PIENTÄ EVÄSTÄ REPPUUN Pienten lasten syömisongelmien hoitaminen 17.1.2018 Seinäjoki Sari Järvi Lastenpsykiatrian erikoislääkäri Psykoterapeutti Theraplay-terapeutti sari.jarvi@netikka.fi

Sari Järvi

Esiintyvyys 20-40%:lla eriasteisia syömisongelmia normaalisti kehittyvillä pikkulapsilla 1-3%:lla vaikeampi syömishäiriö Sari Järvi

Feeding or eating disorder? Lapsen ja vanhemman vuorovaikutus syöttämistilanteessa Eating Lapsen oma käyttäytyminen suhteessa ruokaan Vaikka syöminen olisi häiriintynyt alunperin mistä syystä tahansa, voi mukaan tulla vuorovaikutushäiriö Syöminen toistuu monta kertaa päivässä, luo lapselle kokemuksen siitä, mitä on olla vuorovaikutuksessa Syöminen on antamista ja saamista, herkkä ja konfliktoitumiselle altis asia Sari Järvi

Syömisen ongelmia Hankaluus ottaa nesteitä tai kiinteitä, kipu Ei kiinnostusta ruokaan, levottomuus Syö vain unisena Puutteelliset syömistaidot Valikoiva syöminen Syö vain täysin sileitä ruokia Lusikkakammo, pelko syömistä kohtaan Jatkuva halu syödä Pitkittynyt imetys tai imetys läpi yön vauvavaiheen jälkeen Ali- tai ylisyönti, pica-oireet, ruoan varastaminen, ruoan säilöminen poskiin, märehtiminen Sari Järvi

Vuorovaikutuksen ongelmia syömistilanteessa Vanhemman liika kontrolloivuus Pakkosyöttäminen Ärtynyt ilmapiiri Jännittynyt/pelokas ilmapiiri Lapsen odotetaan selviytyvän liian itsenäisesti Ei jaettua mielihyvää ruoasta, vanhempi ei houkuttele tai juttele mitään Valtataistelu syömistilanteessa Vanhempi poissaoleva, somettaa tms. Sari Järvi

Jäsentämisen pulmia syömistilanteessa Ruokailussa ei selkeää alkua eikä loppua Ruokailu tapahtuu missä milloinkin Ei yhteisiä perheruokailuja Ruokaillessa liiallinen viihdyttäminen; TV, tabletti Ei selkeää ruokarytmiä Lapsi valitsee itse mitä milloinkin syö Ei-ikätasoiset ruokailuvälineet, asento tms. Lapselle annetaan rintaa juuri ennen ruokaa Syöttämisen tahti epäsopiva lapsen tahtiin verrattuna Liian suuret annokset, lapsi ei jaksa ikinä koko lautasta Sari Järvi

Diagnostiikka (ICD-10) F 98.2 Lapsen tai imeväisen syömishäiriö F 98.3 Lapsen tai imeväisen pica-oireyhtymä Sari Järvi

Diagnostiikka (DC: 0-3 R) Vireystilan säätelyyn liittyvä syömishäiriö Vauvan ja vanhemman vastavuoroisuuden vähäisyyteen liittyvä Varhaislapsuuden anoreksia Sensorinen ruoka-aversio Lapsen muihin sairauksiin liittyvä Posttraumaattinen Sari Järvi

Diagnostiikka (DC:0-5) Liiallinen syöminen Liian vähäinen syöminen Sari Järvi

Syömishäiriöiden hoito 1/8 Anamneesin tärkeys!! (miten imetys lähti käyntiin, pitikö lasta syöttää kellonaikojen mukaan, entä soseisiin tutustuminen, kakoiko lapsi ruokaa 8 kk iässä, pelästyikö tukehtumista jne.) Vanha hyvä ohje: ”vanhempi päättää milloin ja mitä syödään, lapsi kuinka paljon” Ymmärryksen laajentaminen ns. integratiivisen hoitomallin mukaan (EPSHP, Pikkulapsipsykiatrian yksikkö 2015) Psykodynaaminen Perheterapeuttinen Vuorovaikutuspsykoterapeuttinen Kognitiivinen Psykoedukaatio Sari Järvi

