Sedaatio kuolevan potilaan hoidossa Eero Vuorinen, oyl Anestesiologian erikoislääkäri Kivun hoidon ja palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys Eksote/Carea http://www.hyvakuolema.fi/

Palliatiivinen sedaatio - määritelmä ”Potilaan muuhun hoitoon regoimattoman oireen lievittäminen käyttäen keinona tajunnan tason tarkoituksellista heikentämistä.”

Käsitteet Oireita lievittävä lääkitys Tajunnan tason heikentäminen ei ole tavoite, mutta se voi joskus olla hoidon seuraus. Tämä on eri asia kuin potilaan sedatoiminen oireen hallitsemiseksi. Palliatiivinen sedaatio Tajunnan tason tarkoituksellista heikentämistä käytetään keinona oireiden lievittämiseksi. Tällä ei pyritä jouduttamaan kuolemaa. Eutanasia Tavoitteena on kuoleman aktiivinen jouduttaminen tai tuottaminen.

Kuolevan potilaan kärsimyksen lievittäminen Irma Pahlman, Potilaan itsemääräämisoikeus. 2003. Perustuslaki Laki erikoissairaanhoidosta Kansanterveyslaki Laki terveydenhuollon ammattilaisista EU:n sopimukset (EAPC/STM) WHO:n sopimukset Lissabonin julistus (Bali 1995)

Kärsimys ja erilaisten toimien oikeutus Intensiivinen oireiden lievitys laillinen, konsensus Elämää ylläpitävän toimen lopettaminen Sedatointi laillinen , epävarma Syömisen ja juomisen lopettaminen laillinen, epävarma Lääkäriavusteinen itsemurha epävarma

Sedaatiotoiveen takana sietämättömät oireet yleinen heikkous väsyminen sairastamiseen ja alati läsnäolevaan kuolemaan elämän tarkoituksen puuttuminen oman persoonan kadottaminen ahdistuneisuus ja masennus huono oireiden hoito (?)

Erilaisia tapoja suhtautua sedaatioon Ei ole hyväksyttävää, koska kommunikaatiokyvyn on säilyttävä loppuun saakka katolinen, buddhalainen Menetelmä, jota voidaan käyttää kun muut keinot on käytetty palliatiivinen, oireen hallinnan vaikeus Hoitovaihtoehto, jota tulee tarjota potilaalle aktiivisesti oireen subjektiivinen vaikeus, itsemäärääminen

Sedaation toteutus Aukiolotippa (sc) Lääkäri läsnä titrauksen ajan Lääkkeen annos voi vaihdella huomattavasti Oireen lievittymistä seurataan EI KONEELLISTA MONITOROINTIA! Hengitystiheys/liikehtiminen/ääntely/ilmeet Sedaation asteen kirjaaminen Voidaan keskeyttää Keskustelu omaisten kanssa kun potilas on kuollut (kuolinsyy=perussairaus)

Sedaatiossa käytettävät lääkkeet Mo 10-20mg iv/im (30-60mg po)/15min Midatsolaami 2-15mg/tunti iv Ketamiini 10-20mg/tunti iv Propofoli 100-300mg/tunti iv Deksmedetomidiini 1ug/kg/10min+ 0,2-0,7ug/kg/tunti iv

Hoitopäätös Potilaan toive Lääkäri päättää (”yhteisymmärryksessä potilaan ja omaisten kanssa”) Väärinkäsitykset (eutanasia), pelot, tietämättömyys Riittävät keskustelut omaisten ja hoitohenkilökunnan kanssa Sedaation aloitus ja toteutus kirjataan

Perheen tukeminen sedaation yhteydessä potilaan kärsimyksiä monitoroidaan toistuvasti selitetään toimenpiteen luonne ja tilanteen muutokset pääätöksentekovastuun jakaminen varhainen tuki surussa riittävä emotionaalinen tuki Hoitopaikasta yhteys läheisiin kuoleman jälkeen

