Läppäpotilas päivystysleikkauksessa Kai Lindgren Sis. ja kard. el OYS Leikkaus- ja Tehohoitoyksikkö

Kysymyksen asettelu sisätautilääkärille/kardiologille Leikkausriskin arvio –tarvitaanko lisätutkimuksia (pre/post op) –pre/peri/post op sydän- ja muu lääkitys –vaatiko läppäsairaus kajoavaa hoitoa ennen suunniteltua ”päivystysleikkausta” Antitromboottinen hoito perioperatiivisesti –läppä-leikattu ptl Endokardiitti profylaksia Diagnostiikka

Kysymyksen asettelu sisätautilääkärille/kardiologille Leikkausriskin arvio –tarvitaanko lisätutkimuksia (pre/post op) –pre/peri/post op sydän- ja muu lääkitys –vaatiko läppäsairaus kajoavaa hoitoa ennen suunniteltua ”päivystysleikkausta” Diagnostiikka

Risk: Patient Factors Major Clinical Predictors ACC/AHA Guidelines Unstable coronary syndromes Decompensated CHF Significant arrhythmias Severe valvular disease

Yleistä vaikeat painekuormitteiset läppäviat (AS, MS) lisäävät leikkausmortaliteettia ja –morbiditeettia –keskisuuret (jos suuri verenhukka ) ja suuret operaatiot vaikeat tilavuuskuormitteiset läppäviat (AI/MI) sietävät suurenkin leikkauksen hyvin –jos säilynyt EF kansainväliset suositukset auttavat mutta eivät ole raamattu –yleensä näytön aste C (expert opinion) –huomattaviakin eroja suosituksissa (amer. vs eur.)

Known or suspected VHD → ECHO & clinical evaluation before noncardiac surgery

ECHO yleensä tekeminen kestää vähemmän kuin miettiminen onko oikeasti indisoitu jos läppävika tiedossa ja seurannassa, tuore echo harvoin tarpeen yleensä aiheen, jos decompensaatio jo ennen operaatiota löydös suhteutettava hemodynaamiseen tilaan, lääkitykseen: etenkin mitraaliviat dynaamisia lausunto (tai yhteenveto) niin lyhyt kuin mahdollista –EF, läppävian aste (lievä-moderaati-vaikea), pulm paine, onko infarkti arpia

Aortaläpän stenoosi aortaläpän skleroosi 25 % :lla >65 v. kriittinen AS 3%:lla >75 v. 50 %:lla myös MCC yleistyy väestön vanhentuessa alidiagnosoitu –kliininen tutkiminen; sensit % tulisi diagnosoida oireettomassa vaiheessa –osalla potilaista gradientti nousee nopeasti

Aortastenoosi ja leikkausriski oireeton vaikea ASlow oireinen vaikea AS~10 % diagnosoimaton vaikea AShigh vaikea AS + decomp CHF/ tai EF ↓HIGH Vaikea AS (mean grad >40-50 mmHg, AVA < cm 2 ) –oltava tiedossa ennen leikkausta peri/post op hoidon räätälöinti (hypotonia, takykardia) mahdollinen läpän hoito ensin (AVR-TAVI)

Mitraalistenoosi ja leikkaus reumakuume; ei progredioi kuten AS Merkittävä MS ( MVA 5 mmHg) –suuri riski tromboembolioihin, AK post op herkästi –flimmerin kammiovasteen kontrolli –nestelastin purku ja keuhkoödeeman hoito –oireeton + syst pulm RR > 50mmHg tai oireinen tulisi harkita perkutaanista tai avointa kirurgista kommisurotomiaa ennen vaskulaarikirurgiaa

Vaikeat AI ja MI yleensä ptl sietää suurenkin leikkauksen vasodilataatio hyödyksi, hypertensio haitaksi syke saa olla suurempi kuin stenoottisissa vioissa jos EF matala < 30 % syytä harkita levosimendaania pre/peri op

Vaikea läppävika, vajaatoiminnassa ja leikattava oikea hoitopaikka nopeuttaa ja ohjaa kirurgista hoitoa –optimaalinen ajoitus ja operaattori nykyaikainen kirurgia, anestesia ja tehohoito: tehokasta ja turvallista tavallisin skenaario: lonkkamurtuma + AS monisairaalla vanhuksella – jos (=kun) leikataan, päivien odottelu ei juuri auta → nopea operaatio + nestelastin purku –ptl:aan /omaisten informointi riskeistä ja hoito- mahdollisuuksista tärkeää

Diagnostiikka Aortaläpän iso vegetaatio + vuoto

Läppäleikattu potilas: päivystysleikkaus tarkista mikä läppä, miten ja milloin leikattu varfariini-hoito ≠ potilaalla tekoläppä bioläppä / läppäplastia: relatiivinen indikaatio (3kk) nykyaikainen 2-liuskainen tekoläppä –mitraalipositiossa: suuri riski – aina siltahoito –aortapositiossa: pieni riski – ei aina siltahoitoa yksilöllinen (leikkaus ja vuotoriski huomioitava) siltahoito LMWH:lla on turvallisempaa kuin taiteilla varfariinilla (1-3 POP redusoitu LMWH annos) ECHO: ei rutiinisti Jos/kun hemostaasi vaatii tulee varfariini kumota jääplasma, PCC, K-vit