HOITOTYÖN KIRJAAMINEN OSANA LAADUKASTA POTILASHOITOA – KIRKE-hanke 4.2.09 Joensuu Hoito- ja hoivatyön kirjaamisen kansallinen kehittäminen-seminaari HOITOTYÖN KIRJAAMINEN OSANA LAADUKASTA POTILASHOITOA – KANSALLINEN HOITOTYÖN KIRJAAMISMALLI JA SEN KÄYTTÖÖNOTON HAASTEET Kaarina Tanttu, projektijohtaja HoiData-hanke, VSSHP kaarina.tanttu@tyks.fi puh. 040-7406613

Kansallinen terveyshanke Tavoitteet edelleen voimassa Hoidon toteuttamisen ja seurannan kannalta oleellisin potilastieto kirjataan sähköisesti yhdenmukaisella rakenteella ja tiedot ovat potilaan suostumuksella käytettävissä yli rekisterinpitäjärajojen 24*7. Eroon paperista -> asiakirjan koko elinkaari, säilytys sähköiseksi -> kansallinen arkisto Kustannustehokas ja toimintavarma IT-infrastruktuuri

Potilasasiakirjat (PotL 2 § 5 k ) "Potilasasiakirjoilla tarkoitetaan potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettäviä, laadittuja tai saapuneita asiakirjoja taikka teknisiä tallenteita, jotka sisältävät potilaan terveydentilaa koskevia tai muita henkilökohtaisia tietoja” (PotL 2 § 5 k )

Potilasasiakirjojen tarkoitus palvelevat potilaan hoidon suunnittelua, toteutusta ja seurantaa, edistävät hoidon jatkuvuutta palvelevat potilaan tiedonsaantioikeutta ja oikeusturvaa palvelevat terveydenhuollon ammattihenkilöiden oikeusturvaa palvelevat terveydenhuollon palvelujen laadunvalvontaa palvelevat toiminnan suunnittelua ja arviointia sekä tutkimusta ja opetusta Potilasasiakirjojen perusteella on voitava selvittää myös jälkikäteen hoidon ja toiminnan asianmukaisuutta esim. tehdyn kantelun perusteella

Potilasasiakirjamerkintöjä koskevat keskeiset periaatteet ja vaatimukset (7 §) Merkittävä potilaan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot. Merkintöjen oltava selkeitä, ymmärrettäviä, virheettömiä. Saa käyttää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä. Tietojen lähde merkittävä, jos tieto ei perustu ammattihenkilön omiin tutkimushavaintoihin Asiakirjoissa (lähetteet, epikriisit yms.) oltava asiakirjan laatijan allekirjoitus

POTILASASIAKIRJOJEN LAATIMINEN Merkintöjen tekijät ”Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee merkitä potilasasiakirjoihin potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot.” (PotL 12 §) Vain ao. terveydenhuollon toimintayksikössä potilaan hoitoon tai siihen liittyviin tehtäviin osallistuvilla oikeus käsitellä tietoja ja vain siinä laajuudessa kuin heidän työtehtävänsä ja vastuunsa edellyttävät. (PotL 13 §)

Oikeus tehdä merkintöjä potilasasiakirjoihin hoitoon osallistuvilla terveydenhuollon ammattihenkilöillä heidän ohjeidensa mukaisesti muilla hoitoon osallistuvilla (siltä osin kuin he osallistuvat hoitoon) hoitoon osallistuvilla opiskelijoilla toimiessaan tilapäisesti laillistetun ammattihenkilön tehtävissä (esimies/ohjaaja tai vast. varmentaa) sairaankuljetukseen osallistuvilla (toiminnasta vastaavan ohjeita noudattaen) terveydenhuollon ammattihenkilö vastaa sanelunsa perusteella tehdyistä potilasasiakirjamerkinnöistä (Potilasasiakirja-asetus 6 §)

