Rakenteinen kirjaaminen Oulun kaupungin sosiaali- ja terveystoimen kuntoutuspalveluissa Pirkko Hein fysioterapeutti, Työikäisten kuntoutus Oulu

Rakenteisen kirjaamisen tavoitteena on, että eri palvelualueet käyttävät hoitotyön kansallisen määrityksen mukaisesti ydintietoja kirjatessaan asiakas-/ potilaskertomukseen. Potilaskertomus käsittää hoidon, suunnittelun, toteutuksen, seurannan ja arvioinnin.

Mistä kaikki alkoi? Päätös kirjaamiskäytännön kehittämistyön käynnistämisestä v.2008 alusta alkaen Kuntoutuspalveluiden eri yksiköiden; lasten ja nuorten kuntoutus, työikäisten kuntoutus, ikääntyneiden kuntoutus, veteraanikuntoutus, apuvälinepalvelut sekä puheterapia, ensimmäinen suunnittelukokous

Fysioterapia on aina ymmärretty prosessina, mikä on toteutunut asiakkaan kuntoutuessa. Olemme jo opiskeluaikoinamme oppineet myös kirjaamaan ja kuvaamaan ko. prosessin väliotsikoiden avulla.

Toinen suunnittelukokous oli , jolloin yhdenmukaistettiin otsikoita. Samoin sovittiin yhteisesti mitä asioita kirjataan kunkin otsikon alle. Ohje jaettiin kaikkien käyttöön

rakenteinen kirjaaminen päätettiin ottaa käyttöön kaikilla sosiaali- ja terveystoimen palvelualueilla. Kuntoutuspalveluiden kaikki yksiköt opettelivat heti alusta alkaen uuden kirjaamiskäytänteen.

Kirjaamisen haasteita Alkuun toki oli hankaluuksia; kirjaamisen opettelu vei työaikaa. Perinteisesti arvostus on välittömässä fysioterapiassa ja kuntoutujan kohtaamisessa. Tilaaja-tuottaja organisaatiossa kirjaaminen ei ole tuote Vähitellen löytyi yhteisymmärrys siitä, että kirjaaminen sisältyy kuntoutujan kokonaispalveluun ja on tuotteiden sisällä; tuotekuvauksissa ja hinnoissa

Kirjaamisen hyötyjä ASIAKASPALVELUN LAADUN PARANTUMINEN * Kirjaamisen selkiytyminen * Päällekkäisyyksien välttäminen * Eri palvelualueiden työntekijät keskittyvät ydinosaamiseensa, lisää palvelutuotantoa * Palveluiden joustavuuden ja oikea- aikaisuuden täsmentyminen / YLE, EL * Tiedonkulun parantuminen * Asiantuntijalausuntojen laatimisen helpottuminen

Kirjaamiskokemuksia Fysioterapiasta puuttui otsake Puhelu. Tilaaja on hyväksynyt puhelun tuotteeksi. Puhelimessa arvioimme esim. kuntoutujan ryhmän aloituksen oikea-aikaisuutta sekä seuraamme kuntoutumisen edistymistä. Puhelu korvaa fysioterapiakäynnin. Konsultaatioapua kuntoutujalle/ omaisille/ hoitavalle taholle Laaja verkostotyö.

YhteisEffica ns. terveydenhuollon Effica otettiin käyttöön koko organisaatiossa, jolloin mielenterveysalue liitettiin mukaan. Asiakkaiden/Kuntoutujien palvelutapahtumat ovat työntekijöiden käytettävissä käyttöoikeuksien puitteissa. Edesauttaa asiakaspalvelun laatua ja tiedonkulun sujuvuutta Parantaa työntekijöiden yhteisen kielen löytymistä asiakaspalvelutilanteissa sekä verkostoituessa. (Päällekkäisyyden poistuminen)

Rajoituksena lainsäädäntö ja Effican käyttöoikeudet. Perheneuvolan, sosiaalityön ja päihdepuolen asiakastiedot eivät ole kaikkien työntekijöiden luettavissa. Moniongelmaisen asiakkaan luvalla hänen tietojaan voidaan lukea lääkärin/sovitun sairaanhoitajan vastaanotolla esim. lääkityksen täsmentymiseksi.

Tulevaisuuden haasteita Tavoitteenamme kuntoutuspalveluissa on edelleen jalostaa ja kehittää kirjaamistamme tähänastisten kokemusten pohjalta sekä alan koulutuksissa saamiemme virikkeiden innoittamana. Samat otsikot samoihin merkityksiin. Tiedonhaku, yhdistelmä, otsikot.