Yläraajan hermovammat Postoperatiivinen toimintaterapia Toimintaterapeutti Soile Kauppila-Pekkala

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 2 Yläraajan perifeerinen hermovamma Heikentää merkittävästi toimintakykyä Medianus- ja ulnarisvammapotilailla työstä poissaoloaika ka 31,3 vk (yhtäaikaiset vammat 44,8 vk) Vuoden kuluttua vammasta työhön palasi 59% (Bruyns et al 2003), jopa 69 % (Rosberg et al 2005) Työhön paluuta ennustaa pinsetti- ja puristusotevoima ja tunnonpalautuminen Kuntoutusohjelma, jossa liikkuvuuden, lihasvoiman ja tunnon uudelleenkoulutusta korreloi onnistuneen työhönpaluun kanssa (Bruyns et al 2003, Meek et al 2003)

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 3 Hermovamma Lihasatrofia Vasomotoriset muutokset Tuntohäiriöt –Kevyen kosketuksen tunto –Painetunto –Paikallistamiskyky –Lämpötilan erottelukyky –Spatiaalinen erottelukyky –Toiminnallinen tunnistaminen (Boscheinen-Morrin & Connolly 2001) Yleisin pysyvä oire kylmänarkuus –Kehittyy kuukausien kuluessa eikä heikkene ajan myötä –Myös niillä, joilla tunto oli palautunut normaaliksi (Collins et al 1996) neurapraksia aksonotmeesi neurotmeesi

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 4 Motorisen toiminnan palautumista jopa vuoden kuluttua vammasta (Kallio 2000) Tunnon palautuminen jatkuu useita vuosia (Novak & Mackinnon 2005) Käden edustusalue korteksin laajimpia Hermovamman jälkeen ympäröivät alueet valtaavat vammautuneen hermon alueen (Novak 2001) Kortikaalista karttaa voidaan muokata sensoriikan harjoittelulla (Johansson 2004)

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 5 O´Brien 2000

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 6 Claw hand virheasento. A-kuvassa distaalinen ulnarisvamma. B- kuvassa Proksimaalinen ulnarisvamma. (Tubiana, Thomine & Mackin 1996, 281.)

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 7 O´Brien 2000 Fig 36 The approximate areas within which sensory changes may be found in lesions of median nerve in: A the forearm, B the carpal tunnel

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 8 Proksimaalinen medianusvamma Distaalinen medianusvamma l. Ape hand

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 9 O´Brien 2000

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 10 (Tubiana, Thomine & Mackin 1996) A.Radialishermovaurion jälkeinen virheasento B.Puuttuva ranteen ja sormien ojennus

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 11 Hermovammakäden arviointi Menetelmien oltava reliaabeleja ja valideja Kattava arviointi sisältää vammahistorian, asianmukaisen testivalikoiman, testien suorittamisen standardoidulla tavalla Seuranta-arvioinnit luotettavia (Callahan 2002) DASH-itsearviointi (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand) (Beaton et al 2001)

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 12 ”Model instrument for outcome after nerve repair” medianus- ja ulnarisvammoihin (Rosén & Lundborg 2001) Tunnon arviointi-osio –Tinel –Semmes-Weinstein-monofilamentit kosketus- ja painetunto Taktiilignosia-osio –Staattinen 2 pisteen erottelu –STI-testi (shape-texture-identification) Hermovammakäden arviointi

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 13 Model instrument for… Yhdistetty sensorinen ja motorinen osio –Sollermanin testistä 3 osaa (napitus, mutterien pyörittäminen ja kolikoiden poimiminen) Kipu/epämukavuus-osio –Hyperestesiaa ja kylmänarkuutta arvioidaan asteikolla 0-3 (Kylmänarkuuden arviointiin : Cold sensitivity severity scale, CSSS Cold intolerance symptom severity scale CISS)

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 14 Medianushermovamman pitkittäistutkimuksessa tunnonarviointitestien vastaavuudesta suositellaan seuraavia (Jerosch-Herold 2003, 2005) –Monofilamenttitesti SWMT –Paikallistamistesti –Mobergin pick-up testi –STI-testi Ovat herkkiä mittamaan muutosta hyvin koko ajan 2 PD-testi paljon käytetty, ristiriitaista tietoa –2 PD heikoin luotettavuustutkimuksessa (Jerosch- Herold 2003) –Esineen tunnistamisen ja 2-PD:n välillä vahva korrelaatio (Novak & Mackinnon 2005)

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 15 Tunnon arviointi kevyt liikkuva kosketus vibraatio pintatunto kahden pisteen erottelu (2-PD) tunnon palautumisen luokittelu Highet S0-S4 kivun arviointi –kipupiirros –kipua kuvailevat sanat –VAS-jana vammahistoria sympaattisen toimintahäiriön tutkiminen kylmänarkuuden taso Tinel´n testi kosketus-paine tuntohäiriöalueen piirtäminen Mobergin pick-up ja Dellon Novak & Mackinnon 2005 Callahan 2002