Mitä potilasasiakirjoihin merkitään Merkittävä potilaan hyvän hoidon järjestämisen ja toteuttamisen turvaamiseksi tarpeelliset, laajuudeltaan riittävät tiedot. Merkintöjen oltava selkeitä, ymmärrettäviä ja virheettömiä. Potilassuhteen luottamuksellisuus ja potilaan yksityisyyden suoja edellyttävät huolellisuutta merkintöjä tehtäessä. Jokaisesta potilaasta on pidettävä jatkuvaa, aikajärjestyksessä etenevää potilaskertomusta Potilasasiakirjojen alkuperäisyysvaatimus Potilasasiakirjoihin sisällyttävä hallinnolliset perustiedot potilaasta, hoidon antajasta ja sen antamisajankohdasta

Merkinnät tehtävä mm. jokaisesta potilaan avohoito- ja kotihoitokäynnistä sekä osastohoitojaksosta Kirjattava mm: miten tutkimuksia on tehty ja miten hoito on toteutettu, mitä hoidon aikana on ilmennyt, millaisia hoitoa koskevia päätöksiä on tehty taudinmäärityksen, valitun hoidon, toimenpiteiden ja hoitopäätösten perusteet riittävässä laajuudessa kaikki lääkemääräykset, sairaslomat, lääkärinlausunnot ja – todistukset antamisajankohdan mukaan todetut tutkimus- tai hoitotoimenpiteen haitalliset vaikutukset, mahd. hoidon tehottomuus epäillyistä potilas-, laite- tai lääkevahingoista yksityiskohtaiset merkinnät (ei korvausasioiden käsittelyyn liittyviä tietoja)

Hoidon loppulausunto jokaisesta osasto- tai laitoshoitojaksosta sekä pääsääntöisesti sellaisesta polikliinisesta hoitojaksosta, jonka loputtua hoito päättyy tai hoitovastuu siirtyy toiseen terveydenhuollon toimintayksikköön loppulausuntoon tulee sisältyä tiivistelmä annetusta hoidosta, selkeät ohjeet seurannan ja jatkohoidon toteuttamiseksi, kuvaus mahd. poikkeavuuksista potilaan toimenpiteen jälkeisessä toipumisessa sekä kuvaus potilaan tilasta hänen poistuessaan hoitoyksiköstä

Potilasasiakirjatietojen käyttöoikeudet Vain ao. terveydenhuollon toimintayksikössä tai sen toimeksiannosta potilaan hoitoon tai siihen liittyviin tehtäviin osallistuvilla henkilöillä on oikeus käsitellä tietoja (PotL 13 § 2 mom.) Vain siinä laajuudessa kuin heidän työtehtävänsä ja vastuunsa sitä edellyttävät (Pot.asiakA 4 § 1 mom.) Toimintayksikössä työskentelevien käyttöoikeudet potilasasiakirjatietoihin on määriteltävä yksityiskohtaisesti (PotasiakA 4 § 1 mom.) Sähköisessä muodossa olevien tietojen käyttöä on valvottava riittävin teknisin menetelmin (PotasiakA 4 § 2 mom.)

SÄHKÖISEN POTILASKERTOMUKSEN RAKENNE Sähköisellä potilaskertomuksella tarkoitetaan sairauskertomuksen tietojen tallentamista, välittämistä ja käyttämistä tietotekniikan avulla. Potilasasiakirjalla tarkoitetaan potilaan hoidon järjestämisessä tai toteuttamisessa käytettäviä, laadittuja tai muualta saapuneita asiakirjoja taikka tallenteita, jotka sisältävät potilaan terveydentilaa koskevia tai muita henkilökohtaisia merkintöjä. Sähköinen potilasasiakirja on potilaalle annetun kokonaisvaltaisen hoidon asiakirja. Se sisältää tiedot potilaan avo- ja kotihoitokäynneistä sekä osastohoitojaksoista tehtävät eri ammattiryhmien merkinnät, joista koostuu jatkuva, aikajärjestyksessä etenevä asiakirja.

Sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot Hoitoprosessin tiedot Hoitoprosessin tiedot Tunnistetiedot Tunnistetiedot Ongelmat ja Ongelmat ja Potilas Potilas Toimintakyky Toimintakyky diagnoosit diagnoosit Tutkimukset Tutkimukset Hoidon antaja Hoidon antaja Fysiologiset Fysiologiset mittaukset mittaukset Toimenpiteet Toimenpiteet Hoitojakso, Palvelutapahtu- - tapahtuma ma ja palvelu- Hoitotyö Lääkehoito Lääkitys Hoitotyö tai palveluketju kokonaisuus Yhteenveto Apuvälineet Preventio Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavat tekijät Apuvälineet Ydintietokokonaisuudet on jaoteltu kolmeen ryhmään: tunnistetietoihin, hoitoprosessissa syntyviin tietoihin ja muihin tietoihin. Tunnistetiedot käsittävät potilaan, hoidon antajan, palvelutapahtuman ja palvelukokonaisuuden tunnistetiedot. Hoitoprosessin ydintietokokonaisuuksiin kuuluvat ongelmat ja diagnoosit, fysiologiset mittaukset, tutkimukset, toimenpiteet, lääkehoito, hoitotyö, terveyteen vaikuttavat tekijät, apuvälineet, preventio, toimintakyky ja palvelutapahtuman yhteenveto. Ja muihin tietoihin suostumus, erilaiset lausunnot ja todistukset sekä jatkohoitoa koskevat tiedot. Kussakin palvelutapahtumassa kirjataan vain ne ydintiedot jotka ovat tarpeellisia potilaan hoidon kannalta Muut tiedot Muut tiedot Yhteenveto Elinluovutus - Lausunnot Jatkohoitoa testamentti ja todistukset koskevat tiedot Lausunnot Jatkohoitoa Suostumus ja todistukset Suostumus Hoitotahto koskevat tiedot Häyrinen & Porrasmaa 2007

Ydintiedot Ydintietojen tarkoituksena on antaa kokonaiskuva henkilön terveys- ja sairaushistoriasta sekä siihen liittyvästä hoidosta ja ohjauksesta. Ydintiedot ovat tietoja, jotka on kirjattu kaikissa kertomusjärjestelmissä samalla tavalla.

Kristiina Häyrinen 2008

Kristiina Häyrinen 2008

Hoitokertomus Hoitokertomus on hoitohenkilökunnan ja myös muiden ammattiryhmien yhteisesti laatima potilaskertomuksen osa (= näkymä), joka käsittää potilaan hoidon suunnittelun, toteutuksen, seurannan ja arvioinnin. Hoitokertomus sisältää hoidon kokonaisuuteen liittyvää tietoa potilaasta, ammattiryhmien hoito- ja tutkimussuunnitelmia, tutkimustuloksia ja lausuntoja sekä pohdiskelevaa päivittäistä seurantatietoa.

Hoitoprosessin vaiheet Tulotilanne Hoidon suunnittelu Hoidon toteutus Hoidon arviointi Hoitoprosessilla tarkoitetaan saman asiakkaan tiettyyn ongelmakokonaisuuteen kohdistuvien hoitotapahtumien muodostamaa suunnitelmallista toimintosarjaa, joka etenee hoito-ongelmien määrittelystä hoidon suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin. Hoitoprosessiin liittyy Tulotilanne jossa hoidon tarve määritellään ja prosessin vaiheita ovat Hoidon suunnittelu, Hoidon toteutus ja Hoidon arviointi. Hoitoprosessin vaihe kirjataan aina erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollon vuodeosastohoidossa. Perusterveydenhuollon käynnin tiedot kirjataan pääasiallisesti Hoidon suunnittelu ja -toteutus- vaiheiden alle. Hoitotyön kirjaamisessa hyödynnetään kaikkia hoitoprosessin vaiheita.

