Potilasasiakirjat I Apulaisjohtaja Tarja Holi, TEO

Yleistä potilasasiakirjoista Tarja Holi TEO20.9.2007

Voimassa olevat keskeiset säädökset, määräykset ja ohjeet Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) (”potilaslaki”) STM:n asetus potilasasiakirjojen laatimisesta ja niiden sekä muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä (99/2001), voimaan 1.3.2001 joka korvasi aiemmin voimassa olleet potilasasiakirjojen laatimista ja säilyttämistä koskevat määräykset (STM:n määräyskokoelma 1993:7) ja Valtionarkiston päätöksen kunnallisten asiakirjojen hävittämisestä (14.4.1989), siltä osin kuin kysymys on 1.5.1999 tai sen jälkeen syntyneistä asiakirjoista STM:n opas terveydenhuollon henkilöstölle (2001:3) Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (159/2007) VN:n asetus hoitoon pääsyn toteuttamisesta ja alueellisesta yhteistyöstä (1019/2004) 2-3 § Mielenterveyslaki (1116/1990) Tarja Holi TEO20.9.2007

Lisäksi terveydenhuollon toimintayksiköissä on oltava potilasasiakirja-asetuksen 3 § 2 mom. mukaisesti terveydenhuollosta vastaavan johtajan kirjalliset ohjeet potilasasiakirjoihin sisältyvien tietojen käsittelystä ja menettelytavoista toimintayksikössä; - salassapidosta, potilasasiakirjojen käytöstä ja suojaamisen menettelytavoista oikeudesta potilasasiakirjojen käsittelyssä merkintöjen korjaamisesta potilaan informoinnista tarkastusoikeuden käytön toteuttamistavoista tietojen luovuttamisesta tietojen käytön valvonnasta em. asioista vastaavista henkilöistä jne. Tarja Holi TEO20.9.2007

Säädökset koskevat Kaikkia terveydenhuollon ammattihenkilöitä Julkista terveydenhuoltoa, yksityistä terveydenhuoltoa, itsenäisiä terveydenhuollon ammatinharjoittajia, muiden hallinnonalojen palveluksessa olevia terveydenhuollon ammattihenkilöitä potilaiden terveyden ja sairaanhoidossa (PotL 2 §) Tarja Holi TEO20.9.2007

Potilasasiakirjojen tarkoitus palvelevat potilaan hoidon suunnittelua, toteutusta ja seurantaa, edistävät hoidon jatkuvuutta palvelevat potilaan tiedonsaantioikeutta ja oikeusturvaa palvelevat terveydenhuollon ammattihenkilöiden oikeusturvaa palvelevat terveydenhuollon palvelujen laadunvalvontaa palvelevat toiminnan suunnittelua ja arviointia sekä tutkimusta ja opetusta Potilasasiakirjojen perusteella on voitava selvittää myös jälkikäteen hoidon ja toiminnan asianmukaisuutta esim. tehdyn kantelun perusteella. Tarja Holi TEO20.9.2007

Potilasasiakirjat (PotL 2 § 5 k ) "Potilasasiakirjoilla tarkoitetaan potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettäviä, laadittuja tai saapuneita asiakirjoja taikka teknisiä tallenteita, jotka sisältävät potilaan terveydentilaa koskevia tai muita henkilökohtaisia tietoja” (PotL 2 § 5 k ) Potilasasiakirjoja ovat esimerkiksi: potilaskertomus ja siihen liittyvät asiakirjat elintoimintoja ja anatomisia rakenteita kuvaavat tekniset tallenteet kuten röntgen- ja magneettikuvat, ultraäänikuvat, EEG- ja muut neurofysiologiset tallenteet, EKG-nauhat, ääni-, filmi- ja videonauhat ajanvaraus- ja potilaspäiväkirjat Tarja Holi TEO20.9.2007

Potilasasiakirjat muodostavat henkilötietolaissa tarkoitetun henkilörekisterin. Samaan henkilörekisteriin kuuluvat kaikki ne potilasta koskevat tiedot, jotka ovat rekisterinpitäjän hallussa ja joita käytetään samaan käyttötarkoitukseen (potilaan terveyden- ja sairaanhoito) riippumatta tietojen tallennustavasta, -ajankohdasta tai –paikasta. Niitä voidaan käsitellä osin tai kokonaan sähköisesti tai ne voivat muodostaa ns. kortiston tms. siten, että tiettyä henkilöä koskevat tiedot voidaan löytää helposti. Potilasasiakirjojen rekisterinpitäjänä toimii se terveydenhuollon toimintayksikkö tai itsenäisesti ammattiaan harjoittava terveydenhuollon ammattihenkilö, jonka toiminnassa potilasasiakirjat syntyvät. (PotasiakA 3 §, PotL 2 § 4 k) Tarja Holi TEO20.9.2007

