© Riitta Partia Fysioterapian rakenteinen kirjaamimen Oulun amk Riitta Partia Kehittämisasiantuntija, FM, ft Suomen Fysioterapeutit.

Esitys aiheesta: "© Riitta Partia Fysioterapian rakenteinen kirjaamimen Oulun amk Riitta Partia Kehittämisasiantuntija, FM, ft Suomen Fysioterapeutit."— Esityksen transkriptio:

1 © Riitta Partia 14.11.2016 Fysioterapian rakenteinen kirjaamimen Oulun amk 22.10.2010 Riitta Partia Kehittämisasiantuntija, FM, ft Suomen Fysioterapeutit www.suomenfysioterapeutit.fi

2 © Riitta Partia 14.11.2016 Mitä menossa? -Laillistettuja fysioterapeutteja lähes 15 000, Liiton jäseniä: n. 8 500 Suomen Fysioterapeutit -Kaatumisten ehkäisyn sekä sydänpotilaan fysioterapiasuositukset tekeillä Fysioterapian rakenteinen kirjaaminen –opas ja koulutukset Vastaanottotoiminta (Fysioterapeuteille ei osittaista lääkkeenmääräämisoikeutta)

3 Fysioterapia tilastoissa Esim. Kela-korv sairausvakuutuslain perusteella tammi-kesäkuu 2010: Saajia 119 000 Toimenpiteitä n. miljoona kpl Perityt maksut n. 38,5 milj € -esim. yksilöll. terapeuttinen harj. 45 min 63 000 saajaa - ” 60 min 66 000 - Keskimääräinen hinta 42 €/toimepide

4 Fysioterapia fysioterapeuteille! – ammatin autonomia – fysioterapian tulokset esiin –viestintä – fysioterapiatiede ja-tutkimus © Riitta Partia 14.11.2016

5 Dokumentointi Suomen Fysioterapeuteissa - Kirjaamisohje v. 1993 Fysioterapia -lehdessä -Kuntaliiton työryhmä: nimikkeistö, kirjaaminen ft+tt, kuntoutus- ja erityistyöntek. -Fysioterapian rakenteinen kirjaaminen – työryhmä 2008 -Fysioterapian rakenteinen kirjaaminen – koulutukset -TULOSSA: Rakenteisen kirjaamisen ohje, Kirjaamisen Top10, ICF-lukuohjeet © Riitta Partia 14.11.2016

6 Miksi tietoa kerätään? - Terveydenhuollon organisaatioissa käytössä kymmeniä, jopa satoja eri tietojärjestelmiä (tiedon keruu, prosessointi, tallennus ja haku) -Tieto= data, information, knowledge (tietojen järjestäminen, luokittelu, yhdistäminen ja tulkinta uusi tieto) (Saranto) © Riitta Partia 14.11.2016

7 Tieto johtamisen ja kehittämisen tukena -Tavoitteena tiedon systemaattinen käyttö -Tarpeetonta tietoa ei kerätä! -Organisaation tai yksikön strategiassa ja tavoitteissa määritelty, mikä tieto merkityksellistä ja tarpeellista -Miten kertaalleen tallennettua tietoa voidaan käyttää hyödyksi toiminnan kehittämisessä? © Riitta Partia 14.11.2016

8 Muutoksen vaikeus Toimintakulttuuri ja –tavat, osaamisen johtaminen Aluksi lisätyötä, myöhemmin ajansäästö Innovaattorit, nopeat omaksujat, nopea enemmistö, hidas enemmistö, vitkastelijat Vapaaehtoinen, kollektiivinen vai määräysvaltainen muutos? Muutoksessa ihmiset keskeinen voimavara, tekniikka vain väline © Riitta Partia 14.11.2016

9 Kanta-arkiston uutiset Eduskunnassa käsittelyssä uusi aikataulu: Liittymisvelvollisuus - Julkinen sektori syyskuu 2014; -yksityissektori syyskuu 2015 Sosiaali- ja terveysministeriö vastaa strategisesta johtamisesta ja Terveyden ja Hyvinvoinnin Laitos THL operatiivisesta johtamisesta. (www.kanta.fi, www.stm.fi)www.kanta.fi © Riitta Partia 14.11.2016

10 Säilytysajoista Potilasasiakirjat: pääsääntö 12 vuotta potilaan kuolemasta tai jos ei tiedossa, 120 v potilaan syntymästä Lähetteet 12 v. saapumisesta Ajanvaraustiedot: 12 v viimeisestä käynnistä Kaikki säilytysajat potilasasiakirja-asetuksen (2009) liitteenä © Riitta Partia 14.11.2016

11 © Riitta Partia 14.11.2016 Asiakirjamerkinnöistä Terveydenhuollon ammattihenkilöllä on oikeus tehdä merkintöjä, siltä osin kuin osallistuu hoitoon.Terveydenhuollon ammattihenkilöllä on oikeus tehdä merkintöjä, siltä osin kuin osallistuu hoitoon. opiskelijan merkinnät hyväksyy esimies tai ohjaaja tai hänen valtuuttamansa henkilöopiskelijan merkinnät hyväksyy esimies tai ohjaaja tai hänen valtuuttamansa henkilö tulee näkyä merkinnät tehneen nimi ja asematulee näkyä merkinnät tehneen nimi ja asema

