Tavoite 1: hallitse kokonaisuus Asiakassuunnitelma Asiakassuunnitelma Hoitotiimi Ympäristöön liittyviä asioita Yhteiset tavoitteet (priorisointi) Yhteyshenkilöt(perhe) Muut palvelut? Hoitoon liittyviä asioita xyz Mittaukset Käynnit(menneet ja tulevat) Muut suunnitelmat(kooste) Itsehoitosuunnitelma(linkki?) Toimintakykyarvio (linkki asiakirjaan?) Sote-vastuutiimi Rooli(t) palvelu(i)ssa Ensisijainen kontaktihenkilö asiakkaalle Nimi Tehtävät ”Näkymät” Asiakas Eri ammattilaisten näkymät ”Palveluohjaajan” näkymä ”Maksaja?” Tavoitteet Lyhyen/pitkän aikavälin tavoitteet Toteutus ja keinot Tuki, seuranta, arviointi Suunnitelman kohteet A)ennaltaehkäisy B)suunnitellut toimenpiteet/ parantava hoito C)toimintakyvyn parantaminen D)hoiva E)XY Viestit/herätteet Toiminnanohjauksen tason suunnitelma(t) Yksikkö Osasto Palvelu/palvelutehtävä Erikoisala Itsehoitosuunnitelma Tavoitteet Omat Yhdessä sovitut Tavoite 1: hallitse kokonaisuus Tavoite 2: maksimoi asiakkaan osallisuus Yksi suunnitelma, versioidaan Ei päivity automaattisesti (koosteet päivittyvät)