(Potilasasiakirja-asetus 5 §) Hankittaessa palveluja toiselta terveydenhuollon toimintayksiköltä tai itsenäiseltä ammatinharjoittajalta on tehtävä sopimus rekisterinpitoon ja tietojen käsittelyyn liittyvistä tehtävistä ja vastuista varmistettava salassapitoa ja vaitiolovelvollisuutta koskevien säädösten noudattaminen (Potilasasiakirja-asetus 5 §) Tarja Holi TEO20.9.2007

Potilasasiakirjajärjestelmän suunnitteluun ja toteuttamiseen sekä henkilötietojen käsittelyyn liittyvät yleiset rekisterinpitäjän velvoitteet rakenteen ja tietosisällön tulee vastata potilasasiakirjojen käyttötarkoitusta sekä hoitoon osallistuvien tehtäviä ja vastuita toimintayksikössä työskentelevien käyttöoikeudet tulee määritellä yksityiskohtaisesti, sähköisten potilasasiakirjojen käyttöä on valvottava toimintayksikön terveydenhuollosta vastaavan johtajan on ohjeistettava kirjallisesti potilasasiakirjoihin sisältyvien tietojen käsittely ja menettelytavat laatimisessa ja säilyttämisessä tulee noudattaa huolellisuutta ja hyvää tietojenkäsittelytapaa laatimisessa ja säilyttämisessä on käytettävä sellaisia välineitä ja menetelmiä, että asiakirjoihin sisältyvät tiedot säilyvät muuttumattomina ja ovat käytettävissä tietojen säilytysajan laadittava henkilötietolain edellyttämä rekisteriseloste ja huolehdittava potilaiden informoinnista heitä koskevien tietojen käsittelystä henkilötietolain 24 § edellyttämällä tavalla Tarja Holi TEO20.9.2007

Potilasasiakirjojen laatiminen Tarja Holi TEO20.9.2007

Merkintöjen tekijät ”Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee merkitä potilasasiakirjoihin potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot.” (PotL 12 §) Vain ao. terveydenhuollon toimintayksikössä potilaan hoitoon tai siihen liittyviin tehtäviin osallistuvilla oikeus käsitellä tietoja ja vain siinä laajuudessa kuin heidän työtehtävänsä ja vastuunsa edellyttävät. (PotL 13 §) Tarja Holi TEO20.9.2007

Oikeus tehdä merkintöjä potilasasiakirjoihin on hoitoon osallistuvilla terveydenhuollon ammattihenkilöillä heidän ohjeidensa mukaisesti muilla hoitoon osallistuvilla (siltä osin kuin he osallistuvat hoitoon) hoitoon osallistuvilla opiskelijoilla toimiessaan tilapäisesti laillistetun ammattihenkilön tehtävissä (esimies/ohjaaja tai vast. varmentaa) sairaankuljetukseen osallistuvilla (toiminnasta vastaavan ohjeita noudattaen) terveydenhuollon ammattihenkilö vastaa sanelunsa perusteella tehdyistä potilasasiakirjamerkinnöistä (Potilasasiakirja-asetus 6 §) Tarja Holi TEO20.9.2007

Mitä potilasasiakirjoihin merkitään Merkittävä potilaan hyvän hoidon järjestämisen ja toteuttamisen turvaamiseksi tarpeelliset, laajuudeltaan riittävät tiedot. Merkintöjen oltava selkeitä, ymmärrettäviä ja virheettömiä. Potilassuhteen luottamuksellisuus ja potilaan yksityisyyden suoja edellyttävät huolellisuutta merkintöjä tehtäessä. Tarja Holi TEO20.9.2007

Potilasasiakirjojen alkuperäisyysvaatimus Jokaisesta potilaasta on pidettävä jatkuvaa, aikajärjestyksessä etenevää potilaskertomusta Potilasasiakirjojen alkuperäisyysvaatimus Potilasasiakirjoihin sisällyttävä hallinnolliset perustiedot potilaasta, hoidon antajasta ja sen antamisajankohdasta Tarja Holi TEO20.9.2007

