HAAVOJEN PARANEMISTA EDISTÄVÄ RAVITSEMUS Merja Jäntti ravitsemussuunnittelija OYS 05.04.2011

SISÄLTÖ vajaaravitsemus ravitsemuksen merkitys ja ravinnontarve riskipotilaiden tunnistaminen ja ravitsemustilan arviointi tehostettu ravitsemus suun kautta letku- ja PEG-ravitsemus parenteraalinen ravitsemus

VAJAARAVITSEMUS = tarvetta vähäisempi energian, proteiinin, vitamiinien ja kivennäis- aineiden saanti taustalla: puutteellinen ravinnonsaanti suurentunut ravinnontarve huonontunut ravinnon hyväksikäyttö

VAJAARAVITSEMUKSEN YLEISYYS länsimaissa yleensä sairaudesta johtuvaa kansainväliset selvitykset, joissa kriteerinä BMI alle 20 avohoito- ja sairaalapotilaat: ortopediset 26-50 % neurologiset potilaat 30-60 % (Stratton ym. 2003)

VAJAARAVITSEMUKSEN VAIKUTUKSET kudosten ja elinten fysiologiset ja rakenteelliset muutokset lihaskudos, rasvakudos, sydän, keuhkot, suolisto, munuaiset, iho huonontunut vastustuskyky apatia, sekavuus, masennus taloudelliset vaikutukset 35-75 % suuremmat kustannukset vajaaravitsemustilassa olevilla vrt. hyvässä ravitsemustilassa oleviin potilaisiin

VAJAARAVITSEMUSRISKIN JA RAVITSEMUSTILAN ARVIOINTI VALIDOITUJA MENETELMIÄ ESIM. MUST / vajaaravitsemus riskin arvointi = The Malnutrition Universal Screening Tool NRS / vajaaravitsemusriskin arviointi = Nutritional Risk Screening MNA / vajaaravitsemusriskin arviointi = Minimal Nutritional Assesment SGA / ravitsemustilan arviointi = Subjective Global Assessment

RAVITSEMUSTILAN ARVIOINTI somaattinen, psyykkinen, sosiaalinen aspekti arvio ravinnonsaantiin vaikuttavista tekijöistä arvio ravinnon- ja nesteensaannista painonmuutokset, BMI habitus: lihas- ja rasvakudoksen määrän arvio, iho, hiukset, kynnet, limakalvot gi-kanavan toiminta laboratorioarvot yksilöllisesti: PVK, NTA, albumiini, prealbumiini, glukoositasapaino, lipidit, B12-vitamiini, fe-folaatti, urea, Pi, Mg…

ENERGIAN, PROTEIININ, VITAMIINIEN JA KIVENNÄIS-AINEIDEN TARVE Painehaavan ehkäisy + hoito energiaa 30-35 kcal/kg/vrk (EPUAP 2004) proteiinia 1,0-1,5 g/kg/vrk (EPUAP 2004) * arginiini ! vitamiinit ja kivennäisaineet suositus – suosituksen yläraja yksilöllinen tarve ravitsemustilasta riippuen

PROTEIINI energianlähde, 4 kcal / g solujen ja kudosten rakennusaine osmoottisen paineen ylläpitäjä ravinto- ja lääkeaineiden kuljettaja verisuoniston uudismuodostus kollageenin ja fibroblastien synteesi immuunivaste (makrofagit, lymfosyytit, leukosyytit) arginiini edistää proteiini- ja kollageeni- synteesiä sekä immuunivastetta

PROTEIINI perustarve aikuisella 0,8-1,0 g / kg / vrk aliravitsemus(riski)tilanteessa 1,0-1,5 g / kg / vrk esim. proteiinia g 6 dl maitotuotteita 20 100 g lihaa tai kalaa 20-25 1 kananmuna 7 4 vpl leipää 8 1 pulla, veteen tehty 3 2 dl puuroa 3 2 perunaa 2 1 dl sekavihanneksia 2 yht. 65-70 g

RASVA HIILIHYDRAATTI energianlähde, 9 kcal / g solukalvojen sekä hormonien rakenneosa välttämättömät rasvahapot omega-3- ja 6-rasvahappojen tasapaino ja riittävä saanti tukevat verisuoniston eheyttä, ihon elastisuutta ja immuniteettia HIILIHYDRAATTI energianlähde, 4 kcal / g proteiinia säästävä vaikutus samoista ruoka-aineista myös kuitua hh:n määrä ja laatu ► verensokeritaso

