Polut hoitoon ja kuntoutukseen OTE7 projekti – Toimintamallin prototyyppi 22.9.2018 Leini Sinervo ja Nina Nevala
Toimintamallin prototyyppi ja siirtymät Asiakkaan tavoitteiden ja lähtötilanteen selvittäminen Palveluiden ja toiminnan suunnittelu palvelusuunnitelma, kuntoutussuunnitelma tms. Monialainen toimintakyvyn ja työkyvyn arviointi ja tavoitteiden tarkentaminen Toimenpiteet ja keinot, joilla päästään sovittuihin tavoitteisiin Yhteinen seuranta ja arviointi Työllinen tai työtön osatyö-kykyinen henkilö Metataso, mesotaso ja mikrotaso Palvelut, tiedot ja tietojärjestelmät Osatyökykyiset eri lähtökohdista? Toiminta eli palvelut ja prosessit Tiedot ja tietosisällöt Tietojärjestelmät 22.9.2018 THL & TTL
Toimintamallin proton kysymyksiä Mihin kansalainen menee/ottaa yhteyttä? (henkilön näkökulma palveluihin hakeutumisessa) 1. Lähtötilanteen ja tavoitteiden selvittäminen Miten lähtötilanne selvitetään ja millaisin työkaluin/suunnitelmin? Miten palvelutarve tunnistetaan, tässä erityisesti tule-/ mielenterveys? Mitä tietoja kirjataan ja mihin lähtötilanteesta ja kansalaisen kanssa yhdessä sovituista tavoitteista. Mihin kansalainen ohjataan? 2. Yhteinen toiminta- ja työkyvyn arviointi ja tavoitteiden tarkentaminen Miten sovitaan yhteistyötavoista ja -prosesseista ja minkä tahojen kanssa? Millä mittarilla/ menetelmällä toimintakykyä tai työkykyä arvioidaan ja miten mittaria/menetelmää käytettään sekä arvioinnissa että palveluohjauksessa? Miten vastuutaho on määritelty eli millä taholla on seuranta ja kokonaisvastuu? 3. Palveluiden ja toiminnan suunnittelu ja toteutus Millä toimenpiteillä ja keinoilla päästään tavoitteisiin? Mitkä tahot osallistuvat suunnitteluun ja toteutukseen? Millaiset roolit eri tahoilla on? Mitä keinoja ja toimenpiteitä kokeiluissa käytetään? 4. Yhteinen seuranta Milloin asiakkuus päättyy eri tahoilla? Mihin kunkin toimijan vastuu päättyy? Miten tieto asiakkaan prosesseista kulkee eri tietojärjestelmissä? Asiakkaan ja ammattilaisen yhteinen arvio prosessista ja tuloksista? Toteutuivatko asiakkaan tavoitteet ja miten oikea-aikainen ja sujuva tuo prosessi oli asiakkaan näkökulmasta? Miten päästiin tavoitteisiin, mikä toimi ja mikä ei toiminut? Miten kokeilussa arvioidaan prosessia ja tuloksia? Miltä arvioinnin menetelmiä käytetään?
Työssä olevan henkilön prosessi – TULE ja MIELI ”Portinvartija” Sh, th, tth haastattelu TULE - vaiva < 3 kk: (työ)fysioterapeutti > 3 kk: Lääkäri Lähtötilanteen selvitys, tavoitteet, keinot Esh: tutkimus, jatkohoito (fysiatria, ortopedia, kipu) Esh: tutkimus, jatkohoito (psykoterapia) Työntekijä ottaa yhteyttä työterveys-huoltoon/Sote-keskukseen Itse-hoito-ohjeet Mieli Seuranta: tavoitteiden saavuttaminen, prosessi Tule Tule-vaiva Työtön tai työssä/koulutuksessa oleva Mielenterveyden ongelma Lievä: (työterveys)psykologi 1-5 x Vaikea: lääkäri (vastaanottoaika tai päivystys) Työpaikan työkyvyn tuen toimintamalli, työkyvyn johtaminen, 30-60-90 sääntö, työterveysneuvottelu, työjärjestelyt ja työolosuhteiden mukauttaminen
ENSI- KONTAKTI VASTUU- TAHO KEINOT SEURANTA ASIAKKUUS OLEMASSA Matalankynnyksen palvelu Itsehoidon mahdollisuudet Läpinäkyvyys ENSI- KONTAKTI VASTUU- TAHO KEINOT SEURANTA Maakunnan liikelaitoksen/ Sote-keskuksen ja rekrytointi ja osaamispalvelun tuottajan vuorovaikutus (check pointit sovittu) Hoitopolut (Käypä hoito**) Itsehoito (Sekaisin Chat, Heimo Mielenterveystalo) Työkyvyn tai toimintakyvyn monialainen/ toiminnallinen arviointi (Toimia-tietokanta) Lääkinnällinen kuntoutus (Sote keskus ja maakunnan liikelaitos) Sosiaalinen kuntoutus (maakunnan liikelaitos) Ammatillinen kuntoutus (Kela) Työeläkelakien mukainen kuntoutus Maakunnan liikelaitos? / Sote-keskus Työttömien terveydenhoitaja, muu alueella yhdessä sovittu asiakassuunnitelmasta vastaava taho/henkilö Verkosto, jossa mukana ”omavirkailija” (TYP, toimintakykykeskus) Työparityöskentely Kunnan työkyky- selvitys (ELMA?) YTHS Työtön kansa lainen Tule vaiva Sote-keskus/ toimintakykykeskus vastaanotto-virkailija, ft-suoravastaanotto, työttömien terveystarkastus YTHS Internet, chat puhelin, käynti Työllistyminen Työpaikan keinot ja asenteet työpaikoilla Tavoitteet ja tilanteen selvittäminen ICFmobil* Oomakohtainen suunitelma (palveluiden suunnittelu) toipumisorientaatio Työ- ja toimintakyky kohenee ASIAKKUUS OLEMASSA Kasvupalvelut (TE-toimisto) Kela Kolmas sektori ja järjestöt Etsivänuorisotyö/ Diakoniatyö/ Kunnan kuty/ aktivointipalvelut /työllistymistä edistävät palvelut Palvelutarve? Mielenterveys TULES-vaivojen yleinen hoitoketju (27.4.2017) http://www.terveysportti.fi/xmedia/khi/khi00017/tules_etusivu.html Depressio (06.07.2016) http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50023 Skitsofrenia (22.01.2015) http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi35050 Epävakaa persoonallisuus (23.06.2015 ) http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50064 Kaksisuuntainen mielialahäiriö (19.06.2013) http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50076 Traumaperäinen stressihäiriö (17.12.2014 ) http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50080 yms Viestintä ja tiedotusvastuu! Toimintakyvyn itsearviointi (ICF-mobiili THL) -> tietojen lähetys Omavarantoon -> Kanta http://www.terveysportti.fi/xmedia/khi/khi00017/tules_etusivu.html (27.4.2017) Olennaista on sopia maakunnassa kokonaisvastuusta eli siitä mikä taho vastaa työttömän asiakassuunnitelmasta ja miten palvelujen yhteensovittaminen tehdään? 22.9.2018