Merkinnät tehtävä mm. jokaisesta potilaan avohoito- ja kotihoitokäynnistä sekä osastohoitojaksosta Kirjattava mm: miten tutkimuksia on tehty ja miten hoito on toteutettu, mitä hoidon aikana on ilmennyt, millaisia hoitoa koskevia päätöksiä on tehty taudinmäärityksen, valitun hoidon, toimenpiteiden ja hoitopäätösten perusteet riittävässä laajuudessa kaikki lääkemääräykset, sairaslomat, lääkärinlausunnot ja – todistukset antamisajankohdan mukaan todetut tutkimus- tai hoitotoimenpiteen haitalliset vaikutukset, mahd. hoidon tehottomuus epäillyistä potilas-, laite- tai lääkevahingoista yksityiskohtaiset merkinnät (ei korvausasioiden käsittelyyn liittyviä tietoja) Tarja Holi TEO20.9.2007

terveydenhuollon ammattihenkilön johtopäätökset esitietojen ja tutkimuksen jälkeen, potilaan tilan muutoksista yms. leikkauksista ja muista toimenpiteistä riittävän yksityiskohtainen leikkaus- tai toimenpidekertomus tiedossa olevat riskitekijät (esim. lääkeallergia, materiaaliallergia, muut yliherkkyydet) potilaaseen pysyvästi asetetut materiaalit (esim. proteesit, implantit, hammaspaikka-aineet) merkittävä siten, että ne ovat myöhemmin tunnistettavissa Tarja Holi TEO20.9.2007

merkittävät puhelinkontaktit konsultaatiot ja hoitoneuvottelut Taudinmäärityksen tai hoidon kannalta merkittävästä puhelinyhteydestä ja muista vastaavista konsultaatioista ja hoitoneuvotteluista tehtävä merkinnät potilaskertomukseen merkittävät puhelinkontaktit konsultaatiot ja hoitoneuvottelut (milloin, ketä osallistuneet, päätökset ja niiden toteuttaminen ja toteuttamisen vastuut) potilaan tunnistetiedoin tehty konsultaatio (vastauksen antajalle jäätävä myös merkinnät) (Potilasasiakirja-asetus 15 §) Tarja Holi TEO20.9.2007

Osastohoitoa koskevat merkinnät potilaskertomukseen riittävän usein merkinnät potilaan tilan muutoksista, tutkimuksista, hoidoista, johtopäätöksistä erillinen hoitojaksokohtainen seuranta-asiakirja lääkärin tehtävä sairaalahoidossa olevasta pitkäaikaispotilaasta vähintään 2 x/v seurantayhteenveto merkinnät psykiatrisen potilaan itsemääräämisoikeuden rajoituksista Tarja Holi TEO20.9.2007

Ensihoitoa ja sairaankuljetusta koskevat merkinnät tehtävä merkinnät hoidosta ja seurannasta merkinnät mahd. lääkärin osallistumisesta noudatettava sairaankuljetuksesta ja ensihoidosta vastaavan henkilön asiasta antamia ohjeita Tarja Holi TEO20.9.2007

Hoidon loppulausunto jokaisesta osasto- tai laitoshoitojaksosta sekä pääsääntöisesti sellaisesta polikliinisesta hoitojaksosta, jonka loputtua hoito päättyy tai hoitovastuu siirtyy toiseen terveydenhuollon toimintayksikköön loppulausuntoon tulee sisältyä tiivistelmä annetusta hoidosta, selkeät ohjeet seurannan ja jatkohoidon toteuttamiseksi, kuvaus mahd. poikkeavuuksista potilaan toimenpiteen jälkeisessä toipumisessa sekä kuvaus potilaan tilasta hänen poistuessaan hoitoyksiköstä Tarja Holi TEO20.9.2007

