LAPSI ON LEVOTON – onko kyse temperamentista, stressistä, turvattomuudesta vai ADHD:sta Jari Sinkkonen LT, lastenpsykiatrian dosentti Pelastakaa Lapset ry Turun yliopisto

Terve lapsi on usein levoton… lapset ovat monesti levottomia, koska ovat lapsia, siis kypsymättömiä ja keskentekoisia lapset ovat monesti levottomia, koska ovat lapsia, siis kypsymättömiä ja keskentekoisia aikuisten tehtävänä on suodattaa ulkopuolelta tulevia ärsykkeitä ja auttaa lasta vähitellen parempaan itsesäätelyyn aikuisten tehtävänä on suodattaa ulkopuolelta tulevia ärsykkeitä ja auttaa lasta vähitellen parempaan itsesäätelyyn lapsen keskushermosto on erilainen kuin aikuisen ja kestää siksi vähemmän lapsen keskushermosto on erilainen kuin aikuisen ja kestää siksi vähemmän

Kaikki levottomuus ei ole poikkeavaa lapsi voi olla levoton, koska on saanut vanhemmiltaan sellaiset perintötekijät (”vilihakat silimät”) lapsi voi olla levoton, koska on saanut vanhemmiltaan sellaiset perintötekijät (”vilihakat silimät”) hän voi kuulua kulttuurisesti kuumaverisiin hän voi kuulua kulttuurisesti kuumaverisiin hän on joutunut olemaan liian kauan aloillaan hän on joutunut olemaan liian kauan aloillaan hänellä on ”haasteellinen” temperamentti hänellä on ”haasteellinen” temperamentti

TEMPERAMENTTI - I arvioidaan yhdeksän piirteen perusteella arvioidaan yhdeksän piirteen perusteella 1. aktiviteettitaso (aktiivinen-passiivinen) 2. biologisten toimintojen rytmi (säännöllinen-epäsäännöllinen) 3. käyttäytyminen uusissa tilanteissa (lähestyminen-vetäytyminen) 4. sopeutuminen rutiineista poikkeamiseen 5. tunneilmaisun voimakkuus

TEMPERAMENTTI - II 6. Vallitseva mieliala (tasainen, vaihteleva, positiivinen-negatiivinen jne) 7. Sitkeys uusien haasteiden edessä 8. ärsytyskynnys (korkea-matala) 9. stressinsieto KOLME TEMPERAMENTTITYYPPIÄ helpot, vaikeat, ja ”hitaasti lämpiävät”

Levon merkitys lapselle riittävä uni on välttämätöntä palautumiselle ja lapsen kehittyvälle keskushermostolle riittävä uni on välttämätöntä palautumiselle ja lapsen kehittyvälle keskushermostolle lapset tarvitsevat selvästi enemmän unta kuin aikuiset, joskin unen tarve on yksilöllistä lapset tarvitsevat selvästi enemmän unta kuin aikuiset, joskin unen tarve on yksilöllistä lapset eivät saa tarpeeksi unta ilman aikuisten tukea ja nukkumaan saattamista lapset eivät saa tarpeeksi unta ilman aikuisten tukea ja nukkumaan saattamista

Lapsemme nukkuvat liian vähän suomalaiset lapset nukkuvat vähemmän kuin muut länsieurooppalaiset lapset suomalaiset lapset nukkuvat vähemmän kuin muut länsieurooppalaiset lapset unen määrä on vähentynyt 1990-luvulla (Tynjälä ym.) unen määrä on vähentynyt 1990-luvulla (Tynjälä ym.) lapset itse tietävät vanhempiaan paremmin kuinka kauan ovat nukkuneet tai kärsivätkö he unettomuudesta (Paavonen ym.) lapset itse tietävät vanhempiaan paremmin kuinka kauan ovat nukkuneet tai kärsivätkö he unettomuudesta (Paavonen ym.) jopa viidennes ala-asteikäisistä lapsista valvoo > 3 iltana/vko yli yhteentoista (Järventie) jopa viidennes ala-asteikäisistä lapsista valvoo > 3 iltana/vko yli yhteentoista (Järventie)