Syömishäiriöiden hoito 2/8 Ruokailutilanteen videointi ja katsominen työryhmässä ja sen jälkeen vanhempien kanssa Diagnostinen ja hoidollinen ymmärrys Ruokapäiväkirja Ruoka-aineet, määrä, klo, oireet, nukkuminen Tarvittaessa lastenlääkärin, puhe-, ravitsemus-terapeutin ym. konsultaatiot Tavataan Esim. 1 krt/vko tai suunnitellaan perheosastojakso Puhelut Kotikäynnit? Sari Järvi

Syömishäiriöiden hoito 3/8 Rinnalla kulkeminen, toivon luominen/ylläpitäminen ja tunteiden jakaminen Yhteistyö somatiikan kanssa Kohti ikätasoisia syömisasentoja, ruoan koostumusta yms. Väliaikaisesti voidaan joutua ”peruuttamaan” esim. sallimaan nokkamukiin tai tuttipulloon palaamiseen hetkiseksi Vrt. Winnicot: varhaislapsuuden tarpeiden tyydyttäminen hoidossa kielellisiä tulkintoja tärkeämpää Usein käsin ruokiin tutustumisen salliminen auttaa, jos lusikkakammo tai valtataistelua Sari Järvi

Sotku ei haittaa, toisia haittaa Sari Järvi

Selkeät ruoat, erillään toisistaan Sari Järvi

Syömishäiriöiden hoito 4/8 Ruoka-aineallergisen lapsen ruokakokeiluihin tai rotaatioon tukeminen lastenlääkärin ohjeiden mukaan yhä uudestaan Läpikäymällä listaa ja Kannustamalla jatkamaan Rinnalta / nenämahaletkusta vieroittautumiseen uskaltautuminen Lapsen yksilöllisten ominaisuuksien tunnistaminen: temperamentti jne. Lapsen havainnointi ja ääneen miettiminen: ”mahtaako lapsi olla turhautunut kun ei pääse ruokailun jälkeen lattialle ja kiemurtelee siksi, ei pelkästään, että olisi kipeä?” Sari Järvi

Syömishäiriöiden hoito 5/8 Kosketuksen tärkeys Syömishäiriöisten lasten äideillä vähemmän hellää, sensorista ja tarkoituksellista kosketusta lapsiin (Keren 2004) Kosketuksen puute lisää itsessään kasvun häiriintymisen riskiä (Keren 2004) Enemmän negatiivisia tunteita ja valtataistelua, vähemmän positiivista yhdessäoloa, vähemmän vastavuoroisuutta Usein syömis- ja uniongelmat yhtä aikaa, päivä- ja syömisrytmin löytäminen Psykoedukaatio: ”sormimalli” (Montako ateriaa lapsi päivässä tarvitsee) Sylissä syöttäminen sujuu joskus paremmin kuin syöttötuolissa, vaikka siinä pääseekin helpommin katsekontaktiin Sari Järvi

Syömishäiriöiden hoito 6/8 Ruokailutilanteiden jäsentäminen Kuka syö missäkin Koska lapsi on kylläinen jne. Nälän ja janontunteen sanoittaminen Tunteiden sanoittaminen Oikea-aikaisuus, rytmittäminen, tarvittaessa tauotus Miten saada lapselle erilaisia kokemuksia ruoan koostumuksesta yms. vaikka ruoka-ainevalikoima olisi niukka Uusiin ruoka-aineisiin tutustuminen eri aistein (Sapere) Yhteisen ilon löytäminen/lisääminen!! Sari Järvi

Syömishäiriöiden hoito 7/8 Hoito vuorovaikutuksessa, käyttäytymisen, representaatioiden, emootioiden, psykoedukaatiotasolla… Vuorovaikutuspsykoterapia: työskentely myös vauvan/lapsen representaatioiden kautta, ääneen sanoittaminen Esim. nenämahaletkun teippaaminen myös nukelle (Jordan 2012) Usein vauvat alkavat maiskuttaa ja isommat lapset alkavat leikkiä ruokaleikkiä, kun puhutaan aikuisten kanssa syömisen pulmista Terapeutti mallintaa puhuessaan esim. suun maiskutusta ja omilla käsillään lusikan kulkua omaan suuhunsa Sanoittamista ”voi tuntua vähän oudolta, kun nielaisit ensimmäisen kerran lihanpalaa mutta siltä nielaiseminen tuntuu” Sari Järvi