Otsikot Apuvälineet Diagnoosi Esitiedot (anamneesi) Fysiologiset mittaukset Hoidon tarve Hoidon syy Hoidon tavoitteet Hoidon tulokset Hoitoisuus Hoitopalaute Hoitotyön toiminnot Riskitiedot Terveystarkastus Terveyteen vaikuttavat tekijät Testaus- ja arviointitulokset Toimenpiteet Toimintakyky Tutkimukset Väliarvio Yhteenveto Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot Konsultaatio Kuntoutus Lausunnot Loppuarvio Lääkehoito Nykytila (status) Ongelmat Preventio Hoitoprosessin vaiheen lisäksi teksti jäsennellään otsikoiden avulla asiaryhmiin ja sidotaan asiayhteyteen. Ne auttavat hahmottamaan mitä asioita tekstissä käsitellään. Otsikoiden alle kirjataan kyseiseen asiayhteyteen liittyvää tietoa vapaamuotoisena tekstinä sekä hyödyntäen ydintietoja. Esitiedot (anamneesi) otsikon alle kirjataan hoidon syyhyn liittyviä esitietoja kuten pääasialliseen ongelmaan liittyviä oireita tai tutkimustuloksia sekä muita ongelman kannalta huomioon otettavia sairauksia tai lääkehoitoja. Konsultaatio otsikon alle kirjataan konsultaatiopyyntö ja vastaus tai suunnitelma eri asiantuntijoilta pyydettävistä konsultaatioista. Kuntoutus otsikon alle kirjataan fysioterapian, toimintaterapian ja muun kuntoutuksen tarve eli arvio kuntoutuksesta, kuntoutuksen toiminnot ja tulokset hyödyntäen ammattikohtaisia luokituksia ja/tai vapaamuotoisena tekstinä. Loppuarvio otsikon alle kirjataan terveydenhuollon ammattihenkilön kuvaus hoidon kulusta ja lopputuloksesta kuten diagnoosi, tehdyt toimenpiteet, hoidon tulos, jatkohoito-ohjeet ja laaditut asiakirjat. Nykytila (status) otsikon alle kirjataan ammattihenkilön tekemässä kliinisessä tutkimuksessa todetut löydökset, tutkimus- ja mittaustulokset esimerkiksi potilasryhmäkohtaisten hoito-ohjelmien mukaan. Preventio otsikon alle kirjataan esimerkiksi terveyskasvatukseen liittyvää ohjausta vapaamuotoisena tekstinä ja rokotus-tiedot rakenteisena tietona. Terveystarkastus otsikon alle kirjataan terveystarkastuksiin liittyvää tietoa kuten tarvittavat tutkimukset, tarkastuksessa ilmenneet tai vaikuttaneet ongelmat, jatkotoimien tavoitteet ja tarve ja ohjeet. Erilaisia terveystarkastuksia voivat olla esimerkiksi työterveyshuollon työhönsijoitustarkastukset tai kouluunmenotarkastukset. Testaus- ja arviointitulokset otsikon alle kirjataan eri erityistyöntekijöiden kuten psykologien tekemät tutkimukset, testaukset ja haastattelut sekä niihin perustuvat johtopäätökset. Väliarvio otsikon alle kirjataan tärkeä lisätieto esitietoihin nähden, oleellinen tieto potilaan voinnissa ja hoidossa tapahtuneesta kehityksestä, merkittävät tutkimustulokset ja johtopäätökset sekä hoitosuunnitelma.

Hoitotyön ydintiedot hoitokertomuksessa Hoitotyön kirjaamisessa käytetään valtakunnallisesti määriteltyjä hoitotyön ydintietoja ja luokituksia. Hoitotyön ydintiedot: Hoidon tarve Hoitotyön toiminnot Hoidon tulokset Hoitotyön yhteenveto Hoitoisuus (STM 2007:54) Hoitotyön tietoja kirjataan kussakin hoitoprosessin vaiheessa hyödyntäen hoitotyön ydintietoja sekä luokituksia, joilla kuvataan ydintietoa tarkemmalla tasolla.

Hoitotyön dokumentointi ”Tarkoitetaan potilaan/asiakkaan hoitotyön kirjaamista potilasasiakirjoihin” Dokumentaation tehtävänä on luoda pohja: potilaan hoidon joustavalle etenemiselle ja jatkuvuudelle turvata hoitoa koskevan tiedon saaminen sekä varmistaa hoitotyön toteutus ja sen seuraaminen KANSALLISESTI YHTENÄISET HOITOTYÖN TIEDOT -HANKE 2007-2008

Hoitotyön dokumentointi Antaa selkeän kuvan potilaan/asiakkaan hoidollisista ongelmista, hoitotyön tavoitteista ja saavutetuista tuloksista miten potilasta/asiakasta on hoidettu mitä hänelle on tehty mitä vaikutuksia erilasilla hoitotyön auttamismenetelmillä on ollut KANSALLISESTI YHTENÄISET HOITOTYÖN TIEDOT -HANKE 2007-2008