Miksi lapset eivät nuku? jotkut lapset ovat masentuneita ja ahdistuneita (Järventie) jotkut lapset ovat masentuneita ja ahdistuneita (Järventie) osa on turvattomia; perhe-elämä on sekavaa ja kotona on mahdotonta rauhoittua osa on turvattomia; perhe-elämä on sekavaa ja kotona on mahdotonta rauhoittua osa pelaa myöhään yöhön tietokonepelejä tai viihtyy muuten vain netissä osa pelaa myöhään yöhön tietokonepelejä tai viihtyy muuten vain netissä vanhemmat eivät valvo riittävästi lasten unensaantia vanhemmat eivät valvo riittävästi lasten unensaantia

Mitä liian vähäisestä unesta seuraa? lapsi, joka ei saa tarpeeksi lepoa, on levoton (Aronen ym.) lapsi, joka ei saa tarpeeksi lepoa, on levoton (Aronen ym.) krooninen unenpuute on stressitekijä ja heikentää oppimistuloksia krooninen unenpuute on stressitekijä ja heikentää oppimistuloksia leikki vaatii stressitöntä, levollista joutenoloa; se synnyttää mielikuvia ja on ”luovuuden äiti” leikki vaatii stressitöntä, levollista joutenoloa; se synnyttää mielikuvia ja on ”luovuuden äiti” lepo herättää leikin, joka johtaa sisäisen autonomian kasvuun ja kykyyn ratkaista ristiriitoja luovasti, ei-tuhoavasti lepo herättää leikin, joka johtaa sisäisen autonomian kasvuun ja kykyyn ratkaista ristiriitoja luovasti, ei-tuhoavasti

Liikunnan merkitys Osa lapsista on ”himoliikkujia” Osa lapsista on ”himoliikkujia” Yhä suurempi osa lapsista – varsinkin pojista – on unohtanut arkiliikunnan konsolipelien takia Yhä suurempi osa lapsista – varsinkin pojista – on unohtanut arkiliikunnan konsolipelien takia Fyysinen kunto on laskenut Fyysinen kunto on laskenut Keskushermosto kuormittuu yksipuolisesti Keskushermosto kuormittuu yksipuolisesti Väsymys ei ole luonnollista, uni on huonoa  levottomuutta Väsymys ei ole luonnollista, uni on huonoa  levottomuutta

STRESSI Syntyy tilanteessa, jossa a) vaatimukset ovat suurempia kuin voimavarat b) näköpiirissä ei ole tyydyttävää ratkaisua tilanteeseen Ilmenee kolmella tasolla 1. subjektiivinen kokemus 2. käyttäytymisen muutokset 3. neurokemialliset reaktiot

STRESSIVASTE Stressivaste on fysiologinen vaste, johon osallistuvat Stressivaste on fysiologinen vaste, johon osallistuvat 1. SAM – akseli: hypotalamus  sympaattinen hermosto  lisämunuaisydin. Adrenaliinin ja noradrenaliinin eritys kasvaa. 2. HPA –akseli: hypotalamus  aivolisäke  lisämunuaisen kuorikerros. Kortisolin määrä kasvaa.

NORMAALI JA PATOLOGINEN STRESSI stressivaste on normaali ja välttämätön ihmisen sopeutumiselle stressivaste on normaali ja välttämätön ihmisen sopeutumiselle lyhytkestoinen stressi auttaa suuntaamaan voimavarat optimaalisesti ja parantaa suorituksia (esim. koetilanne tai esiintymisjännitys) lyhytkestoinen stressi auttaa suuntaamaan voimavarat optimaalisesti ja parantaa suorituksia (esim. koetilanne tai esiintymisjännitys) pitkäkestoinen stressi on haitallinen kaikille, varsinkin lapsille pitkäkestoinen stressi on haitallinen kaikille, varsinkin lapsille

