yksilölliset tarpeet Asiakaslaki (8§) Asiakkaalle on annettava mahdollisuus osallistua ja vaikuttaa palvelujensa suunnitteluun ja toteuttamiseen Vammaispalvelulaki (3§) Asiakkaan yksilöllinen tarve tulee huomioida palveluja ja tukitoimia järjestettäessä. Suomen vammaispoliittinen ohjelma VAMPO 2010 – 2015 Jokaisen oikeus elää omaa elämää ja tulla kuulluksi ja ymmärretyksi omilla viestintätavoillaan, - keinoillaan ja muodoillaan. Yksilökeskeinen elämänsuunnittelu Asiakastyön malli, tapa työskennellä Vaihtoehtoinen keino vastata yllä mainittuihin näkökohtiin ja vahvistaa yksilöllistä suuntaa palvelusuunnittelussa.

 Yksilökeskeinen suunnitelmatyöskentely (YKS) tulee englanninkielisistä sanoista Person Centred Planning (PCP).  Lähtökohtana voimaantumisteoria.  Tavoitteena laajentaa vammaisen henkilön itsemääräämisoikeutta, valinnanvapautta ja kontrollia omasta elämästään sekä luoda hänelle monipuolisia mahdollisuuksia.  Tarkoittaa ihmisen itsensä vahvaa osallistumista kaikkiin hänen elämänsä osa-alueita koskeviin asioihin. Lähiverkoston ihmiset ovat mukana kumppaneina.  Yksilökeskeisen suunnitelmatyöskentelyn oletuksena on, että vammainen ihminen kykenee oikein kohdennetun tuen avulla tekemään mitä haluaa.  Perustana yksilön vahvuudet, tarpeet, toiveet ja oma käsitys hyvästä elämästä.  Ihmistä autetaan ja tuetaan ajattelemaan sekä ilmaisemaan, mitä hän haluaa elämältään nyt ja tulevaisuudessa Yksilökeskeinen elämänsuunnittelu - positiivista muutosta ihmisen elämään

Yksilökeskeisen elämänsuunnittelun prosessiluontoisuus Ei vain suunnittelua, vaan käytännön toimintaa ja tekoja

Yksilökeskeinen suunnitelmatyöskentely – työvälineitä  Omakohtaisen elämäntavan suunnitelma (tutustutaan ihmiseen, hänelle tärkeisiin asioihin ja hänen elämäntapaansa)  Kartat (mistä ihminen on tullut ja mitä on edessäpäin)  Yhden sivun esittely/profiili  Polku  Vaaka (tasapaino vapauden ja turvallisuuden/terveyden suhteen)  Mikä toimii ja mikä ei toimi ihmisen elämässä  Oma tulevaisuuden suunnitelma (kun muilla menetelmillä on kerätty tietoa, laaditaan toimintasuunnitelma muutoksen aikaansaamiseksi)  Linkki yksilökeskeisen elämänsuunnittelun välineisiin

Lähteet:  Yks-käsikirja. Esr-projekti; koulutuskeskus Tavastia ja Pääjärven kuntayhtymä. Cambridge, P. & Carnaby, S. (Edited by) Person Centred Planning and Care Management with People with Learning Disabilities. London: Jessica Kingsley Publishers. Juha-Pekka Konttinen.Palvelusuunnittelu.2010.Viitattu Jukka Kaukola Millaista tukea sinä tarvitset? Kysymyksiä ja vastauksia palvelusuunnitteluun ja erityishuoltoon. Raportteja ja oppaita. Ekotuki-hanke 10/2006. Kehitysvammaisten Tukiliitto ry. Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista /812 Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista /380 Vahva pohja osallisuudelle ja yhdenvertaisuudelle. Suomen vammaispoliittinen ohjelma VAMPO 2010 – Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2010:4. Erja Pietiläinen & Heikki Seppälä. Palveluohjaus Asiakastyössä ja organisaatiossa Kehitysvammaliitto. Solver Palvelut Oy. Kaija Hänninen. Palveluohjaus. Asiakaslähtöistä täsmäpalvelua vauvasta vaariin. Stakes. Viitattu Saatavissa: Merja AlaNikkola & Jorma Sipilä: YKSILÖKOHTAINEN PALVELUOHJAUS, ( CASE MANAGEMENT ) – UUSI RATKAISU PALVELUJEN YHTEENSOVITTAMISEN IKUISIIN ONGELMIIN. Viitattu Saatavissa: LLINTO124270/MUUT124539/ %20LIITE1%20YKSILOKOHTAINEN_PALVELUOHJAUS.PDF LLINTO124270/MUUT124539/ %20LIITE1%20YKSILOKOHTAINEN_PALVELUOHJAUS.PDF Sauli Suominen: Palveluohjaaja, asiakkaan tuki ja tulkki Viitattu Saatavissa: Sauli Suominen & Merja Tuominen. Palveluohjaus, portti itsenäiseen elämään.2007.Profami Oy. Helsinki Vammaispalvelujen käsikirja Viitattu

Linkkejä: _etuudethttp:// _etuudet tyoote.htmlhttp://verneri.net/yleis/kehitysvamma-ala-ammattina/yksilokeskeinen- tyoote.html