Kirjaaminen hoidon laatutekijänä Päivittäiset merkinnät potilaan hoidon etenemisestä ja hänen vointinsa muutoksista kirjataan potilaan kanssa kommunikoinnissakin käytettävällä arkikielellä. Nämä yksityiskohtaiset havaintojen kirjaamismerkinnät muodostavat dokumentaation konkreettisimman tason. Merkinnät ovat yksilölliseen potilaan hoitoon ja hoitotilanteisiin liittyviä. (Hallila 1999) KANSALLISESTI YHTENÄISET HOITOTYÖN TIEDOT -HANKE 2007-2008

HOITOTYÖN SYSTEMAATTINEN DOKUMENTOINTI ”Potilaan hoidon kuvaamista sähköisissä potilaskertomus- järjestelmissä hoidollisen päätöksenteon vaiheiden mukaan. Kirjaaminen koostuu rakenteisista ydintiedoista, joita kuvataan termistöillä, sekä niitä täydentävistä kertovista teksteistä.” (Saranto, Ensio, Tanttu & Sonninen 2007) Hoitotyön osalta edellyttää, että yhteisesti on sovittu: Mitä kirjataan eli sisältökokonaisuus Kansallisella tasolla on määritelty hoitotyön ydintiedot (hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset, hoitotyön yhteenveto ja hoitoisuus), jotka kuvaavat hoitotyön keskeisiä sisältöjä. 2. Miten kirjataan eli rakenne Rakenne (structure) tarkoittaa periaatetta tai tapaa, jolla osista muodostuu kokonaisuus. Potilastietojärjestelmissä rakenteisuus merkitsee sekä otsikkotason tietoa että luokiteltua tietoa, jota täydennetään vapaalla tekstillä.

Kansallisen hoitotyön hankkeen ensimmäisestä vaiheesta toiseen vaiheeseen HoiDok – hanke 2005 - 2007 HoiData – hanke 9/2007- 4/2009 Hoitotyön systemaattisen kirjaamismallin kehittäminen Käyttöönottojen tukeminen

HoiDok-HANKKEEN TULOKSET: Kehitetty kansallisesti yhtenäinen, rakenteistettu hoitotyön kirjaamisen perusmalli, joka perustuu hoitotyön prosessin mukaisiin ydintietoihin (= hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto). Kansallinen hoitotyön luokituskokonaisuus Finnish Care Classification (=FinCC) valmis, joka on haettavissa THL:n (ent.Stakesin) Koodistopalvelun testipalvelimelta. Luokitusten ylläpito siirtyy Kuopion yliopiston Terveyshallinnon- ja talouden laitokselle vuoden 2009 alusta. Hoitotyön johtamisen perustiedosto määritelty yhteistyössä STAKESin benchmarking työryhmän kanssa. FinCC SHTaL 2.0.1 SHToL 2.0.1 SHTuL 1.0

www.vsshp.fi HoiDok-hankkeen loppuraportti osa 1 HoiDok-hankkeen arviointiraportti osa 2: Lehtokari, O. 2005. Hoitotyön kirjaamisen peruskartoitus Hassinen, T. 2007. Hoitotyön kirjaamisen arviointi pilotointien jälkeen. Hassinen, T. & Tanttu, K. 2008. Hoitotyön rakenteisen yhteenvedon ja jatkohoidon suunnitelma. Junttila, K. 2008. Hoitotyön luokitukset sähköisessä potilaskertomuksessa.. Rusi, R. 2008. Toimintaprosessien kehittäminen. Saajanto, Pia 2008. FinCC-luokituksen käyttöopas. Tanttu, K. 2008. Hoitotyön johtamisen perustiedosto. FinCC-luokituskokonaisuus ja käyttöopas (myös http://sty.stakes.fi/FI/koodistopalvelu/koodisto.htm)

