Esittely latautuu. Ole hyvä ja odota

Esittely latautuu. Ole hyvä ja odota

Hoidon dokumentointi.

Samankaltaiset esitykset


Esitys aiheesta: "Hoidon dokumentointi."— Esityksen transkriptio:

1 Hoidon dokumentointi

2 STM:n asetuksen potilasasiakirjoista (298/2009) mukaan potilasasiakirjoihin tulee merkitä tarpeelliset sekä riittävän laajat tiedot yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä käyttäen Merkintöjen tulee olla selkeitä ja ne tulee olla kirjattu, Huom! jos ei ole kirjattu, ei ole tehty Kirjauksesta tulee käydä ilmi potilaan tulosyy, esitiedot, nykytila, havainnot, tutkimustulokset, ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski Johtopäätökset, hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, sairauden kulku sekä loppulausunto Tehtävistä merkinnöistä tulee käydä ilmi, miten hoito on toteutettu, onko hoidon aikana ilmennyt jotakin erityistä ja millaisia hoitoa koskevia ratkaisuja sen kuluessa on tehty. (STM 2009)

3 FinCC-luokituskokonaisuus Finnish Care Classification
FinCC muodostuu: Suomalaisesta hoidon tarveluokituksesta (SHTaL) Suomalaisesta hoitotyön toimintoluokituksesta (SHToL) ja Suomalaisesta hoidon tulosluokituksesta (SHTuL)

4 Hoidon tarpeen arviointi SHTaL
Perustuu hoitotyön tarpeen luokitukseen

5 Hoidon tarve SHTaL sisältää
Hoidon tarpeen määrittelyn ja Hoidon tavoitteiden asettamisen

6 Komponentista Pääluokasta Alaluokasta
SHTaL:lla ja SHToL:lla on yhtenevä hierarkkinen rakenne, joka rakentuu: Komponentista Pääluokasta Alaluokasta

7 Esimerkki hoitotyön tarpeesta
Komponentti Pääluokka Alaluokka Hengitys Hengityksen seuranta Hengityksen laadun ja määrän seuranta PEF –seuranta Yskän seuranta Limaisuuden seuranta Hengityseritteiden määrän ja laadun seuranta Yskösten seuranta

8 Potilaan hoidon tarpeita määriteltäessä
havainnoidaan hänen vointiaan, kerätään haastatellen taustatietoja apuna käytetään myös hoidon tarveluokituksen pää- tai alaluokkia.

9 Aktiviteetti Fyysiseen toimintaan sekä uni- ja valvetilaan liittyvät osatekijät Erittäminen Ruuansulatukseen, virtsateiden toimintaan ja muuhun erittämiseen liittyvät osatekijät Nestetasapaino Elimistön nestemäärään liittyvät osatekijät Lääkehoito Lääkkeiden käyttöön ja lääkehoidon toteuttamiseen liittyvät osatekijät Ravitsemus Ravinnon ja ravintoaineiden turvaamiseen liittyvät osatekijät Hengitys Keuhkojen toimintaan liittyvät osatekijät Verenkierto Eri elinten verenkiertoon liittyvät osatekijät Turvallisuus Sairauden ja hoitoympäristön aiheuttamat turvallisuusriskit Päivittäiset toiminnot Omatoimisuuteen liittyvät osatekijät Aisti- ja neurologiset toiminnot Aisti- ja neurologisiin toimintoihin liittyvät osatekijät Kudoseheys Ihon ja ihonalaisten kerrosten kuntoon liittyvät osatekijät

10 Luokitusten tarkoituksena on
auttaa hoitajaa kirjaamaan sähköiseen potilaskertomukseen potilaan hoitotyötä prosessimallin mukaisesti käyttämällä FinCC:tä.

11 Hoidollisen päätöksenteon eli hoitotyön prosessin vaiheet ovat:
Hoidon tarpeen määrittäminen Hoidon suunnittelu Hoidon toteutus ja Hoidon (vaikuttavuuden) arviointi

12 Hoitotyön tarpeen määritys on ongelmien kartoittamista
Hoidon tarve on hoitajan laatima kuvaus potilaan tarpeista/ongelmista. Potilas kertoo omista oireistaan, hoitaja havainnoi potilasta ja tekee erilaisia mittauksia (esim. verenpaineen tai lämmön mittaus). Saatujen tietojen perusteella määritellään potilaan hoidon tarve. (hoitaja, potilas ja omainen)

13 Hoidon tavoitteet (SHTaL)
asetetaan suhteessa potilaan hoidon tarpeisiin ja siihen, minkälaisia muutoksia potilaan tilassa odotetaan tapahtuvan tai, mitä potilas itse odottaa Tavoitteet ovat potilaskeskeisiä (eivät kuvaa hoitajan toimintaa) Pää eli kokonaistavoite, osatavoitteita voi olla useampia Tavoitteet ovat realistisia, konkreettisia eli mitattavia

14 Hoitotyön toiminnot (SHToL) sisältää
Suunnitellut toiminnot ja Hoidon toteutuksen

15 Hoitotyön toiminto SHToL
Toiminnan perustana ovat hoitajan tiedot ja erilaiset taidot, kuten esimerkiksi käden taidot, havainnointi- ja kommunikointitaidot, kyky ohjata, neuvoa ja tukea terveyden- ja sairaudenhoidossa Kirjaaminen menneessä aikamuodossa

16 Hoitotyön arviointi SHTuL
Kuvataan, miten potilaan hoidon tarpeisiin vastattu Saavutettiinko tavoitteet Mitä muutoksia potilaan tilassa tapahtui Arvioidaan hoidon vaikuttavuutta Akuuteissa tilanteissa arvioita tehdään lyhyin väliajoin

17 Hoitotyön yhteenveto Tehdään silloin, kun hoitojakso päättynyt
Arvioidaan potilaan tilaa hoidon lopussa ja verrataan sitä alkuvaiheen tilanteeseen

18 Hoitotyön prosessi Hoidon tarve Potilaan ongelmat SHTaL
Suunnitellut hoitotyön toiminnot SHToL Toteutuneet Hoitotyön toiminnot SHToL Hoidon tulokset SHTuL Tavoitteet Mitä hoidon tarpeita potilaalla on/ mikä on lääketieteellinen dg. Mitä potilaan tilassa odotetaan tapahtuvan Mitä hoitotyön auttamismenetelmiä tarvitaan tavoitteiden saavuttamiseksi Miten auttamismenetelmät toteutuivat, miten potilaan vointi muuttui Toteutuivatko tavoitteet

19 Hoitoisuusluokitus Määritellään eri potilasryhmien tarvitseman hoidon määrän ja vaativuuden perusteella laadun arvioimiseksi, henkilötön mitoittamiseksi tai hoitotyön kustannusten selvittämiseksi Hoitoisuus ilmaistaan numeerisesti ja sanallisesti Erilaisuus hoitoisuusmittareita: NETA, OPC, RAFAELA jne


Lataa ppt "Hoidon dokumentointi."

Samankaltaiset esitykset


Iklan oleh Google