KIINTYMYSSUHDE perustuu lapsen synnynnäiseen tarpeeseen olla hoivaajan lähellä varsinkin vaaran uhatessa perustuu lapsen synnynnäiseen tarpeeseen olla hoivaajan lähellä varsinkin vaaran uhatessa kiintymyssuhdemallit syntyvät vuorovaikutuksessa hoivaajan kanssa ensimmäisten 12kk:n aikana kiintymyssuhdemallit syntyvät vuorovaikutuksessa hoivaajan kanssa ensimmäisten 12kk:n aikana ne kehittyvät kognitiivisen ja affektiivisen informaation pohjalta (”tieto” ja ”tunne”) ne kehittyvät kognitiivisen ja affektiivisen informaation pohjalta (”tieto” ja ”tunne”) keskeistä lapselle on hoivaajan ennakoitavuus keskeistä lapselle on hoivaajan ennakoitavuus

Turvallinen kiintymyssuhde turvallisesti kiintynyt lapsi elää kognitiivisesti ennakoitavassa ympäristössä turvallisesti kiintynyt lapsi elää kognitiivisesti ennakoitavassa ympäristössä hänen tunteitaan ymmärretään  empatiakyky kehittyy  eduksi myöhemmille sosiaalisille suhteille hänen tunteitaan ymmärretään  empatiakyky kehittyy  eduksi myöhemmille sosiaalisille suhteille vuorovaikutukseen voi tuoda myös kielteiset tunteet vuorovaikutukseen voi tuoda myös kielteiset tunteet lapsi on vapaa tutkimaan ympäristöä – siis oppii lapsi on vapaa tutkimaan ympäristöä – siis oppii

Välttelevä kiintymyssuhde ympäristö on ennakoitava eli ”tieto” on oikeaa ympäristö on ennakoitava eli ”tieto” on oikeaa voimakkaat tunneilmaisut johtavat hoivaajan loittonemiseen (”tunne” on väärää) voimakkaat tunneilmaisut johtavat hoivaajan loittonemiseen (”tunne” on väärää) lapsi oppii estämään tunteiden esiin tuomista lapsi oppii estämään tunteiden esiin tuomista ”mitä minun pitäisi tehdä että olisit minuun tyytyväinen?” ”mitä minun pitäisi tehdä että olisit minuun tyytyväinen?” rationaalinen, etäistävä, aikuisten ehdoilla toimiva lapsi (”reipas”) rationaalinen, etäistävä, aikuisten ehdoilla toimiva lapsi (”reipas”)

Ristiriitainen kiintymyssuhde ympäristö (hoivaaja) on arvaamaton: kognitio ei auta arvioimaan ympäristön turvallisuutta (väärä ”tieto”) ympäristö (hoivaaja) on arvaamaton: kognitio ei auta arvioimaan ympäristön turvallisuutta (väärä ”tieto”) lapsi joutuu olemaan varuillaan ja kokee olevansa uhattuna lapsi joutuu olemaan varuillaan ja kokee olevansa uhattuna luotettavin tapa saada hoivaaja lähelle on voimakas tunnepurkaus, joko aggressiivinen tai vetoava (avuttomaksi heittäytyminen) luotettavin tapa saada hoivaaja lähelle on voimakas tunnepurkaus, joko aggressiivinen tai vetoava (avuttomaksi heittäytyminen) lapsen käytös on levotonta, koska hän on jatkuvassa valmiustilassa lapsen käytös on levotonta, koska hän on jatkuvassa valmiustilassa

Organisoitumaton kiintymyssuhde Kumpikaan em. strategioista (välttelevä tai ristiriitainen) ei ole ollut tuloksekas Kumpikaan em. strategioista (välttelevä tai ristiriitainen) ei ole ollut tuloksekas Lapsi kokee olevansa vaarassa ja keinoton (”fear without solution”) Lapsi kokee olevansa vaarassa ja keinoton (”fear without solution”) Kroonisen stressin seurauksena voi syntyä keskushermoston kehityshäiriöitä ja dissosiaatiotaipumus (lapsi voi mm. kadota kontaktista; tajunnantilan muutoksia jne) Kroonisen stressin seurauksena voi syntyä keskushermoston kehityshäiriöitä ja dissosiaatiotaipumus (lapsi voi mm. kadota kontaktista; tajunnantilan muutoksia jne) Lapsi voi näyttää ulospäin rauhalliselta, mutta paniikki uhkaa Lapsi voi näyttää ulospäin rauhalliselta, mutta paniikki uhkaa