Tiedonsaantia ja suostumusta koskevat merkinnät hoitoon pääsyn odottamisesta selvityksen antamisesta hoidosta/tutkimuksesta kieltäytymisestä tai siihen suostumisesta hoitotahdon ilmaisusta omaisten kuulemisesta (ellei potilas kykene päättämään hoidostaan) Jos alaikäistä hoidetaan yhteisymmärryksessä hänen kanssaan (PotL 7 § 1 mom.), tehtävä merkinnät potilasasiakirjoihin myös siitä, salliiko hän tietojen antamisen huoltajalle tai muulle henkilölle Jos täysi-ikäinen ei mielenterveyshäiriön, kehitysvammaisuuden tai muun syyn vuoksi kykene päättämään hoidostaan, tehtävä potilasasiakirjoihin merkintä laillisen edustajan/lähiomaisen kuulemisesta Hoitoon osallistuneet henkilöt on kyettävä tarvittaessa selvittämään Tarja Holi TEO20.9.2007

Potilasasiakirjoihin tehtävä merkinnät lastensuojelulain (417/2007) 25 §:n mukaisesta ilmoituksesta kunnan sosiaalihuollosta vastaavalle toimielimelle ja perustelut sille (lapsen potilasasiakirjoihin) Tarja Holi TEO20.9.2007

Muita kuin potilasta itseään koskevia tietoja ja henkilötietolain 11 §:n 1 - 3 sekä 5 ja 6 kohdassa tarkoitettuja arkaluonteisia tietoja saa merkitä vain, jos ne ovat potilaan hoidon kannalta välttämättömiä. Em. arkaluonteisia tietoja ovat mm: rotu, etninen alkuperä yhteiskunnallinen, poliittinen, uskonnollinen vakaumus ammattiliittoon kuuluminen rikoksen tekeminen, rangaistus seksuaalinen suuntautuminen sosiaalihuollon tarve, - palvelujen tai etuuksien saanti Tarja Holi TEO20.9.2007

Potilasasiakirjoihin merkittävä tietojen lähde, jos tieto ei ole perustunut terveydenhuollon ammattihenkilön omiin tutkimushavaintoihin tai jos merkitään muita kuin potilasta itseään koskevia tietoja. Omaisten, naapurien, muiden viranomaisten yms. kirjeet/soitot: merkitään, jos on hoidon kannalta välttämätöntä tietoa, tiedon alkuperä kirjataan, harkittava missä muodossa kirjataan Potilaan omat kirjeet: voidaan liittää potilasasiakirjoihin, jos ovat hoidon kannalta tarpeellista tietoa Muiden henkilöiden terveydentilaa ja hoitoa koskevat merkinnät tehdään heidän omiin potilasasiakirjoihinsa (edellyttää pääsääntöisesti potilassuhdetta) Tarja Holi TEO20.9.2007

Hoidon tarpeen arvioinnista tehtävät potilasasiakirjamerkinnät hoidon tarpeen arvioinnista ja arvion tehneen terveydenhuollon ammattihenkilön antamasta hoito-ohjeesta tai toimenpide-ehdotuksesta tehdään merkinnät potilasasiakirjoihin myös puhelinpalveluna annettavasta henkilökohtaisesta terveyden- ja sairaanhoidon neuvonnasta tai palveluun ohjauksesta tehdään merkinnät potilaan tai muun yhteydenottajan tunnistamistavasta (em. tilanteissa) tehdään merkinnät potilasasiakirjoihin VN:n asetus hoitoon pääsyn toteuttamisesta ja alueellisesta yhteistyöstä 3 § Tarja Holi TEO20.9.2007

Tietojen luovuttamisesta tehtävä merkinnät (PotL 13 § 2 ja 3 mom) milloin, mitä tietoja, kenelle, kuka luovuttanut luovutuksen peruste (kirjallinen, suullinen, asiayhteydestä ilmenevä suostumus, laki) Tietojen luovutuksen kieltämisestä tehtävä merkintä Tarja Holi TEO20.9.2007

Potilasasiakirjoihin ei pääsääntöisesti liitetä potilasvahinkoasioiden korvauskäsittelyyn, kanteluiden käsittelyyn tai muistutusten käsittelyyn liittyviä asiakirjoja; vain niiltä osin, kun ne mahdollisesti sisältävät hoidon kannalta tarpeellista tietoa, voidaan liittää (säilytettävä erillisenä arkistona terveydenhuollon toimintayksiköissä) Tarja Holi TEO20.9.2007

