Asentaja tukehtui hapen puutteeseen rumpu-uunissa TOT-raportti 20 / 98 www.tvl.fi 1.6.2004

Kemiantehtaan rumpu-uunin puhdistustyö Rumpu-uunin puhdistustöihin oli tilattu kaksi asennusyrityksen työntekijää Uunissa käytettiin typpeä sen ollessa ajossa Työnjohtaja vei asentajat työkohteeseen ja varoitti typestä Toinen asentajista lähti työnjohtajan mukana hakemaan happimittaria uuniin menoa varten Työ säiliössä, typen käyttö, ohjeitus ja opastus Metalliala / Säiliötyöt TOT 20/98 Tapahtumakuvaus Rumpu-uuni. Uunin pituus on noin 10 metriä ja halkaisija 0,75 metriä. Uunissa poistetaan metallisuolan kidevettä nostamalla uunin lämpötilaa ulkopuolisella lämpölähteellä 400-500 °C:een. Uunin toisesta päästä (syöttöpää) syötetään kidevedellistä suolaa ja uunin peräpäästä syötetään typpikaasua (noin 150 m3/h), joka vastavirtaperiaatteella poistaa syntyneen vesihöyryn, toimien ns. inerttikaasuna. Kaasu poistetaan uunin syöttöpäässä, josta se imetään kaasunpesurin kautta ulkoilmaan. Uunin seinämille muodostuu vähitellen karstaa, joka vaihtuvin väliajoin poistetaan mekaanisesti. Tapaturma. Kemiantehtaan kunnossapitotyönjohtaja tilasi kaksi asennusyrityksen työntekijää tarkistamaan ja tarvittaessa puhdistamaan rumpu-uunia. Työnjohtaja otti asentajat vastaan ja kertoi heille työtehtävästä. Työnjohtaja antoi työparille ensin tehtäväksi avata uunin peräpään luukun, kysyttyään ensin luvan vuoromestarilta. Samassa yhteydessä työnjohtaja kertomansa mukaan sanoi työparille, että uuniin ei saa mennä ennen kuin siellä on suoritettu happimittaus. Hän sai sen kuvan, että molemmat asentajat kuulivat mitä hän sanoi. Luukun avaamisen jälkeen työnjohtaja otti toisen asentajista mukaansa hakemaan happimittaria. Lähtiessään molemmat sanoivat uunille jääneelle asentajalle, että uuniin ei saa mennä ennen kuin happipitoisuus on mitattu. Molempien mielestä hän kuuli sanoman. Kun happimittaria hakemassa ollut asentaja palasi uunille, hän ei nähnyt työpariaan. Etsintää tuli auttamaan kemiantehtaan työntekijä. Muutaman minuutin kuluttua he löysivät etsityn asentajan tajuttomana uunin sisältä, peräpään miesluukun sisäpuolelta. Hänet vedettiin nopeasti ulos. Ambulanssi hälytettiin ja elvytys aloitettiin välittömästi. Paikalle tuli myös tehtaan lääkäri. Sairaalassa voitiin vain todeta asentajan menehtyneen. Typpivirtaus. Prosessi oli ajettu alas yöllä, mutta typpivirtaus oli jätetty päälle uunin jäähdyttämistä varten. Aamulla vuoromestari jatkoi alasajon toimenpiteitä. Hän mm. aloitti typpiventtiilien sulkemisen (venttiilejä oli yhteensä noin 10 kpl). Kesken työn hän joutui kuitenkin menemään valvomoon, mistä syystä antoi käyttömiehelle tehtäväksi sulkea loputkin venttiilit. Käyttömies kuitenkin sulki väärät venttiilit ja typpikaasun virtaus uuniin jatkui normaalisti. Kuvassa kyseinen rumpu-uuni. Työkohteeseen jäänyt asentaja oli mennyt uuniin aloittaakseen puhdistustyöt Uuniin virrannut typpi oli syrjäyttänyt hapen Asentaja menetti tajunsa uunissa ja tukehtui hapenpuutteeseen www.tvl.fi 1.6.2004