Syömishäiriöiden hoito 8/8 Vanhempi pidetään mukana koko ajan ja lapselle viestitetään, että vanhempi antaa hyvää ruokaa ja samalla autetaan vanhempaa houkuttelemaan myönteisen vuorovaikutuksen avulla lasta kiinnostumaan ruoasta ja syömisestä Terapeutti ei yleensä ole se, joka antaa lapsen suuhun ruokaa vaan autetaan vanhempaa siihen Syömishäiriön hoito on kaikkea kiintymyssuhteen vahvistamiseen pyrkivää kosketusta, leikkiä, loruttelua… Lapsen, vanhemman ja terapeutin mielen tavoittaminen Sari Järvi

Pureskeltavaa ja märehdittävää, mitä kannattaa huomioida hoidossa? 1/8 On usein lähdettävä liikkeelle siitä, minkä vanhemmat kokevat ongelmaksi Pidettävä mieli avoimena kaikelle taustalla olevalle vaikka se tuntuisi kuinka ”kummalliselta” Esim. tuttipullossa liian pieni reikä Lapsi nauttii toisten kanssa syömisestä, perheen yhteinen ateriointi Onko muilla perheenjäsenillä suun alueen herkkyyksiä tai syömisen pulmia? Saako lapsi rauhassa tutustua ruokiin, puuttuvatko myös sisarukset lapsen syömistilanteeseen? Hyötyisikö lapsi päivähoidosta, jossa syömisessä vertaismallia ja tarjolla monipuolisia ruokia? Vanhemman ohjaaminen omaan hoitoon? Tarvitaanko kotiin kodinhoitajaa/perhetyöntekijää? Sari Järvi

Pureskeltavaa ja märehdittävää… 2/8 0-3 kk refleksitoiminnot 4-6 kk mutustelu 7-9 kk pureskelu ylös-alas, sivulle 10-12 kk rotaatio pureskeluun 25-36 kk aikuisen kaltaista syömistä Vastasyntyneenä imemistarpeen laukaisee energiantarve lapsen ruumiin lämmön laskiessa? (Ramsay 2016) Vrt. lämpimän tai kylmän maidon tuttipullosta antaminen Neofobia luontaista pikkulapsille (ettei syö syötäväksi kelpaamattomia asioita) Salaatinlehdet vs. viherkasvit Sari Järvi

Neofobiaa? Sari Järvi

Pureskeltavaa ja märehdittävää… 3/8 Herkkyysajat syömisen suhteen, soseisiin hyvä totutella 4-6 kk (uudet ruokasuositukset) Lelujen ja sormien vieminen suuhun valmistaa sensomotoriikkaa myös syömiseen Usein ruokailun keston rajoittaminen auttaa mutta kaikille se ei sovi vrt. hitaat syöjät Usein maitomäärä/vrk liian suuri tai liian pieni Psykoedukaatio, mitä minkäkin ikäinen tarvitsee Säännölliset ateriat, jotta ”vatsalaukku ei kutistu” ja lapsen elimistö ”oppii tuntemaan nälän” Ylensyövillä läheisyydentarvetta? Kiintymyssuhteenhäiriö? Säätelemisen ongelmaa? Jos lapsi haluaa myös muualla kuin kotona syödä jatkuvasti, häiriö on jo sisäistynyt lapsen omaksi ongelmaksi, ei pelkästään tiettyyn vuorovaikutussuhteeseen liittyväksi Sari Järvi

Pureskeltavaa ja märehdittävää… 4/8 25 % super-maistajia, geneettistä Herne, pinaatti, tomaatti, sipuli, keitetyt porkkanat, ruusukaali, kaali Maistavat myös makean 2-kertaisena! 25 % heikosti maistavia Ovatko he heikosti maistavia, jotka haluavat kuorruttaa kaiken ketsupilla, lisätä aina suolaa? Lapset, joilla ollut esim. PEG-nappi haluavat ehkä voimakkaasti maustettuja ruokia Sari Järvi