Hoitotyön kirjaamismallin lähtökohdat Hoitotyön prosessiajattelu Potilaan hoidon kuvaaminen hoidollisen päätöksenteon vaiheiden mukaisesti Hoitotyön ydintiedot FinCC-luokituskokonaisuus

Luokitukset Luokitukset (taksonomit) ovat tietorakenteita, joissa tiettyä erikoisalaa (esimerkiksi hoitotyötä) kuvaava, samankaltainen tieto luokitellaan tai ryhmitellään sovitusti Hoitotyön luokitusten avulla pyritään kuvaamaan hoitajien työn osuutta potilaan kokonaishoidosta nostamalla esiin hoitotyön toteuttamiseen liittynyt päätöksenteko ja sen tulokset

Hoidon tulosluokitus (SHTuL 1.0) : parantunut /ennallaan/ huonontunut http://sty.stakes.fi/FI/koodistopalvelu/koodisto.htm Suomalainen hoidon tarveluokitus (SHTaL 2.0.1) ja hoitotyön toimintoluokitus (SHToL 2.0.1) Luokituksien komponentit: Nestetasapaino Psyykkinen tasapaino Päivittäiset toiminnot Selviytyminen Ravitsemus Terveyskäyttäytyminen Terveyspalvelujen käyttö Turvallisuus Verenkierto Aineenvaihdunta Aistitoiminta Aktiviteetti Elämänkaari Erittäminen Hengitys Jatkohoito Kanssakäyminen Kudoseheys Lääkehoito Hoidon tulosluokitus (SHTuL 1.0) : parantunut /ennallaan/ huonontunut

Hoitotyön kirjaamisen sisällön rakenne Hoidon tarveluokitus ja hoitotyön toimintoluokitus 19 komponenttia yhtenäisiä, eroavat toisistaan sillä, että molemmilla luokituksilla omat koodit ja OID-tunnisteet kolmetasoisia luokituksia komponenetti (esim. Terveyskäyttäytyminen) pääluokka (Elintapojen arviointi) alaluokka (Ravitsemustottumusten selvittäminen) kirjaus luokituksen komponentin alta valittavalla pää- tai alaluokalla, jota täydennetään vapaalla tekstillä

Ote suomalaisesta hoitotyön toimintoluokituksesta (SHToL)

Kotihoidon asiakaskäynti: 86-vuotias nainen, sairastanut Alzheimerin tautia 10 vuotta, lisäksi II- tyypin diabetes. Virtsankarkailua, vaippahoito. Asuu puolison kanssa, joka toimii omaishoitajana. Selviytyy kotona kotisairaanhoidon avun turvin. Kotisairaanhoito käy joka ilta pistämässä insuliinin ja ottaa verensokerin torstaisin. Tämä suunnitelma on kuvaus torstai-illan kotikäynniltä, kesto noin 30 min. HOIDON SUNNITTELU Hoidon tarve (SHTaL) Hoidon tavoitteet Suunnitellut toiminnot (SHToL) Selviytyminen Potilaan heikentynyt selviytymiskyky Muistihäiriö Selviytymiseen liittyvä tuen tarve Muistihäiriön takia kotona asuminen on mahdollista aviopuolison tuen ja ulkopuolisten palvelujen turvin. Kotona asuminen on onnistuu mahdollisimman pitkään aviopuolison, kotiin annettavien palvelujen turvin ja päivätoiminnan avulla. Potilaan selviytymiskyvyn tukeminen Päivätoiminta 5 x viikossa. Osaa kävellä yksin päiväkeskukseen. Perheen selviytymisen tukeminen Potilas joka neljäs viikko vanhainkodilla hoitojaksolla. Lääkehoito Lääkehoidon toteuttamiseen liittyvät tekijät Avun tarve lääkkeiden ottamisessa Avun tarve lääkkeiden jakamisessa Muistihäiriön takia ei pysty itse huolehtimaan lääkityksestään. Potilas saa tarpeen mukaisen lääkityksen ajallaan ja verensokeri pysyy hoitotasolla. Lääkkeen antaminen Lääke suun kautta Kotisairaanhoitaja antaa iltalääkkeet klo 19. Aviopuoliso huolehtii aamulääkkeiden ottamisesta. Lääkeinjektio Insuliinin pisto klo 19 Lääkkeiden jako dosettiin keskiviikkoisin joka II viikko ksh- toimistolla ja lääkkeiden säilytys siellä. HOIDON TOTEUTUS Hoitotyön toiminnot (SHToL) HOIDON ARVIOINTI Hoidon tulokset (SHTuL) Selviytyminen Potilaan selviytymiskyvyn tukeminen Osannut kävellä aamuisin yksin päiväkeskukseen, kun puoliso on varmistanut, että lähtee oikeaan aikaan. Heräilee usein öisin ja touhuilee. Puoliso väsynyt hoitamiseen ja toivoo tiuhempia intervallijaksoja vanhainkodilla Tilanne: huonontunut Lääkehoito Lääke suun kautta Ottanut annetut iltalääkkeet suostuttelun jälkeen veden kanssa. Lääkeinjektio Pistetty insulin Protaphan 14 ky klo 19 oik. Olkavarteen Ihmetteli miksi piikitetään. Sanoi, ettei ole kuullutkaan sokeritaudista Selityksistä huolimatta ei ymmärrä insuliinin merkitystä. Tilanne: ennallaan

