Aikuiskoulutuskeskuksen oppilas putosi työpukilta saneeraustyömaalla TOT-raportti 2 / 95 www.tvl.fi 1.6.2004

Ilmastointihuoneen sisälaipion villoitus- ja laudoitustyö Aikuiskoulutuskeskus antoi koulutusta pitkään työttöminä olleille koulun omalla saneeraustyömaalla Saneeraustyövaiheena oli ilmastointihuoneen katon villoitus ja laudoitus Villoitus- ja laudoitustyötä oli tekemässä kaksi oppilasta Ilmastointihuoneen etuosa oli niin korkea, että toinen oppilaista joutui käyttämään työpukkia Työpukki oli liian korkea ja työkohteen lattia oli kalteva Kokemus, telineet, rakennustöiden turvallisuussuunnittelu Talonrakennus / koulutustapahtuma TOT 2/95 Tapahtumakuvaus Aikuiskoulutus työttömänä olleille. Aikuiskoulutuskeskus antoi pitkään työttöminä olleille oppilailleen uuteen ammattiin tähtäävää aikuiskoulutusta. Kurssin aikana rakennusten saneeraustyötä harjoiteltiin oman koulutuskeskuksen saneerausten yhteydessä. Oppilas oli ollut koulutuksessa noin 4 kuukauden ajan. Kurssin opetusuunnitelma piti sisällään myös työsuojelukoulutusta. Ennen aikuiskoulutusta oppilas oli ollut noin 2 vuotta työttömänä. Saneeraustyövaiheena oli ilmastointihuoneen katon villoitus ja laudoitus. Sisälaipion villoitus- ja laudoitustyö. Aikuiskoulutuksessa olleet oppilaat olivat suorittamassa ilmastointihuoneen sisälaipion villoitus- ja laudoitustyötä. Toinen oppilaista työskenteli ilmastointihuoneen peräosassa, joka oli huonekorkeudeltaan etuosaa matalampi. Hänen parinaan ollut oppilas villoitti ilmastointihuoneen etuosaa, joka oli niin korkea, että tarvittiin työpukki. Ilmastointihuoneen lattia oli kalteva (15° vino). Etuosaa villoittanut oppilas otti standardien mukaisen työpukin käyttöönsä. Koska työpukki oli tehty tasaista alustaa varten, se asettui vinoon asentoon vinolla alustalla. Työpukki oli myös kohteeseen liian korkea, jolloin työpukilta työskentelykin oli vaikeaa. Oppilas aloitti katon villoituksen ja laudoituksen vinolla työpukilla seisten. Oppilas villoitti ja laudoitti sisälaipiota vinossa olleella työpukilta. Työ eteni niin pitkälle, että hän joutui astumaan aivan työpukin reunaan. Koska työpukin työtaso ulottui tukijalkojen ulkopuolelle työpukki keikahti ja oppilas putosi ilmastointihuoneen lattialle. Työpukki oli lähellä rakennuksen ulkoreunaa ja siksi hän putosi vielä seuraavalle tasanteelle saakka. Putoamiskorkeus ilmastointihuoneen lattialta tasanteelle oli 2,8 m. Oppilas putosi rakennustelineiden ja seinän väliin. Samassa työtilassa työskennellyt toinen oppilas ei nähnyt tapaturmaa. Tapaturman uhri näytti silminnäkijöiden mukaan loukkaantuneen vain lievästi ja hän oli tajuissaan sairaalaan vietäessä. Uhri kuoli kuitenkin sairaalassa seuraavana päivänä. Menehtynyt oppilas oli 51-vuotias. Hänellä oli 4 kuukauden kokemus takanaan sekä hivenen aiempaa kokemusta rakennustöistä. Työsuojelun yhteistoiminta. Aikuiskoulutuskeskuksessa oli työsuojeluorganisaatio koko oppilaitosta varten. Työsuojelupäällikkönä oli rehtori. Rakennustyömaalla ei ollut omaa työsuojeluorganisaatiota. Työpukki keikahti lattian kaltevuuden takia ja oppilas putosi ilmastointihuoneen lattialle Työpukki oli ollut lähellä rakennuksen ulkoreunaa ja oppilas putosi vielä seuraavalle tasanteelle saakka Pudonnut oppilas menehtyi sairaalassa seuraavana päivänä Kuvassa näkyy rakennustelineiden ja seinän väliin jäänyt aukko. www.tvl.fi 1.6.2004