VITAMIINIT JA KIVENNÄISAINEET C-vitamiini tukee kollageenin muodostusta A-vitamiini vaikuttaa immuniteettiin E-vitamiini toimii antioksidanttina sekä ylläpitää solukalvojen rakennetta sinkki tukee immuniteettia, osallistuu vitamiinien aineenvaihduntaan ja solujen jakautumiseen rauta on osa hemoglobiinia, edistää hapen kuljetusta haava-alueelle kalsium ja D-vitamiini: jos luusto- ja lihas- kuntoa tukemalla saadaan ehkäistyä murtumia, vältetään myös ikäihmisen elämänlaatua heikentävää haavainfektio- kierrettä

SAANTISUOSITUKSET SUOSITELTAVA SAANTI = se määrä ravintoainetta, joka riittää pitämään yllä hyvää ravitsemustilaa lähes kaikilla terveillä ihmisillä (97,5 %) SUURIN HYVÄKSYTTÄVÄ PÄIVÄSAANTI = pitkäaikaisen saannin enimmäisraja, jonka ylitys saattaa aiheuttaa terveyshaittoja

SAANTISUOSITUKSET VRNK 2005 suositus suurin hyväksyttävä saanti / vrk SINKKI 7-11 mg 25 mg C-VITAMIINI 75-100 mg 1000 mg A-VITAMIINI 700-1000 µg 3000 µg E-VITAMIINI 8-11 mg 300 mg RAUTA 9- 15 mg 25 mg

RAVINNONSAANNIN ARVIOINTIMENETELMIÄ ruokapäiväkirja 24 tunnin ruoankäyttöhaastattelu ravinnon- ja nesteensaannin seurantalomakkeet kotona ”kaapin sisältö”

RAVITSEMUKSEN ONNISTUMISEEN VAIKUTTAA kipu pahoinvointi gi-kanavan toiminta suun kunto nielemiskyky nestetasapaino ruokahalu potilaan muut sairaudet potilaan ja läheisten asenteet taloudelliset tekijät sosiaaliseset tekijät ruoan koostumus ruoka-ainevalikoima täydennysravinto- valmisteiden valikoima ruokailuympäristö hoitavan henkilö- kunnan tieto, taito ja asenteet ruokapalvelun toiminta- edellytykset

ESIMERKKI 1. energiaa 1000 kcal, proteiinia 40 g 2,5 dl kaurapuuroa 2 tl voita lasi kevytmaitoa lasi mehua 1 dl kalakeittoa ½ lasia kevytmaitoa 1 dl kiisseliä 1 dl pinaattikeittoa 1 dl kevytmaitoa 1,5 dl jogurttia 1,5 dl vispipuuroa VRT. 75-vuotias nainen paino 50 kg, BMI 24 liikkuva potilas energiantarve 1500 kcal proteiinintarve 60-75 g

ESIMERKKI 2. LOUNASATERIA 2 perunaa 80 g lihaa tai kalaa ½ dl kermaviilikastiketta 1 dl keitettyä porkkanaa 1 dl vihersalaattia 1 rkl ranskalaista salaatinkastiketta 1,5 dl marjarahkaa 1 vpl ruisleipää 1 tl Oivariinia 2 dl rasvatonta piimää

ESIMERKKI 2. RAVINTOSISÄLTÖ ENERGIAA 800 kcal PROTEIINIA 34 g SINKKIÄ 4 mg C-VITAMIINIA 30 mg A-VITAMIINIA 585 μg OMEGA 3 0.5-2 g OMEGA 6 2-3 g E-VITAMIINIA 5 mg RAUTAA 3 mg

TÄYDENNYSRAVINTOVALMISTEET ravintosisällöltään yksipuoliset jauhemaiset proteiini- ja hiilihydraattilisät esim. Protifar, Resource Energia-jauhe MCT-öljy rasvaemulsiot, esim. Calogen ravintosisällöltään monipuoliset jauhemaiset, esim. Nutrison- ja Resource- täydennysjauhe juomat, vanukkaat, keitot ja soseet esim. Fresubin, Nutridrink, Cubitan, Resource Teho Runsaasti proteiinia sisältävät täydennysravinto- valmisteet voivat vähentää merkittävästi (25 %) painehaavojen kehittymisriskiä ja saattavat edistää haavojen parantumista. (Stratton ym. 2005)

ESIMERKKI 1. täydennyksen jälkeen 2,5 dl kaurapuuroa + 1 rkl maltodekstriiniä lasi mehua + 1 rkl maltodekstriiniä 1,5 dl jogurttia + 1 rkl maltodekstríiniä + 150 kcal Calogen-rasvaemulsio aterioiden yhteydessä 10 ml x 3 tai rypsiöljy 5 ml x 3 + 150 kcal Täydennysravintojuoma 100 ml x 2 250-400 kcal proteiinia 20 g Vitamiini-kivennäisainevalmiste 1 x 1 Energiaa + 550-700 kcal Proteiinia + 20 g