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 16 Anthony (1998) Suojatunto –paine, kosketus, lämpötila Toiminnallinen tunto –adl-toiminnoista selviytyy näkemättä käsiteltävää esinettä havaitseminen (detection) erotuskyky (discrimination) määrittäminen (quantification) tunnistaminen (recognition) Tunnon arviointi tulisi tehdä vamman tapahduttua, preoperatiivisesti ja sen jälkeen viikko

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 17 Motoriikan arviointi

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 18 Lihasvoima mittaus –Highet-asteikolla M0-M5 (Novak &Mackinnon 2005, Kallio 2000) –Karhela-Hervonen 1989 lihastestaus Manuaalinen lihastestaus tulisi tehdä 3 kk postop. ja joka vk sen jälkeen (Kozera 1999) Ulnaris- ja medianusvammoissa avainote heikkenee 85% ja puristusvoima 49% (Kozin 2005)

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 19 Model instrument for… Motoriikan arviointiosio: –Manuaalinen lihastestaus (0-5) –Peukalon palmaariabduktio –II-sormen radiaaliabduktio –V-sormen adduktio ja abduktio –Atrofia –Fromentin oire ja Claw hand –Puristus- ja pinsettiotevoimamittaukset (Rosén & Lundborg 2001) Lihasatrofian arviointi visuaalisesti –vähäinen-kohtalainen-vakava (Novak & Mackinnon 2005)

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 20 TOIMINTAMAHDOLLISUUKSIEN EDISTÄMINEN JA TERAPIAKEINOT –Postoperatiivinen terapia yläraajan perifeerisen hermovamman jälkeen –Potilaan ohjaaminen –Liikeharjoitukset, toiminnallinen edistäminen –Ihotunnon koulutus –Tunnonkaraisu

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 21 Tavoitteet hermokorjauksen suojaaminen nivelliikkuvuuksien ylläpitäminen hermon toiminnan palautumisen ylläpitäminen tunnonkaraisu sekä tunnon uudelleenkoulutus lihastasapainosta huolehtiminen odotettaessa motorista palautumista denervoituneiden lihasten venytysasennon välttäminen

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 22 Tavoitteet, jatkoa epänormaalien liikemallien ja kompensaatioliikkeiden ehkäiseminen toiminnallisen käytön maksimoiminen menetetyn motorisen toiminnan korvaaminen kivun vähentäminen ja tunnottomuuden lievittäminen hermonpuristusvammoissa mahdollisten liitännäisvammojen suojaaminen tunnottoman alueen suojaaminen

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 23 Toimintamalli Yhden sivun kokoinen taulukko, josta helppo tarkistaa yhdellä silmäyksellä kuntoutuksen vaiheet / toimintaterapian eteneminen Mallin alussa näkyvät terapian tavoitteet Vasemman puoleisessa sarakkeessa näkyy lihavoituna toimintaterapeutin kontrollien ajankohdat (3 viikon kohdalla potilaalle ohjataan omatoimisesti tehtävät harjoitteet, jotka aloitetaan viikon kuluttua)

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 24 aikaNervus MedianusNervus UlnarisNervus Radialis 1. post.op.pv:- Suoja-asentoinen lasta 3 viikkoa: ranne immobilisoituna 30 asteen flexioon, sormet ja peukalo tarvittaessa riippuen hermokorjauksen kireydestä - potilaan ohjaaminen - Suoja-asentoinen lasta 2-3 viikkoa: immobilisointi Safe- asentoon - potilaan ohjaaminen 3 vkon kuluttua- Lastan muokkaaminen: ranne neutraaliasentoon tai kiristysrajalle- Päiväkäyttöön staattinen ranteen extensiolasta tai dynaaminen extensiovetolasta tai tenodeesilasta - IP-nivelten akt. ja pass. liikeharjoittelu kun ranne ja MP- nivelet extensiossa - Yökäyttöön jää Safe-asentoinen lasta - Ohjaus: liike (korjauksesta riippuen), tunnonkaraisu, arvenhoito 4 vkon kuluttua (ei kontrollia) - Ranteen liikeharjoitukset aloitetaan: varovainen akt. extensio sormet flexiossa, lisätään asteittain akt. ja pass. liike - Muuna aikana lasta - Ranteen liikeharjoitukset aloitetaan: ranteen liike sormet extensiossa - Muuna aikana lasta 6 vkon kuluttua- Suojalasta vain yöllä, rannetta edelleen vähitellen extensioon - Päiväkäyttöön C-Bar-lasta / Web Spacer, oppositiotuki - Suojalasta vain yöllä sormille, rannetta edelleen vähitellen extensioon - Päiväkäyttöön Claw-hand- lasta - Tunnon, yliherkkyyden, kylmänarkuuden ja motoriikan arviointi ja sen perusteella ohjaus - Vastustetut flexio-extensio harjoitukset 9 vkon kuluttua- Venyttelyn ja toiminnallisten harjoitusten aloitus 3 kk:n kuluttua- Arviointi ja ohjaus - Apuvälinetarpeen arviointi - Lastojen tarkistus 6 kk:n kuluttua- Arviointi ja ohjaus - Toimintakyvyn arviointi suhteessa työhön paluuseen - Lastojen tarkistus 1-1½ v kuluttua- Arviointi ja ohjaus - Toimintakyvyn arviointi suhteessa työhön paluuseen (lääkäri arvioi pysyvän haitan) tarvittaessa myöhemmin-kin