12 © Riitta Partia 14.11.2016 Asiakirjamerkinnöistä jatkuu.. ammattihenkilön tekemät merkinnät havainnoista, arvioista ja johtopäätöksistä potilaasta ja hänen hoidostaan sekä seikat, joihin arviot perustuvatammattihenkilön tekemät merkinnät havainnoista, arvioista ja johtopäätöksistä potilaasta ja hänen hoidostaan sekä seikat, joihin arviot perustuvat vaikutuksiltaan ja riskeiltään erilaisten tutkimus- ja hoitomenetelmien valinnasta tulee tehdä merkinnät, joista ilmenee millaisin perustein valittuun menetelmään päädyttiinvaikutuksiltaan ja riskeiltään erilaisten tutkimus- ja hoitomenetelmien valinnasta tulee tehdä merkinnät, joista ilmenee millaisin perustein valittuun menetelmään päädyttiin

13 © Riitta Partia 14.11.2016 Potilasasiakirjojen merkitys Potilaan tiedonsaantioikeusPotilaan tiedonsaantioikeus Potilaan oikeusturvaPotilaan oikeusturva Ammattihenkilöiden oikeusturvaAmmattihenkilöiden oikeusturva LaadunvalvontaLaadunvalvonta Toiminnan suunnittelu, arviointi, tutkimus, opetusToiminnan suunnittelu, arviointi, tutkimus, opetus

14 © Riitta Partia 14.11.2016 Potilaslain mukaan merkinnöistä: tulee käydä ilmi, että potilaalle on olosuhteet huomioiden annettu ymmärrettävällä tavalla selvitys hänen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista, yleisimmistä riskitekijöistä ja komplikaatiomahdollisuuksistatulee käydä ilmi, että potilaalle on olosuhteet huomioiden annettu ymmärrettävällä tavalla selvitys hänen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista, yleisimmistä riskitekijöistä ja komplikaatiomahdollisuuksista jos näin ei ole menetelty, merkitään peruste potilasasiakirjoihinjos näin ei ole menetelty, merkitään peruste potilasasiakirjoihin

15 © Riitta Partia 14.11.2016 Potilaan oikeudet asiasiakirjoihin 1.Tarkastusoikeus –Jokaisella on oikeus saada tieto, mitä hänestä on rekisteriin tallennettu –Tapahtuu rekisteröidyn pyynnöstä ( Henkilötietolaki 26 – 28 §

16 © Riitta Partia 14.11.2016 2. Luovuttaminen Pääperiaate: potilaan kirjallisella suostumuksellaPääperiaate: potilaan kirjallisella suostumuksella Toiselle th:n ammattihenkilölle tai yksikköön suullisella luvallaToiselle th:n ammattihenkilölle tai yksikköön suullisella luvalla Valvovat viranomaiset, Kela, PotilasvakuutuskeskusValvovat viranomaiset, Kela, Potilasvakuutuskeskus Muut lakiin perustuvat luovutuksetMuut lakiin perustuvat luovutukset HUOM:lakiesitys: tulossa yleisluontoinen suostumus koko terv.huoltoon, kiellot erikseen.

17 © Riitta Partia 14.11.2016 3. Korjaaminen Pyynnöstä tai omasta toimestaPyynnöstä tai omasta toimesta Poistettava / täydennettäväPoistettava / täydennettävä –Virheellinen –Tarpeeton –Puutteellinen –Vanhentunut tieto –Pitää jäädä tieto, mitä on korjattu! Jos ei korjattu, todistus, miksi ei vaatimus hyv.

18 Muista! Rekisterinpitäjän velvoitteet Rekisteriseloste Tietosuojavastaava - Tietojärjestelmissä käyttäjärekisteri: tieto rekisterien käyttäjistä ja käyttöoikeuksista: Käyttöloki ja Luovutusloki © Riitta Partia 14.11.2016

19 © Riitta Partia 14.11.2016 Hyvä Fysioterapiakäytäntö on fysioterapiakäytäntö, joka on koettu toimintaympäristössään toimivaksi ja arvioitu asiakkaalle hyvää tuottavaksi on eettisesti hyväksyttävä perustuu mahdollisimman monipuoliseen tietoon vaikuttavuudesta ja/tai toimivuudesta kuvataan niin, että lukija pystyy arvioimaan, millaiseen tietoon käytännön toimivuus perustuu ja millainen tieto siitä puuttuu kuvataan tiivistetään riittävän selkeästi ja yksityiskohtaisesti, mutta tarpeeksi yleistettävästi niin, että käytännön käyttöönotto on mahdollista

20 Lähteitä Henkilötietolaki 1999 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992 Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 2007 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 2009 Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 1994 Saranto K. Tietojärjestelmät terveydenhuollon muutoksen johtamisessa. Teoksessa Vuori J. Terveys ja johtaminen. WSOY 2007 www.stm.fi/sosiaali_ja_terveyspalvelut/tietohallinto www.kanta.fi © Riitta Partia 14.11.2016