Suunnitellut toiminnot (SHToL) HOIDON TOTEUTUS HOIDON ARVIOINTI HOIDON SUNNITTELU Hoidon tarve (SHTaL) Hoidon tavoitteet Suunnitellut toiminnot (SHToL) HOIDON TOTEUTUS HOIDON ARVIOINTI Hoitotyön toiminnot (SHToL) Hoidon tulokset (SHTuL 1.0) Aineenvaihdunta Aineenvaihdunnan häiriö Verensokerin muutos Arvot ovat olleet ajoittain koholla toistuvien virtsatietulehdusten takia Verensokeriarvo pysyy tasolla 5-7 mmol/l Aineenvaihduntaan liittyvä tarkkailu ja hoito Verensokerin tarkkailu ja hoito Verensokerimittaus joka torstai ennen insuliininpistoa Terveyspalvelujen käyttö Näytteiden ottaminen Virtsanäyte Otetaan tarvittaessa Erittäminen Virtsaamiseen liittyvät häiriöt Virtsan pidätyskyvyttömyys WC- käynnit toteutuu kastelusta huolimatta ja pysyy kuivana Munuaisten ja virtsateiden toiminnan ylläpitäminen Virtsan pidätyskyvyttömyyden hoitaminen Ohjataan iltakäynnillä wc:hen ja yövaipan käytössä Päivittäiset toiminnot Peseytymiseen ja hygieniaan liittyvä avun tarve WC-toimintoihin liittyvä avuntarve Henkilökohtaisen hygienian hoito toteutuu eikä ihovaurioita synny. Päivittäiset toiminnot Puhtaudesta huolehtiminen Peseytymisessä avustaminen Alapesu vaipanvaihdon yhteydessä. WC-toimintojen turvaaminen WC-toiminnoissa avustaminen Käytetään aina iltakäynnillä WC:ssä Aineenvaihdunta Verensokerin tarkkailu ja seuranta Verensokeri oli hieman koholla 9,5 mmol/l. Keskusteltu puolison kanssa ruokavaliosta. Hänen mielestään viime aikoina ei ole ollut muutoksia.. Tarkistetaan verensokeriarvo seuraavalla käynnillä, jos edelleen koholla otetaan myös virtsanäyte Erittäminen Kastelu on lisääntynyt viime viikkojen aikana ja on ollut usein ilman vaippaa. Tilanne: huonontunut Päivittäiset toiminnot Wc-toiminnoissa avustaminen Lähti patistellen wc:hen. Housut olivat märät, koska oli heittänyt vaipan pois. Vaihtoi uudet vaippahousut kuitenkin itse.