Viiveettömyysvaatimukset avohoitokäyntimerkinnät tehtävä viim. 4 vrk:n kuluessa käynnistä laitoshoitojakson loppulausunto viim. 1 vk:n kuluttua uloskirjoittamisesta lähete lähetettävä jatkohoitopaikkaan viim. 1 vk:n kuluessa siitä, kun sen tarve todettu yhteenveto annetusta hoidosta lähetettävä viim. 10 vrk:n kuluessa hoidon päättymisestä Määräajoista voi poiketa vain erityisestä syystä! Tarja Holi TEO20.9.2007

Allekirjoitettavat asiakirjat lähetteet hoidon loppulausunnot (epikriisi) hoitopalautteet leikkaus- ja muut toimenpidekertomukset annetut lausunnot ja todistukset muut vastaavat asiakirjat Tarja Holi TEO20.9.2007

Potilasasiakirjamerkintöjen korjaaminen Tarja Holi TEO20.9.2007

Tehdään oma-aloitteisesti tai rekisteröidyn vaatimuksesta Korjaaminen tarkoittaa virheellisen tiedon korjaamista, puutteellisen tiedon täydentämistä, tarpeettoman tiedon poistamista Tehdään oma-aloitteisesti tai rekisteröidyn vaatimuksesta Virheellinen tieto korjataan siten, että myös alkuperäinen merkintä on myöhemmin luettavissa (sähköisissä järjestelmissä esim. ns. taustatiedostossa) Merkittävä korjauksen tekijän nimi, virka-asema, korjauksentekopäivä ja korjauksen peruste Hoidon kannalta tarpeeton tieto (asiaan kuulumaton seikka tms.) tulee poistaa. Tehdään merkintä tiedon poistamisesta, sen tekijästä ja poistamisajankohdasta (ns. taustatiedostoon jäätävä merkintä asiasta). Tarja Holi TEO20.9.2007

Estettävä myös väärän tiedon leviäminen, jos se voi vaarantaa potilaan yksityisyyden suojaa/oikeuksia Potilas ei voi edellyttää muutettavaksi tai poistettavaksi hoidon kannalta tarpeellista, virheetöntä tietoa. Potilaan vaatiessa korjaamista siihen annetusta kielteisestä ratkaisusta annettava kirjallinen todistus perusteluineen. Potilaalla mahdollisuus saattaa asia tietosuojavaltuutetun käsiteltäväksi. Joissain tapauksissa voidaan potilaan kirjallinen eriävä näkemys liittää potilasasiakirjoihin, vaikkei tietoa muutettaisikaan. Muutoin sovelletaan, mitä henkilötietolain 29 §:ssä säädetään Tarja Holi TEO20.9.2007

Hoitotahdon kumoamisesta/muuttamisesta tehtävät merkinnät: Annetun hoitotahdon muuttamisesta ja peruuttamisesta tehdään merkinnät vastaavalla tavalla kuin virheen korjaamisesta (viivataan yli/siirretään taustatiedostoon ja tehdään uusi merkintä siten kuin edellä todettu). (Jotta ei vahingossa noudatettaisi sellaista vanhentunutta hoitotahtoa, jonka potilas on myöhemmin muuttanut tai kumonnut, vaikkakaan kyseessä ei ole ollut virheellinen merkintä.) Tarja Holi TEO20.9.2007

Potilasasiakirjat – tietojen käytöstä, luovuttamisesta, tarkastusoikeudesta

Potilasasiakirjatietojen käyttöoikeudet Vain ao. terveydenhuollon toimintayksikössä tai sen toimeksiannosta potilaan hoitoon tai siihen liittyviin tehtäviin osallistuvilla henkilöillä on oikeus käsitellä tietoja (PotL 13 § 2 mom.) Vain siinä laajuudessa kuin heidän työtehtävänsä ja vastuunsa sitä edellyttävät (PotasiakA 4 § 1 mom.) Toimintayksikössä työskentelevien käyttöoikeudet potilasasiakirjatietoihin on määriteltävä yksityiskohtaisesti (PotasiakA 4 § 1 mom.) Sähköisessä muodossa olevien tietojen käyttöä on valvottava riittävin teknisin menetelmin (PotasiakA 4 § 2 mom.) 20.9.2007