TÄYDENNYSRAVINTOVALMISTEET / ravintosisältövertailua / 200 ml perus- haavapotilaan valmiste valmiste ENERGIAA 250-400 250 kcal PROTEIINIA 18-20 20 g HIILIHYDRAATTIA 24-45 28 g ARGINIINIA ? 3 g SINKKIÄ 2.5-4.0 9 mg C-VITAMIINIA 26-38 250 mg A-VITAMIINIA 240-376 238 µg OMEGA 3 0.5 0.3 g OMEGA 6 2.4 1.6 g E-VITAMIINIA 4.5-8.0 38 mg RAUTAA 3.0-5.0 6 mg

KELA-KORVAUS /TÄYDENNYSRAVINTO- VALMISTEET PERUSKORVAUS 42 % 601 RAVINTOAINEIDEN, LÄHINNÄ RASVOJEN VAIKEAT IMEYTYMISHÄIRIÖT täydellinen mahalaukun poisto haiman kroonisen tulehduksen tai haiman poistoleikkauksen aiheuttama haiman eksokriininen vajaatoiminta kroonisiin maksa- tai sappitiesairauksiin liittyvät rasvojen ja rasvaliukoisten vitamiinien imeytymis- häiriöt ohutsuolen laajaan poistoleikkaukseen liittyvät tai ohutsuolta laajalti vaurioittavan tulehduksen kuten Crohnin taudin aiheuttamat rasvojen ja sappi- happojen imeytymishäiriöt

LETKURAVITSEMUS ravitsemus mahalaukkuun ravitsemus ohutsuoleen gastrostooma; PEG perinteinen syöttöletkuravitsemus ravitsemus ohutsuoleen jejunostooma vatsanpeitteiden läpi naso-jejunaaliletku Riittävä, runsaasti proteiinia sisältävä / spesifinen letkuravitsemus saattaa edistää paine- haavan paranemista. Lisää tutkimusnäyttöä vielä tarvitaan. (Stratton ym. 2005)

LETKURAVINTOVALMISTEIDEN VAIHTOEHTOJA aloitusvalmiste 500 kcal / 1000 ml perusvalmisteet 1000 kcal /1000 ml kuitua 0-20 g / 1000 ml runsaasti energiaa ja/tai proteiinia sisältävät valmisteet 1250-1600 kcal /1000 ml proteiinia 60-75 g /1000 ml erityisvalmisteet, esim. peptidivalmiste, haavapotilaalle tarkoitettu valmiste sairauskohtaiset valmisteet

LETKURAVINNON ANNOSTELU A. Jatkuva tai tauotettu infuusio lisäys siedon mukaan 5-20 ml:lla / tunti 1-2 päivän välein enintään 200 ml/tunti aloitusnopeus 10-30 ml/tunti (jejunaaliravitsemuksessa 10-20 ml/h) tauot yksilöllisesti, päiväsaikaan tai öisin letkuravintopumpun käyttö vähentää gi-oireita B. Bolusannostelu aloitus 50-100 ml:lla / ”ateriakerta” enintään yht. 500 ml letkuravintovalmistetta + vettä / 30 minuuttia sopii parhaiten potilaalle, joka syö myös suun kautta eikä ole vuodepotilas

SUONENSISÄINEN RAVITSEMUS glukoosipitoiset liuokset 5 % glukoosia sisältävässä 200 kcal / 1000 ml glukoosia ja aminohappoja sisältävät liuokset perifeeriseen annosteluun sopivissa 2-kammiopusseissa 400-500 kcal / 1000 ml 30-40 g proteiinia / 1000 ml glukoosia, aminohappoja ja rasvaa sisältävät liuokset perifeeriseen annosteluun sopivissa 3-kammiopusseissa 600-1000 kcal / 1000 ml + vitamiini-kivennäisainelisät liuoksen tyypistä riippuen

RAVITSEMUS ON KOKONAISUUS ! TAVOITTEENA OPTIMAALINEN ENERGIAN JA SUOJARAVINTOAINEIDEN SAANTI potilaan painosta riippumatta moniammatillisena yhteistyönä yhteistyössä potilaan kanssa PROTEIINI – kudokset, energia RASVA – energia, välttämättömät rasvahapot HIILIHYDRAATTI – energia NESTETASAPAINO VITAMIINI - KIVENNÄISAINETASAPAINO

Enteral nutritional support in prevention and tratment of pressure ulcers: A systematic review and meta-analysis Stratton R, Ek A-C, Engfer M, Moore Z, Rigby P, Wolfe R, Elia M. Ageing Research Rew 4(2005):422-450