Hoitotyön yhteenveto

Luokitusten merkitys kirjaamisessa Mitä haetaan? potilaan hoitotietojen hallintaa kuvausvoimaa; hoitoprosessit näkyviksi yhteismitallisuutta systemaattisuutta vertailtavuutta: benchmarking laatua tiedon tilastoitavuutta Vaikuttavat sekä tietojen kirjaamiseen että hakuun

HOITOTYÖN YDINTIETOJEN JA NIIDEN LUOKITELTUJEN SISÄLTÖJEN KÄYTÖN HYÖTY Tiedon haku moniammatillisesti ( esim. ydintietojen ja luokitusten otsakkeilla) Tiivistelmät eri tarkoituksiin (esim. raportointi vuorojen vaihtuessa, jatkohoidon suunnittelu, väliarvioinnit, hoitoisuuden arviointi, hoitotyön yhteenveto) Tieto hoitoprosessista ja sen etenemisestä (myös suhteessa lääketiet. diagnoosiin) Tilastot ja raportit hoitotyöstä (esim. luokitusten käytöstä, hoitotyön prosessista ja hoitoisuudesta => johtaminen, laatu, vaikuttavuus, kustannukset ja tutkimus) Kansallinen arkistointi (edellyttää hoitotyön ydintietojen mukaista kirjaamista)

KANSALLISESTI YHTENÄISET HOITOTYÖN TIEDOT – HANKE 9/2007 – 4/2009 Kansallisen hoitotyön kirjaamismallin käyttöönotto KANSALLISESTI YHTENÄISET HOITOTYÖN TIEDOT – HANKE 9/2007 – 4/2009 ”HoiData – hanke” HoiData 2007 – 2008

HANKKEEN TAVOITTEET Kansallisesti yhtenäisen hoitotyön kirjaamisen mallin juurruttaminen yhteistyössä ammattikorkeakoulujen kanssa. (eNNi-hanke) Osallistua kansallisen hoitotyön kirjaamismallin vaatimusmäärittelytyöhön ja testauksiin yhteistyössä eri järjestelmätoimittajien kanssa. Kouluttaa henkilöstöä kansallisen hoitotyön kirjaamismallin käyttöönottoa varten. Luoda eVerkkoympäristö yhteistyössä STM:n kanssa hoitotyön systemaattisen kirjaamisen koulutukselliseen tukemiseen. Testata hoitotyön johtamiseen tarvittavien tilastojen ja raporttien saatavuutta organisaation ja kliinisen hoitotyön tasolla. Valtakunnallisen tason indikaattoreiden määritteleminen tapahtuu Stakesin hoitotyön benchmarking − hankkeen toimesta.

Kansallisen mallin mukainen, luokiteltu hoitotyön kirjaaminen Kansallisen mallin mukainen, luokiteltu hoitotyön kirjaaminen* on mahdollista seuraavissa potilastietojärjestelmissä: Miranda Pegasos Effica Esko Healthnet Mediatri Graafinen Finstar TT2000+ Abilita * Huom. Hoitoisuuskooste, hoitotyön yhteenveto ja erilaiset hakutoiminnot tulevat useimmissa järjestelmissä vasta seuraavissa versioissa

HOITOTYÖN SYSTEMAATTISEN KIRJAAMISMALLIN KÄYTTÖÖNOTON HAASTEET esimiesten tuki ja sitoutuminen hoitoprosessin tunnistaminen (hoidon tarpeen määrittely !) hoidon kannalta oleellisten tietojen kirjaaminen tietojen hyödyntäminen moniammatillisesti potilastietojärjestelmien keskeneräisyys (käytettävyysongelmat) -> hidastaa kirjaamista, tietojen hakutoimintojen puute toiminnan muutokset -> uusien toimintamallien mahdollistuminen (esim. hoitajien raportoinnin kehittäminen, kertakirjaamisen tuomat muutokset työtehtävissä, väliarvioinnit)

Kansallisen hoitotyön kirjaamismallin käyttöönotto FinCC-luokitus käytettävissä 1.9.2008 lähtien Hankkeen johtoryhmä on esittänyt kansallisen hoitotyön kirjaamismallin käyttöönoton siirtymäajaksi 1.1.2009 - 31.12.2010 koko maassa.

HANKEORGANISAATIOIDEN KÄYTTÖÖNOTTOJEN TILANNE 10.10.2008

HANKKEEN ULKOPUOLISTEN ORGANISAATIOIDEN KÄYTTÖÖNOTTOJEN TILANNE 10. 10

KIITOS!