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 25 Nervus Medianus 1. post.op. pv: - Suoja-asentoinen lasta 3 viikkoa: ranne immobilisoituna 30 asteen flexioon, sormet ja peukalo tarvittaessa riippuen hermokorjauksen kireydestä - Potilaan ohjaaminen 3 vkon kuluttua: - Lastan muokkaaminen: ranne neutraaliasentoon tai kiristysrajalle - Ohjaus: liike (korjauksesta riippuen), tunnonkaraisu, arvenhoito

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 26 (Kozera 2001)

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 27 4 vkon kuluttua: (ei kontrollia) - Ranteen liikeharjoitukset aloitetaan: varovainen akt. extensio sormet flexiossa, lisätään asteittain akt. ja pass. liike - Muuna aikana lasta 6 vkon kuluttua:- Suojalasta vain yöllä, rannetta edelleen vähitellen extensioon -Päiväkäyttöön C-Bar-lasta / Web Spacer, oppositiotuki - Tunnon, yliherkkyyden, kylmänarkuuden ja motoriikan arviointi ja sen perusteella ohjaus - Vastustetut flexio-extensio harjoitukset 9 vkon kuluttua:- Venyttelyn ja toiminnallisten harjoitusten aloitus Nervus Medianus

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 28

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 29

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 30

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 31 3 kk:n kuluttua:- Arviointi ja ohjaus - Apuvälinetarpeen arviointi - Lastojen tarkistus 6 kk:n kuluttua- Arviointi ja ohjaus - Toimintakyvyn arviointi suhteessa työhön paluuseen - Lastojen tarkistus 1-1½ v kuluttua- Arviointi ja ohjaus - Toimintakyvyn arviointi suhteessa työhön paluuseen (lääkäri arvioi pysyvän haitan) tarvittaessa myöh. Nervus Medianus

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 32 (Van Lede & Van Veldhoven 2004) (Orfit) Lähde?

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 33 Nervus Ulnaris 1. post.op. pv: - Suoja-asentoinen lasta 3 viikkoa: ranne immobilisoituna 30 asteen flexioon, sormet ja peukalo tarvittaessa riippuen hermokorjauksen kireydestä - Potilaan ohjaaminen 3 vkon kuluttua: - Lastan muokkaaminen: ranne neutraaliasentoon tai kiristysrajalle - Ohjaus: liike (korjauksesta riippuen), tunnonkaraisu, arvenhoito

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 34 4 vkon kuluttua: (ei kontrollia) - Ranteen liikeharjoitukset aloitetaan: varovainen akt. extensio sormet flexiossa, lisätään asteittain akt. ja pass. liike - Muuna aikana lasta 6 vkon kuluttua:- Suojalasta vain yöllä sormille, rannetta edelleen vähitellen extensioon - Päiväkäyttöön Claw-hand-lasta - Tunnon, yliherkkyyden, kylmänarkuuden ja motoriikan arviointi ja sen perusteella ohjaus - Vastustetut flexio-extensio harjoitukset 9 vkon kuluttua:- Venyttelyn ja toiminnallisten harjoitusten aloitus Nervus Ulnaris

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 35 (Jacobs 2003)(Van Lede & Van Veldhoven 2004)

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 36 Nervus Radialis 1. post.op. pv: - Suoja-asentoinen lasta 2-3 viikkoa: immobilisointi Safe-asentoon - Potilaan ohjaaminen 3 vkon kuluttua: - Päiväkäyttöön staattinen ranteen extensiolasta tai dynaaminen extensiovetolasta tai tenodeesilasta - IP-nivelten akt. ja pass. liikeharjoittelu kun ranne ja MP-nivelet extensiossa - Yökäyttöön jää Safe-asentoinen lasta - Ohjaus: liike (korjauksesta riippuen), tunnonkaraisu, arvenhoito

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 37 (Jacobs 2003)

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 38 (Orfit) (MediRoyal) (Käsikirurgia 2000)

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 39 Kyynärnivelen immobilisointi tai rajoitettu mobilisaatio

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 40 Plexus Brachialis-vammat Useimmiten C5-6-7 –tasoilla Lastoituksen tavoite alkuvaiheessa: välttää hermojuureen kohdistuvaa venytystä, olkanivelen subluksaatiota

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 41

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 42

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 43

OAMKtoimintaterapeutti Soile Kauppila- Pekkala 44 Kiitos !