ADHD - I Attention Deficit Hyperactivity Disorder = tarkkaavuuden häiriö, jossa yliaktiivisuutta - esiintyvyys lapsilla 4-10%; vaikeaa ADHD:ta 1,5%:lla lapsista - Opettajien arvioimana suurempi esiintyvyys kuin jos vanhemmat arvioivat (ryhmän merkitys) - yleisempi pojilla kuin tytöillä: 3:1 – 9:1 (kliiniset aineistot) - poikien ADHD lievittyy tai paranee useammin kuin tyttöjen

ADHD - II ADHD on sairaudeksi luokiteltu neurobiologinen kehityshäiriö ADHD on sairaudeksi luokiteltu neurobiologinen kehityshäiriö ADHD:ssa on vahva perinnöllinen komponentti ADHD:ssa on vahva perinnöllinen komponentti Perintötekijät selittävät lähes 80% ADHD:stä Perintötekijät selittävät lähes 80% ADHD:stä ADHD-lasten vanhemmilla ja sisaruksilla on 2-8 kertaa useammin samankaltaisia oireita ADHD-lasten vanhemmilla ja sisaruksilla on 2-8 kertaa useammin samankaltaisia oireita Dopamiinin (eräs aivojen välittäjäaine) aineenvaihduntaa säätelevät geenit näyttävät olevan tärkeimpiä ADHD:n genetiikassa Dopamiinin (eräs aivojen välittäjäaine) aineenvaihduntaa säätelevät geenit näyttävät olevan tärkeimpiä ADHD:n genetiikassa

ADHD:n diagnostiikka I tehtävä huolellisesti: tarvitaan ehdottomasti moniammatillinen tiimi! tehtävä huolellisesti: tarvitaan ehdottomasti moniammatillinen tiimi! vanhempia haastatellaan vanhempia haastatellaan lapselle tehdään psykologin, lastenpsykiatrin ja lastenneurologin tutkimus lapselle tehdään psykologin, lastenpsykiatrin ja lastenneurologin tutkimus päivähoidon/koulun näkemyksiä kuullaan (+ strukturoidut kyselylomakkeet) päivähoidon/koulun näkemyksiä kuullaan (+ strukturoidut kyselylomakkeet) laaja lapsen ja perheen elämäntapojen selvitys laaja lapsen ja perheen elämäntapojen selvitys

ADHD:n diagnostiikka II kuinka paljon lapsi nukkuu (lasta itseään täytyy myös haastatella) kuinka paljon lapsi nukkuu (lasta itseään täytyy myös haastatella) kuinka paljon hän liikkuu kuinka paljon hän liikkuu kuinka paljon hän käyttää tietokonetta; mitä pelaa, missä surfailee kuinka paljon hän käyttää tietokonetta; mitä pelaa, missä surfailee onko perheessä ajankohtaisia stressitekijöitä (aviolliset ristiriidat, sairautta, sisaruksen syntymä jne) onko perheessä ajankohtaisia stressitekijöitä (aviolliset ristiriidat, sairautta, sisaruksen syntymä jne)

ADHD:n diagnostiset kriteerit – A: tarkkaavuus Lapsella on oltava vähintään kuusi seuraavista piirteistä Lapsella on oltava vähintään kuusi seuraavista piirteistä 1. Paljon huolimattomuusvirheitä 2. Vaikea keskittyä tehtäviin tai leikkeihin 3. Ei kuuntele kun puhutellaan 4. Ei seuraa ohjeita; ei saa tehtäviä valmiiksi 5. Ei osaa järjestellä töitään tai tehtäviään 6. Ei halua tehdä pitkäjänteisyyttä vaativia tehtäviä 7. Hukkaa tavaroita 8. Häiriintyy helposti ulkoisista ärsykkeistä 9. Unohtelee arkipäiväisiä asioita