Potilasasiakirjoihin sisältyvien tietojen salassapito Terveydenhuollon ammattihenkilö tai muu terveydenhuollon toimintayksikössä työskentelevä taikka sen tehtäviä suorittava henkilö ei saa ilman potilaan kirjallista suostumusta antaa sivulliselle potilasasiakirjoihin sisältyviä tietoja. Jos potilaalla ei ole edellytyksiä arvioida annettavan suostumuksen merkitystä, tietoja saa antaa hänen laillisen edustajansa kirjallisella suostumuksella. Sivullisella tarkoitetaan tässä muita kuin asianomaisessa toimintayksikössä tai sen toimeksiannosta potilaan hoitoon tai siihen liittyviin tehtäviin osallistuvia henkilöitä. Salassapitovelvollisuus säilyy palvelussuhteen tai tehtävän päättymisen jälkeen. (PotL 13 §) Tarja Holi TEO20.9.2007

Sen estämättä, mitä edellä todettu, saadaan kuitenkin antaa: jatkuu PotL 13 § Sen estämättä, mitä edellä todettu, saadaan kuitenkin antaa: 1) potilasasiakirjoihin sisältyviä tietoja, jos tiedon antamisesta tai oikeudesta tiedon saamiseen on laissa erikseen nimenomaisesti säädetty; 2) potilaan tutkimuksen ja hoidon järjestämiseksi tarpeellisia tietoja toiselle terveydenhuollon toimintayksikölle tai terveydenhuollon ammattihenkilölle sekä yhteenveto annetusta hoidosta potilaan hoitoon lähettäneelle terveydenhuollon toimintayksikölle tai terveydenhuollon ammattihenkilölle ja potilaan hoidosta vastaavaksi lääkäriksi mahdollisesti nimetylle lääkärille potilaan tai hänen laillisen edustajansa suullisen suostumuksen tai asiayhteydestä muuten ilmenevän suostumuksen mukaisesti; Tarja Holi TEO20.9.2007

jatkuu PotL 13 § 3) potilaan tutkimuksen ja hoidon järjestämiseksi tai toteuttamiseksi välttämättömiä tietoja toiselle suomalaiselle tai ulkomaiselle terveydenhuollon toimintayksikölle tai terveydenhuollon ammattihenkilölle, jos potilaalla ei ole mielenterveydenhäiriön, kehitysvammaisuuden tai muun vastaavan syyn vuoksi edellytyksiä arvioida annettavan suostumuksen merkitystä eikä hänellä ole laillista edustajaa, taikka jos suostumusta ei voida saada potilaan tajuttomuuden tai muun siihen verrattavan syyn vuoksi; Tarja Holi TEO20.9.2007

jatkuu PotL 13 § 4) tajuttomuuden tai muun siihen verrattavan syyn vuoksi hoidettavana olevan potilaan lähiomaiselle tai muulle hänen läheiselleen tieto potilaan henkilöstä ja hänen terveydentilastaan, jollei ole syytä olettaa, että potilas kieltäisi näin menettelemästä; sekä 5) kuolleen henkilön elinaikana annettua terveyden- ja sairaanhoitoa koskevia tietoja perustellusta kirjallisesta hakemuksesta sille, joka tarvitsee tietoja tärkeiden etujensa tai oikeuksiensa selvittämistä tai toteuttamista varten siltä osin kuin tiedot ovat välttämättömiä etujen tai oikeuksien selvittämiseksi tai toteuttamiseksi; luovutuksensaaja ei saa käyttää tai luovuttaa tietoja edelleen muuhun tarkoitukseen. Tarja Holi TEO20.9.2007

Edellä tarkoitetulla asiayhteydestä ilmenevällä suostumuksella tarkoitetaan muuta kuin kirjallisesti tai suullisesti annettua suostumusta, jonka potilas on antanut vapaaehtoisesti tietoisena tietojen luovuttamisesta, luovutuksensaajasta, luovutettavista tiedoista sekä luovutettavien tietojen käyttötarkoituksesta ja luovuttamisen merkityksestä. Tarja Holi TEO20.9.2007

Potilasasiakirjatietojen luovuttamisesta tehtävät merkinnät (21 §) Tietojen luovuttamisesta potilasasiakirjoihin tehtävä merkinnät (PotL 13 § 2 ja 3 mom) milloin, mitä tietoja, kenelle, kuka luovuttanut luovutuksen peruste (kirjallinen, suullinen, asiayhteydestä ilmenevä suostumus, laki) Tietojen luovutuksen kieltämisestä tehtävä merkintä Huom.: Hoidettaessa alaikäistä yhteisymmärryksessä hänen kanssaan (PotL 7 § 1 mom.) on potilasasiakirjoihin tehtävä merkinnät myös siitä, salliiko hän tietojen antamisen huoltajalle tai muulle henkilölle (=sivulliselle) Tarja Holi TEO20.9.2007