Tapaturmaan johtaneet tekijät Työturvallisuuskoulutukseen osallistumista ei varmistettu Opastusta ei annettu Säiliötyöohjetta tai –lupaa ei käytetty Asentajan mahdollisuudet vaaratekijöiden arvioimiseen Typpivirtaus uuniin jäi päälle Happimittarin haeskelu Uuniin sisälle meneminen ennen happipitoisuuden mittaamista Työ säiliössä, typen käyttö, ohjeitus ja opastus - Metalliala / Säiliötyöt TOT 20/98 Tapaturmaan johtaneet tekijät Työturvallisuuskoulutukseen osallistumista ei varmistettu. Kemiantehtaalla ei ollut järjestelmällistä menettelyä edellyttämänsä turvallisuuskoulutuksen tarkistamiseen. Kerrotun mukaan työn tilaajan, tässä tapauksessa työnjohtajan, olisi pitänyt tarkistaa asia. Koulutusta ei otettu esille tapaturma-aamuna. Asennusyrityksellä ei myöskään ollut tietoa, kuka työntekijöistä oli osallistunut työturvallisuuskoulutukseen. Opastusta ei annettu. Asentajat kävivät ruokalassa kahvilla ennen työn aloittamista. Asentajan mukaan suojaimet olivat ilmestyneet uunin viereen sinä aikana. Uunissa menehtynyt asentaja oli ruvennut pukemaan suojaimia päälleen samalla kun toinen asentaja lähti työnjohtajan mukaan hakemaan happimittaria. Mitään opastusta ei asentajan mukaan annettu, sillä kertakäyttöhaalarit että pölysuojaimet olivat hänen mukaansa tuttuja heille molemmille. Säiliötyöohjetta tai –lupaa ei käytetty. Työssä oli tarkoitus toimia kuten muissakin säiliötöissä eli tehtaan sisäisen säiliötyöohjeen mukaisesti, jossa velvoitetaan täyttämään säiliötyölomake (löytyvät TOT-raportin liitteistä). Lomaketta täytettäessä tarkastetaan mm. onko säiliöön tulevat linjat suljettu umpilaipoilla. Asentajan mahdollisuudet vaaratekijöiden arvioimiseen. Asentaja oli mennyt uuniin, mikä osoittaa että hän ei tunnistanut typen vaaroista aiheutuvaa riskiä. Tämä johtui ilmeisesti puutteellisista tiedoista. Uunin luukku oli lisäksi auki, eikä luukun läheisyydessä ollut mitään varoitustaulua. Asentaja ei myöskään ollut saanut turvallisuuskoulutusta, jossa kerrotaan typen ja muiden kemiallisten aineiden aiheuttamista vaaroista. Typpivirtaus uuniin jäi päälle. Tapaturman jälkeen todettiin että uuniin oli onnettomuushetkellä normaali prosessinaikainen typpivirtaus johtuen siitä, ettei oltu suljettu oikeita venttiileitä. Sulkemalla pääsulkuventtiili, olisi estetty typen virtaus uuniin. Suljetut venttiilit olivat vain nk. tupsutus- eli laostusventtiileitä, joilla ravistellaan suotimia. Happimittarin haeskelu. Kemikaaliosaston hapenpitoisuusmittari oli ollut pidemmän aikaa kadoksissa. Työnjohtaja tiesi tämän, ensin hän yritti saada mittaria naapuriosastolta, mutta se osoittautui toimintakelvottomaksi. Mittaria lähdettiin hakemaan varastosta toisen asentajan kanssa. Näin syntyi tilanne, jossa toinen asentaja jäi yksin uunille, jonka ilmatilasta ei ollut vielä tietoa. Uuniin sisälle meneminen ennen happipitoisuuden mittaamista. Asentajalla oli hengityksen suojain ja suojapuku yllään, kun hänet löydettiin uunista. Uunista löytyi myös päällä oleva valaisin. Tästä voidaan päätellä, että asentaja oli mennyt uuniin mahdollisesti aloittaakseen puhdistustyöt. Kuvassa miesluukku josta asentaja on mennyt uuniin sisään. Kuvassa luukku on suljettuna. www.tvl.fi 1.6.2004