ADHD:n diagnostiset kriteerit B: levottomuus ja impulsiivisuus Piirteitä yhdeksän, joista oltava kuusi Piirteitä yhdeksän, joista oltava kuusi 1. Liikehtii levottomasti, kiemurtelee 2. Ei malta istua paikallaan vaikka pitäisi 3. Juoksentelee ja kiipeilee sopimattomissa paikoissa 4. Ei jaksa leikkiä tai harrastaa mitään rauhallisesti 5. On jatkuvasti menossa 6. Puhuu ylettömän paljon 7. Vastailee kysymyksiin ennen kuin niitä on ehditty esittää 8. Ei odota vuoroaan 9. Keskeyttää toisia, on tunkeileva

ADHD:n diagnostiset kriteerit - Oireiden on täytynyt alkaa ennen 7v ikää - Niitä on havaittu vähintään 6kk:n ajan - Niitä on esiintynyt ainakin kahdessa erilaisessa ympäristössä - Ne ovat ikään ja kehitystasoon nähden sopimattomia

ADHD:n alatyypit 1. Pääasiassa tarkkaamattomuustyyppi (A-ryhmän kriteerit täyttyvät; B-ryhmän eivät) 2. Pääasiassa yliaktiivinen/impulsiivinen tyyppi (B-ryhmän kriteerit täyttyvät, A-ryhmän eivät) 3. Yhdistelmätyyppi Harvinaisin alatyyppi on yliaktiivinen/impulsiivinen, yleisin tarkkaamattomuustyyppi Harvinaisin alatyyppi on yliaktiivinen/impulsiivinen, yleisin tarkkaamattomuustyyppi

ADHD esiintyy harvoin yksinään - I ADHD-oireista kärsivät lapset ovat usein sosiaalisesti kypsymättömiä ADHD-oireista kärsivät lapset ovat usein sosiaalisesti kypsymättömiä Heillä on usein oppimisvaikeuksia Heillä on usein oppimisvaikeuksia Voi esiintyä oppositionaalisuutta Voi esiintyä oppositionaalisuutta Lyhytkestoisen muistin häiriöitä Lyhytkestoisen muistin häiriöitä Lähes puolella esiintyy samanaikainen uhmakkuus- tai käytöshäiriö Lähes puolella esiintyy samanaikainen uhmakkuus- tai käytöshäiriö Hyperkineettinen käytöshäiriö saattaa olla erillinen, perinnöllinen ADHD:n alatyyppi. Hyperkineettinen käytöshäiriö saattaa olla erillinen, perinnöllinen ADHD:n alatyyppi.

ADHD esiintyy harvoin yksinään - II Ahdistuneisuushäiriötä esiintyy 15-50%:lla ADHD-diagnoosin saaneista lapsista Ahdistuneisuushäiriötä esiintyy 15-50%:lla ADHD-diagnoosin saaneista lapsista Masennus on yleisempää kuin muussa lapsiväestössä (9-23%) Masennus on yleisempää kuin muussa lapsiväestössä (9-23%) Kaksisuuntainen mielialahäiriö on suuren mielenkiinnon kohteena ja on joskus erotusdiagnostinen ongelma Kaksisuuntainen mielialahäiriö on suuren mielenkiinnon kohteena ja on joskus erotusdiagnostinen ongelma Päihteiden käytön riski normaaliväestöön verrattuna on kertainen Päihteiden käytön riski normaaliväestöön verrattuna on kertainen

ADHD - huomattavaa ADHD merkitsee vain sitä, mitä sanomme sen merkitsevän ADHD merkitsee vain sitä, mitä sanomme sen merkitsevän Oman toiminnan ohjausta säädellään useilla keskushermoston alueilla – ADHD ei ”sijaitse” millään tietyllä aivoalueella Oman toiminnan ohjausta säädellään useilla keskushermoston alueilla – ADHD ei ”sijaitse” millään tietyllä aivoalueella Varhaisen hoivan laatu, kiintymyssuhde, traumat jne. vaikuttavat impulssikontrollin kehittymiseen Varhaisen hoivan laatu, kiintymyssuhde, traumat jne. vaikuttavat impulssikontrollin kehittymiseen Diagnoosia ei saa tehdä ilmikäyttäytymisen perusteella Diagnoosia ei saa tehdä ilmikäyttäytymisen perusteella