Sedaation käytön edellytykset Parantavista hoidoista on luovuttu Elinaika tunteja tai päiviä Muu hoito (kipu) jatkuu tai sitä tehostetaan Muut keinot oireiden lievittämiseksi on arvioitu ja kokeiltu Sedaation toteuttava lääkäri ja hoitohenkilökunta ovat perehtyneet palliatiivisen hoidon periaatteisiin

Sedaation käyttöaiheet Chiu TY et al. 2001 Muller-Buch HC et al. 2003 Delirium tai levottomuus (40-65%) Hengenahdistus (12-26%) Kipu (14-21%) Pahoinvointi ja oksentelu (4%) Unettomuus, ahdistuneisuus, henkinen kärsimys Tukehtuminen, verensyöksy 5-10% syöpäpotilaista tarvitsee erikoistekniikoita ja spinaalista kivunhoitoa (4%)

Maltoni et al 2009

Sedation at the end of life – a nation-wide study in palliative care units in Austria. Schur S, Dietmar W et al. BMC Palliative care (2016)   Sedatoidut n=502 (21%) Ei-sedatoidut n=1912 (79%) Ikä 67 (56-75) 74 (65-83) Pall yksikön hoidossa (vrk) 10 (5-19) 9 (4-22) Sairaalahoidossa (%) 94 76 Syöpä/Muu (%) 92/8 82/17 Sedaation kesto (h) 48 (10-72) Deliiriumi 51% Exist. kriisi 32% Dyspnea 30% Kipu 20% Muu syy 11% Ei tiedossa 7% Midatsolaami 79% Diatsepaami 3% Propofooli

Syvän sedaation käyttö Euroopan maissa Miccinesi G. et al. 2006 Vaihtelu 2,5% - 8,5% Tanska 2,5% Ruotsi 3,2% Suomesta ei tietoa Syvä sedaatio?

Avoimia kysymyksiä sedaatiosta Milloin on tehty ”kaikki mahdollinen”? Syyt sedaatioon (fyysiset, psyykkiset, eksistentiaaliset oireet)? Kuinka taataan ettei sedaation tarve ole seurausta henkilökunnan riittämättömyydestä tai kyvyttömyydestä? Voiko elämänlaatua kohottaa saattamalla ihminen tajuttomaksi? Sedaation ja eutanasian raja??

Rva S, 48-v, laajalle levinnyt rintasyöpä kipeä, levoton, ahdistunut mo po/iv/spin ad 1200mg/vrk + tarv 10mg iv kipu vain lisääntyy, kosketusarka spin ja po mo lop / iv 400--200—100mg/vrk Sedaatio: s-ketamiini 5-10mg bolus + 2-5mg/h + midatsolaami 2 pv kuluttua istuu vuoteen reunalla, mo 100mg/vrk + ketamiini 5-10mgx3, kipu vas 4-6 kuolee rauhallisesti 5 pv sedaation aloittamisesta

Rva K, 68-v, levinnyt suolistosyöpä, suolitukos mo sc/epid/iv 100 – 500mg/vrk Kolme pv ennen kuolemaa: kiipeä, levoton, väsynyt mo 5mg iv/sc x10-15 midatsolaami 2-10mg sc/iv x 5-10 haloperidoli 1-2mg sc/iv x 3-4 diatsepaami 3-5mg sc/iv x 4-6 SEDAATIO?

Lopuksi ”Kärsimyksen lievitys on eettinen velvollisuutemme” (Arkkiatri R. Pelkonen; Kaakon Saattohoitopäivä, Lappeenranta 2014) Sedaatio on hyväksyttyä Käypä-hoitoa (Duodecim 2012) Sedaatio on tarpeen muutamalle prosentille kuolevista Muut keinot! Haitat / hyödyt Keskustelu – Läsnäolo + aikaa Kirjaaminen Hyvän saattohoidon/palliatiivisen hoidon periaatteet osattava MITÄ SEDAATIO ON?