Pureskeltavaa ja märehdittävää… 5/8 Äidin oma syömishäiriöhistoria/raskausajan syömishäiriö on iso riskitekijä lapsen syömishäiriölle Äidin stressi, masennus tai ahdistus sekä ei-vastavuoroinen syöttämisen tyyli (kontrolloivuus, hemmottelevuus, alikietoutuneisuus) välittävänä tekijänä Vanhemman liika kontrolloivuus: ruoan piilottelu, ylensyöminen, ruoan varastaminen, hamstraaminen Vanhempi, joka kontrolloi omaa syömistään saattaa kontrolloida myös lapsen syömistä ylipainon pelossa, sen sijaan, että auttaisi lasta itseään säätelemään omaa syömistään Äidit, joilla syömisongelma, usein kontrolloivia syömis- ja leikkitilanteissa (Keren 2016) Sari Järvi

Pureskeltavaa ja märehdittävää… 6/8 Usein lapsi alkaa tuottaa toivetta ”isoksi lapseksi” kasvamisesta ja sitä voi käyttää hoidossa hyödyssä ”Sinä oletkin jo niin taitava” Lapset alkavat usein hoidossa tuoda erilaisia tunteita esiin, kun niille on sanoja ja ”lupa”, myös kiukkua (josta usein vanhempia etukäteen varoitan) Omien vastatunteiden tunnistaminen ja niiden hyödyntäminen hoidossa Vastatunteena voi olla kiukkua, ahdistusta… Hoidossa vaikeutena voi olla pääseminen ”syvemmälle”, puhe ja toimet jäävät liikaa psykoedukaation tasolle Varsinkin jos vanhemman oma reflektiokyky on huono Sari Järvi

Pureskeltavaa ja märehdittävää… 7/8 Hoitotulokset ovat pääosin hyviä Omaa ahdistuksensietoa ja hoidon onnistumista helpottaa, jos voi aluksi sopia tiiviistä kontaktista käynnein tai lisäksi puheluin ”Kaksi askelta eteen, yksi taakse” Usein puheenkehitys ja kokonaiskehitys edistyy, kun syömishäiriö helpottaa Yhteistyö päivähoidon tai muiden hoitotahojen kanssa Myös ristiriitaisten ohjeiden saannin välttämiseksi Perheiden ruokakulttuurit? Makumieltymykset Esim. pinaattilätyt jauhelihakastikkeella Maahanmuuttajien ruokakulttuuri? Sari Järvi

Teetä tuttipullosta Sari Järvi

Pureskeltavaa ja märehdittävää… 8/8 Perheissä voi olla yhdellä lapsella alisyömistä, toisella ylisyömistä jne. Sisarusten ja koko perheen tilanteen ymmärtäminen => auttaa ymmärtämään myös varsinaisen pikkupotilaan syömisongelman kehittymisen syitä ja auttaa hoitamisessa Imetyksen lopettamisen vaikeuden taustalla voi olla esim. Imetys ei onnistunut edellisellä vauvalla Menetyskokemukset Imetyshetki on ainoa tilanne, jossa äiti tuntee onnistumista / löytää yhteyden lapseensa Joustavuus, luovuus ja ”kultainen keskitie” vs. ”meillä syödään vain ja ainoastaan sormiruokaillen” SYÖMISHÄIRIÖN HOITO ON KAIKKEA MUUTA KUIN PELKÄSTÄ RUOASTA PUHUMISTA Sari Järvi

Lähteitä M. Keren. Mother-Child Touch Patterns in Infant Feeding Disorders: Relation to Maternal, Child, and Environmental Factors 2004. B. Jordan. Therapeutic Play within Infant-Parent Psychoterapy and the Treatment of Infant Feeding Disorders 2012. C. Zeanah ym. Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood DC:0-5. 2016. M. Mäntymaa. Varhaislapsuuden syömishäiriöt. Lastenpsykiatria ja nuorisopsykiatria 2016. M. Ramsay. Understanding appetite in Infants with Poor Growth in the Context of Mother-Infant Relationship. Luento WAIMH/Praha 2016. E. Loponen. Syömisen arviointi – sensomotorinen lähestymistapa. Luento 29.4.2016 P. Ojansivu ym. (Sapere). Lasten ruokakasvatus varhaiskasvatuksessa –ruokailoa ja terveyttä lapsille. Turun yliopisto 2014. Winnicot. The Maturational Processes and the facilitating Environment 1965. Syödään yhdessä - ruokasuositukset THL 2016 Sari Järvi

KIITOS Sari Järvi