ADHD:n hoito I Psykososiaaliset hoitomuodot ovat ensisijaisia Psykososiaaliset hoitomuodot ovat ensisijaisia vanhempien ja opettajan ohjaus vanhempien ja opettajan ohjaus päivähoitoryhmän tai luokan muuttaminen päivähoitoryhmän tai luokan muuttaminen psyykkisen kuormittumisen vähentäminen psyykkisen kuormittumisen vähentäminen henkilökohtainen avustaja henkilökohtainen avustaja Psykoterapia? – ensisijaisesti käyttäytymisterapia; psykodynaaminen terapia, jos vaikeita itsetunto- ongelmia Psykoterapia? – ensisijaisesti käyttäytymisterapia; psykodynaaminen terapia, jos vaikeita itsetunto- ongelmia

ADHD:n hoito II Strukturoitu vanhempainohjaus (parent training) saattaa vähentää lasten käytösongelmia Strukturoitu vanhempainohjaus (parent training) saattaa vähentää lasten käytösongelmia Monimuotoiset psykososiaaliset hoidot lisäävät rakentavaa vanhemmuutta (ADHD- lapsi on haastava ja kuormittaa vanhempia) Monimuotoiset psykososiaaliset hoidot lisäävät rakentavaa vanhemmuutta (ADHD- lapsi on haastava ja kuormittaa vanhempia) Perheterapialla ei todennäköisesti ole vaikutusta ADHD:n ydinoireisiin Perheterapialla ei todennäköisesti ole vaikutusta ADHD:n ydinoireisiin

ADHD:n hoito III ”Räätälöidysti” esim. - Puheterapiaa - Neuropsykologista kuntoutusta, jonka tavoitteena on tukea oman toiminnan ohjausta ja taitoja ja antaa ohjausta lähiaikuisille - Vertaisryhmiä - Vanhempainryhmiä jne.

ADHD:n lääkehoito I Psykostimulantit: metyylifenidaatti lyhytvaikutteisena Ritalin, pitkävaikutteisena Concerta, Equasym retard); dekstroamfetamiini (Dexedrine) Psykostimulantit: metyylifenidaatti lyhytvaikutteisena Ritalin, pitkävaikutteisena Concerta, Equasym retard); dekstroamfetamiini (Dexedrine) Tutkittuja ja turvallisia, eivät aiheuta riippuvuutta Tutkittuja ja turvallisia, eivät aiheuta riippuvuutta Hankalin haittavaikutus on painon lasku Hankalin haittavaikutus on painon lasku Voidaan pitää taukoja viikonloppuisin ja loma- aikoina Voidaan pitää taukoja viikonloppuisin ja loma- aikoina USA:ssa 3-5 miljoonaa lasta napsii metyylifenidaattia päivittäin… USA:ssa 3-5 miljoonaa lasta napsii metyylifenidaattia päivittäin…

ADHD:n lääkehoito II Uudempi valmiste on atomoksetiini (Strattera), joka ei ole psykostimulantti Uudempi valmiste on atomoksetiini (Strattera), joka ei ole psykostimulantti Käytetään jatkuvana lääkityksenä ja teho on ympärivuorokautinen Käytetään jatkuvana lääkityksenä ja teho on ympärivuorokautinen Vaikutus alkaa 2-6 viikon kuluessa ja on arvioitavissa vasta 8-12 viikon kuluttua Vaikutus alkaa 2-6 viikon kuluessa ja on arvioitavissa vasta 8-12 viikon kuluttua Sivuvaikutuksina usein vatsakipuja ja laihtumista Sivuvaikutuksina usein vatsakipuja ja laihtumista