Yhteenveto tietojen luovuttamisesta Ei sivulliselle ilman potilaan kirjallista suostumusta tai laissa todettua perustetta Suostumus/kielto luovuttaa kirjataan potilasasiakirjoihin Luovutuksesta merkintä potilasasiakirjoihin (kuka, kenelle, mitä tietoja, milloin, millä perusteella) Luovuttaja vastaa luovutuksen laillisuudesta ja tietosuojasta Pyytäjän on selvitettävä oikeutensa tietojen saamiseen Tarkoitukseen kuulumattomia tietoja ei anneta Tietoja luovutetaan yleensä kopioina tai lausuntoina Tarja Holi TEO20.9.2007

Potilaan tiedonsaantioikeus ja tarkastusoikeus (PotL 5 §) Potilaalle on annettava selvitys hänen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä …siten, että hän riittävästi ymmärtää… Potilaan oikeudesta tarkastaa häntä itseään koskevat potilasasiakirjoissa olevat tiedot on voimassa, mitä henkilötietolain 26-28 §:ssä säädetään. Potilaan oikeudesta tietojen saantiin on lisäksi voimassa, mitä siitä säädetään viranomaisen toiminnan julkisuudesta annetun lain (621/1999) 11 ja 12 §:ssä.” Tarja Holi TEO20.9.2007

Jokaisella on oikeus tiedon etsimiseksi tarpeelliset seikat ilmoitettuaan saada tietää, mitä häntä koskevia tietoja henkilörekisteriin on talletettu. (HetL 26 §) Tarkastusoikeuden toteuttamisesta: (HetiL 28 §) Allekirjoitettu pyyntö tai henkilökohtainen käynti Annettava tutustua / annettava tiedot pyydettäessä kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä Kieltäytymisestä annettava kirjallinen todistus perusteluineen (jos 3 kk ei vast.= kieltäytyminen) Potilas voi saattaa asian tietosuojavaltuutetun käsiteltäväksi Tarja Holi TEO20.9.2007

Tarkastusoikeuden rajoitukset Tarkastusoikeus voidaan evätä, jos tiedon antamisesta saattaisi aiheutua vakavaa vaaraa rekisteröidyn terveydelle tai hoidolle taikka jonkun muun oikeuksille (tällöinkin on oikeus muilta osin tarkastaa tiedot). (HetL 27 §) Tarja Holi TEO20.9.2007

Henkilökohtainen oikeus, jota ei voi käyttää valtakirjan avulla Tietosuojavaltuutetun kannanottoja potilasasiakirjojen tarkastusoikeutta koskien Tarkastusoikeus koskee vain potilasta itseään koskevia tietoja; mahdolliset muita henkilöitä koskevat tiedot peitetään ennen tarkastusoikeuden käyttöä. Henkilökohtainen oikeus, jota ei voi käyttää valtakirjan avulla On jokaisella - myös lapsella ja vajaavaltaisella – omiin rekisteritietoihinsa Lapsen osalta (ellei häntä hoideta potilaslain 7 § mukaisesti yhteisymmärryksessä hänen itsensä kanssa) tarkastusoikeutta voi käyttää hänen huoltajansa (ellei HetL 27 §:n kieltäytymisperustetta) Sivullisella ei ole tarkastusoikeutta potilasrekisteritietoihin Kirjallisena pitää antaa pyynnöstä kaikki, mitä voidaan esim. tulostamalla saattaa kirjalliseen muotoon. (Esim. valokuvia ei tarvitse teettää kuvaamossa kuvista tarkastusoikeuden nojalla; annetaan nähdä kuvat ja tarvitt. annetaan valokopiojäljennökset tms.) TSV kannanottoja löydettävissä: www.tietosuoja.fi Tarja Holi TEO20.9.2007