Tapaturmaan johtaneet tekijät Vino alusta työkohteessa Työpukin virheellinen valinta Työn ohjaus riittämätöntä Telineiden suunnittelu ja tarkastus puutteellista Työkokemus ja ikä Kokemus, telineet, rakennustöiden turvallisuussuunnittelu Talonrakennus / koulutustapahtuma TOT 2/95 Tapaturmaan johtaneet tekijät Vino alusta työkohteessa. Ilmastointihuoneen lattia oli vino (15°). Näinollen työpukki asettui myös vinoon asentoon mahdollistaen keikahtamisen helpommin. Työpukin virheellinen valinta. Oppilas valitsi työpukiksi tähän työhön sopimattoman työpukin. Työpukin työtason reunat ulottuivat yli jalkojen tukikohtien, jolloin työpukki kippasi, kun sen reunaan astuttiin. Työn ohjaus. Työnjohtajalla, joka oli samalla opettaja, oli ohjattavanaan 30 oppilasta. Oppilaat oli jaettu neljään eri ryhmään, joista kaksi työskenteli koulun yhteydessä ja kaksi muuta kahdessa eri paikassa kaupungin alueella. Opettajalla ei ollut riittävästi aikaa valvoa jokaisen oppilaan eri työvaiheita. Telineiden suunnittelu ja tarkastus puutteellista. Rakennuttaja ei ollut suunnitellut etukäteen työmaata sellaiseksi, että kaikki työt voitiin tehdä turvallisesti. Telinesuunnittelu oli mm. hyvin puutteellista. Telineille ei oltu suoritettu käyttöönottotarkastusta. Viikkotarkastuksia ei oltu myöskään suoritettu. Menehtynyt oppilas olisi pudonnut vain ilmastointihuoneen lattialle, elleivät työtelineet olisi olleet 60 cm:n päässä rakennuksen seinästä. Tämä johtui siitä, että käytössä olleet telinetolpat olivat täysmittaisia ja ulottuivat räystään yläpuolelle. Työkokemus ja ikä. Oppilaalla oli 4 kuukauden koulutus takanaan. Hänellä oli aiempaa kokemusta rakennustöistä. Hän oli 51-vuotias. Kuva ilmastointihuoneen sisältä. www.tvl.fi 1.6.2004

Vastaavien tapaturmien torjunta Työharjoittelun erityisasema Rakennustöiden turvallisuussuunnittelu Rakennustelineet ja niiden käyttöönottotarkastus Turvallisuusseuranta Kirjallinen opetussuunnitelma Kokemus, telineet, rakennustöiden turvallisuussuunnittelu Talonrakennus / koulutustapahtuma TOT 2/95 Vastaavien tapaturmien torjunta Työharjoittelun erityisasema. Rakennusteknisessä opetuksessa, jossa keskeinen osa opetuksesta perustuu käytännön työharjoitteluun, tulee korostetusti soveltaa ja opettaa rakennustyömaan työturvallisuutta ja työsuojelun yhteistyötä. Työharjoittelun aikana tulee oppilaat totuttaa rakennustyön vaatimuksiin ja käytännön toimenpiteisiin. Yhden oppilaan tulisi vuorollaan olla opettajan mukana viikottaisilla tarkastuskierroksilla. Oppilaitoksen tulee huolehtia siitä, että ohjaavat opettajat ovat päteviä ja että heitä on riittävästi ottaen huomioon oppilaiden määrän, taidot, sen hetkiset työtehtävät ja oppilaiden sijoittumisen rakennusalueelle tai muihin rakennuskohteisiin. Jotta oppilaille voidaan käytännössä opettaa turvallisia työmenetelmiä, tulee ohjaavien henkilöiden määrän olla suhteellisesti suurempi kuin normaalilla rakennustyömaalla. Rakennustöiden turvallisuussuunnittelu. Päätoteuttajan on ennen rakennustyön aloittamista suunniteltava eri töiden ja työvaiheiden ajoitus siten, että työt ja työvaiheet voidaan tehdä turvallisesti. Rakennustelineet ja niiden käyttöönottotarkastus. Rakennustyössä käytettävien telineiden rakenne ja kunto on rakennustyömaalla todettava käyttötarkoitukseen sopivaksi ja niitä koskevien vaatimusten mukaisiksi. Rakennustyömaalla työ- ja suojatelineiden sekä niille johtavien kulkusiltojen rakenne on tarkastettava ennen telineiden käyttöönottoa. Tällöin on kiinnitettävä erityistä huomiota tuki- ja suojarakenteisiin. Telineet saa ottaa käyttöön vasta sitten, kun ne ovat käyttöönotettavilta osiltaan valmiit ja niille on tehty käyttöönottotarkastus. Turvallisuusseuranta. Rakennustyömaalla on työn aikana ajoittain, mikäli mahdollista, ainakin kerran viikossa suoritettavissa kunnossapitotarkastuksissa tarkastettava mm. telineet ja kulkutiet. Kirjallinen opetussuunnitelma. Oppilaitoksissa, joissa annetaan rakennusteknistä opetusta, tulee olla kirjalliset opetussuunnitelmat siitä, miten työturvallisuutta opetetaan teoriassa ja käytännössä. Opetuksen ja harjoittelun lähtökohtana tulisi olla normaali rakennustyömaakäytäntö korotetuilla vaatimuksilla. Opetuksen vaikutusta tulee valvoa kirjallisin kokein ja valvomalla oppilaiden työmaatyöskentelyä. Vääriin työtapoihin tulee puuttua välittömästi. www.tvl.fi 1.6.2004