KOTIHOIDON HOITO-JA PALVELUSUUNNITELMA

Esitys aiheesta: "KOTIHOIDON HOITO-JA PALVELUSUUNNITELMA"— Esityksen transkriptio:

1 KOTIHOIDON HOITO-JA PALVELUSUUNNITELMA
Kirsi Kiiski Britta Dölling-Hasu Tuula Jaakkola

2 Kotihoidon hoito- ja palvelusuunnitelma
Hoito- ja palvelusuunnitelmaprosessin tarkastelu ja toimintatavat: Vastuut Tavoitteellisuus Arviointi Dokumentointi

3 Hoito- ja palvelusuunnitelman laadinta
Kokonaisvastuu hoito- ja palvelusuunnitelmasta pääsääntöisesti eniten hoitoa antavalla taholla Omaishoito kuitenkin ensisijainen hoito- ja palvelusuunnitelman arvioinnista vastaava taho, jos asiakkaalla useita hoito- ja palvelusuunnitelmia Muita tahoja: esimerkiksi lyhytaikainen laitoshoito ja gerontologinen sosiaalityö

4 Hoito- ja palvelusuunnitelman vastuutus
Vastuuhoitajan vastuu: Hoito- ja palvelusuunnitelma tulee laadittua Asiakas osallistuu ja on osallisena Asiakkaan omaisilla ja läheisillä on mahdollisuus osallistua ja vaikuttaa Hoito- ja palvelusuunnitelma dokumentoidaan Suunnitelma toimitetaan asiakkaalle ja käydään läpi asiakkaan kanssa Suunnitelma tiedotetaan muille kotihoitotiimin jäsenille Hoito- ja palvelusuunnitelma arvioidaan ja tarkistetaan

5

6

7

8

9 Asiakashallinta Pyritään jatkuvasti lisäämään tietämystä asiakkaista; siksi hoito- ja palvelusuunnitelman laatiminen on jatkuva oppimisprosessi: luodaan, ylläpidetään ja kehitetään asiakassuhteita - tavoitteena osapuolien tyytyväisyys

10 Asiakaslähtöinen hoito- ja palvelu-suunnitelma
Lähtökohtana asiakkaan odotukset ja tarpeet Suunnitelman tarkastelu asiakasnäkökulmasta: Asiakkaiden tarpeiden tunteminen ja kyky vastata heidän tarpeisiinsa Asiakaslähtöisyyden tulee näkyä asiakkaalle: Asiakkaan tulee tuntea, että palvelu on hyvää ja hänen tarpeistaan ollaan kiinnostuneita – palvelu samalle tasolle kuin arvot ja periaatteet

11 Asiakas hoito- ja palvelusuunnitelmaa laatimassa
Seudullinen asiakaspalautekysely: ”Osallistuitteko kotihoidon hoito- ja palvelu-suunnitelman laadintaan” nousi toiseksi tärkeimmäksi kehittämiskohteeksi ”Tulitteko kuulluksi hoitoanne ja palveluanne suunniteltaessa” tuli kolmanneksi

12 Asiakkaan omaiset ja läheiset hoito- ja palvelusuunnitelmaa laatimassa
Aina kun varsinainen hoito- ja palvelusuunnitelma laaditaan tai arvioidaan, mikäli asiakkaalla ei ole mitään sitä vastaan Arviointi tilanteen muuttuessa: tiedotetaan muutoksista, mikäli asiakas ei kiellä tiedottamista Tavoitteena hoivakumppanuus Otetaan huomioon laatimisen aika, paikka ja omaisen tai läheisen osallistumismahdollisuudet Kotihoidon omaisten illat ja tapaamiset

13 Tavoitteellisuus suunnittelussa
Vanhustenhuollon yleiset tavoitteet: asiakkaan selviytyminen omassa kodissa mahdollisimman pitkään asiakkaan kokonaisvaltainen hyvinvointi ja hyvän elämän tukeminen asiakkaan omien voimavarojen käyttö mahdollisimman pitkään ennaltaehkäisevien ja varhaisen puuttumisen toimintatapojen ja työmenetelmien käyttö, mm. asunnon muutostyöt, päihdeongelmat

14 Tavoitteellisuus kirjaamisessa
Mitä asiakkaan tilanteessa tavoitellaan: Esimerkiksi: Sairaudesta paranemista Sairaudesta huolimatta ”elämänhallintaa” ja jokapäiväisessä elämässä selviytymistä Fyysisen ja psyykkisen toimintakyvyn ylläpitoa/paranemista Sosiaalisten suhteiden ylläpitoa/aikaansaamista Mahdollisuutta päästä kodista ulos/osallistua Hoidon ja palvelun ja avun saamista Taloudellista selviytymistä

15 Hoito- ja palvelusuunnitelman dokumentointi
Dokumentoinnissa tärkeää: Arvojen ja toimintaperiaatteiden näkyminen kirjaamisessa: arvostava kirjoitus asiakkaasta ja hänen tilanteestaan riittävän konkreettisesti kirjatut asiat