Vastaavien tapaturmien torjunta Säiliötyöohje ja –lupa happipitoisuuden ehdoton mittaaminen ja ilmoitus kyltillä Uunin luukkujen avausmenettelyt Koulutus ja työnopastus prosessitöissä Vaaroista tiedottaminen Kulunvalvonta Putkistojen merkinnät Turvallisuusjohtaminen Työ säiliössä, typen käyttö, ohjeitus ja opastus - Metalliala / Säiliötyöt TOT 20/98 Vastaavien tapaturmien torjunta Säiliötyöohje ja –lupa. Aina kun on mahdollisuus terveydelle vaarallisten aineiden ja pitoisuuksien esiintymiselle, on meneteltävä ohjeen ja säiliö- sekä työluvan edellyttämällä tavalla. Uunin luukkujen avaus. Uunin luukkujen avaus tulee tehdä vasta sen jälkeen, kun venttiilit on suljettu ja sokeoinnit tehty säiliötyöohjeen ja –luvan mukaisesti. Myös luukkuun liitettävä lukitus on mahdollinen, luukku auki -> typpi kiinni. Koulutus ja työnopastus prosessityössä. Prosessityöhön on käytettävä työntekijöitä, jotka ovat saaneet tarpeellisen koulutuksen ja työnopastuksen ja joiden on todettu halltsevan työt. Prosessien alasajoon tulee käyttää vain sellaisia henkilöitä, jotka tietävät mm. mitkä venttiilit on suljettava. Vaaroista tiedottaminen. Sekä työn tilaajan että urakoitsijan on huolehdittava siitä, että kaikki vaarallisiin töihin tulevat työntekijät tietävät työhön liittyvät riskit. Heille on kerrottava sekä mitä ei saa tehdä ja miksi sitä ei saa tehdä. Yleisen turvallisuuskoulutuksen lisäksi on enne jokaisen uuden työn alkua kerrottava myös sen työn vaarat. Kulun valvonta. Työn tilaajalla, tässä tapauksessa kemian tehtaalla, tulisi aina olla ajantasainen tieto, ketä sen alueella työskentelee. Tietojärjestelmään tulee liittää turvallisuuskoulutustieto, jos sellainen vaaditaan. Ulkopuolisen työntekijän työvaatetuksessa tulee olla näkyvästi hänen työnantajansa nimi. Putkistojen merkinnät. Putkistot tulee merkitä standardivärein virtaavan aineen nimellä virtaussuunnan osoittavilla nuolilla. Turvallisuusjohtaminen. Turvallisuusjohtamisen keinoin tulee varmistaa työturvallisuuden toteutuminen myös käytännössä esim. seuraavasti: -Turvallisuudelle selkeät tavoitteet, yrityksen johdon sitoutuminen turvallisuuteen, vastuu turvallisuudesta johdolla ja linjaorganisaatiolla, turvallisuustöiden toimintatavat, työnjako ja vastuut määritelty selkeästi, järjestelmä turvallisuuden seuraamiseen ja ylläpitämiseen, tiedonkulku turvallisuusasioissa varmistetaan, työsuojelun toimintaohjelma on tehty ja työterveyshuolto järjestetty sekä edellämainittujen asioiden kouluttaminen henkilökunnalle on hoidettu niin, että asiat ymmärretään ja niitä toteutetaan järjestelmällisesti. Kuvassa säiliötyöluvan myöntämisessä käytetty tarkastulista. www.tvl.fi 1.6.2004