Potilasasiakirjatietojen säilyttäminen Tarja Holi TEO20.9.2007

Potilasasiakirjojen ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttäminen Alkuperäisten potilasasiakirjojen säilyttämisestä vastaa se terveydenhuollon toimintayksikkö tai itsenäinen ammatinharjoittaja, jonka toiminnassa ovat syntyneet Poikkeus: jotkut asiakirjat voidaan eräissä tapauksissa siirtää hoitovastuun siirtyessä (Potilasasiakirja-asetus 22 §) erityistilanteissa voidaan hoitovastuun siirtyessä suostumuksen perusteella siirtää toiseen terveydenhuollon toimintayksikköön, jos hoidolle on haittaa siitä että tehtäisiin erilliset merkinnät. Tieto siirrosta jäätävä lähettäjälle (esim. neuvola- ja kouluterveydenhuollon eräät asiakirjat). Tarja Holi TEO20.9.2007

”Terveydenhuollon toimintayksikön ja itsenäisesti ammattiaan harjoittavan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee säilyttää potilasasiakirjat sekä tutkimuksessa ja hoidossa syntyvät biologista materiaalia sisältävät näytteet ja elinmallit potilaan hoidon järjestämisen ja toteuttamisen, hoitoon liittyvien mahdollisten korvausvaatimusten ja tieteellisen tutkimuksen edellyttämä aika. Potilasasiakirjat, näytteet ja mallit tulee hävittää välittömästi sen jälkeen, kun niiden säilyttämiselle ei ole edellä tarkoitettua perustetta.” Potilaslain 12 § Tarja Holi TEO20.9.2007

Asetuksen säilytysaikoja sovelletaan potilasasiakirjoihin, jotka on laadittu/saatu 1.5.1999 jälkeen Jos säilytysaika lasketaan kuolemasta, sovelletaan 1.5.1999 tai sen jälkeen kuolleiden asiakirjoihin Aiemmin syntyneisiin potilasasiakirjoihin sovelletaan valtionarkiston 1989 päätöksen säilytysaikoja Lisäksi sovelletaan valtionarkiston ja arkistolaitoksen määräyksiä pysyvästi säilytettävistä asiakirjoista Tarja Holi TEO20.9.2007

Potilasasiakirja-asetus 23 § Potilasasiakirja-asetuksen liitteissä säädetty säilyttämisen ajat Säilytysajan umpeuduttua saa säilyttää vain, jos se on välttämätöntä hoidon järjestämisen tai toteuttamisen kannalta (PotL 12 § 2 mom) Silloin säilytystarvetta arvioitava vähintään viiden vuoden välein Säilytysajan päätyttyä hävitettävä välittömästi ja huolellisesti Potilasasiakirja-asetus 23 § Tarja Holi TEO20.9.2007

Potilasasiakirjojen ja hoitoon liittyvän muun materiaalin säilyttämisajat Osa IA : Potilaskertomus Säilytysaika 10 vuotta potilaan kuolemasta tai jos siitä ei ole tietoa, 100 vuotta potilaan syntymästä ja 10 vuotta hoidon päättymisestä. Hoitojaksokohtaisten tietojen säilytysaika kuitenkin 10 vuotta ko. hoidon päättymisestä, jos tiedoista on tehty tiivistelmä Osa IB : Potilaskertomukseen liittyvät tiedot/ asiakirjat (esim. lähetteet, diagnostiikkaan liittyvät tekniset tallenteet, tutkimusvastaukset, lääkärinlausuntojen ja -todistusten jäljennökset, kuolintodistus) Säilytysaika pääsääntöisesti 10 vuotta ko. hoidon päättymisestä (esim. röntgenkuvat kuitenkin 20 vuotta kuvauksesta) tai kuten potilaskertomus Tarja Holi TEO20.9.2007

Osa II : Muu potilasasiakirja-aineisto (esim Osa II : Muu potilasasiakirja-aineisto (esim. ajanvaraus- ja toimenpidepäiväkirjat, joukkotarkastus- ja seulontatutkimusasiakirjat) Säilytysaika pääsääntöisesti 10 vuotta (ajanvaraustiedot 2 vuotta käynnistä) Osa III : Eräitä säilytysajaltaan muista poikkeavia asia- kirjoja/asiakirjaryhmiä (esim. työterveyshuollon eräät asiakirjat, valtion mielisairaaloiden ja puolustusvoimien terveydenhuollon asiakirjat) Säilytysajat vaihtelevia Osa IV : Biologista materiaalia sisältävät näytteet sekä hampaiden kipsimallit Näytteiden säilytysajat vaihtelevasti 10 vuotta, 20 vuotta tai kuten potilaskertomus Tarja Holi TEO20.9.2007