16 Dokumentoinnista Päivämäärä, jolloin suunnitelma käydään asiakkaan kanssa läpi, merkitään koneelle hoito- ja palvelusuunnitelman arviointikohtaan: päivämäärä teksti: käyty asiakkaan kanssa läpi ja muut paikalla olevat (omainen, yhteistyökumppani)

17 Hoito- ja palvelusuunnitelman arviointi
Aina tarvittaessa: Kun muutoksia asiakkaan voinnissa tai olosuhteissa, jotka vaikuttavat palveluiden määrään tai laatuun Vähintään kerran vuodessa Ikäihmisten laatusuosituksen mukaan vähintään puolivuosittain

18 Toimintamalli ja lomake hoito- ja palvelu-suunnitelman arvioinnin seuraamiseen
Tarvittiin toimintamallia ja tukea arvioinnin toteuttamiseen ja seurantaan Sisältömerkinnöissä asiakkaan osallistuminen hoito- ja palvelusuunnitelman laadintaan Vastuuhoitajalle työvälineeksi laadittiin lomake seurantaan: laadintaan osallistuneet henkilöt seuraava päivityskerta

19 Hoito- ja palvelusuunnitelman arvioinnin seuranta

20 Voimavarakartoitus hoito- ja palvelu-suunnitelman laatimisen apuna
Voimavarakyselyn sisältö: Lähtökohtana asiakkaan kokonaisvaltaisen hyvinvoinnin ja toimintakyvyn tukeminen: psyykkinen toimintakyky fyysinen toimintakyky sosiaalinen toimintakyky kognitiivinen toimintakyky

21

22

23

24

25 Fraasit dokumentaatiossa
Hoito- ja palvelusuunnitelmassa ei ole fraaseja Sairaanhoidon lehdellä on: Esitiedot Nykytila Ongelmat Hoidon tavoitteet Hoidon suunnitelma Hoidon arviointi Jatkosuunnitelma Hoito- ja palvelusuunnitelman seuraava arviointipäivä Sairaanhoidon käyntityyppi Sairaanhoito päättynyt

26 Esimerkit kotihoidon ydinprosesseja tukevista muista prosesseista
INR-prosessi Lääkehoidon prosessi

27 Kotihoidon INR-prosessi
A. Vaihe/ toiminnot B. Tehtävät C. Lähtötila/ panokset D. Tulostila/ suoritteet INR –verikokeen ottaminen Otetaan lääkärin määräämä verinäyte Sairaanhoitaja Asiakas Verikoe otettu INR- arvon katsominen ja kirjaaminen 2.1.Luetaan laboratorion kirjaama INR-arvo Weblabista ja kirjataan asiakkaan antikoagulanttisivulle Efficaan Laboratorionhoitaja INR-arvoon saatu ja kirjattu 27

28 Kotihoidon INR-prosessi
A. Vaihe/ toiminnot B. Tehtävät C. Lähtötila/ panokset D. Tulostila/ suoritteet 3. Marevan annostuksen määrittäminen Määritellään annostus Sairaanhoitaja Lääkäri Marevan annostus määritelty 4. Marevan annostuksen kirjaaminen Kirjataan Effican antikoagulantti sivulle INR –arvo ja Marevan annostus sekä seuraava näytteenottopäivä Marevan annostus kirjattu 28

29 Kotihoidon INR-prosessi
A. Vaihe/ toiminnot B. Tehtävät C. Lähtötila/ panokset D. Tulostila/ suoritteet 5. Tiedon siirtäminen Marevan annostuksesta 5.1.Sairaanhoitaja ilmoittaa suullisesti kotihoitotiimin hoitajille Marevan annostuksen ja seuraavan näytteenottopäivän Sairaanhoitaja Kotihoitotiimin hoitaja Marevan annostus tarkistettu ja tiedotettu 5.2. Kotihoidon työntekijä tarkistaa tiedot Effican antikoagulanttisivulta ja kirjaa ne asiakkaan Marevan korttiin Kotihoidon hoitaja Tiedot tarkistettu ja kirjattu 29

30 Kotihoidon INR-prosessi
A. Vaihe/ toiminnot B. Tehtävät C. Lähtötila/ panokset D. Tulostila/ suoritteet 6. Tarvittavat muutokset lääkedosettiin Kotihoidon hoitaja tekee lääkedosettiin tarvittavat muutokset Marevan annostukseen Kotihoidon hoitaja Lääkeannostus muutettu 30

31 SEUDULLINEN KOTIHOIDON ASIAKKAAN LÄÄKEHOIDON PROSESSI
LÄÄKÄRI ASIAKAS KOTIHOIDON TYÖNTEKIJÄ MUU TOIMIJA Sairaala Poliklinikka Palvelu-keskus Asumis-palvelu-yksiköt Omainen/ läheinen Apteekki Kela VAIHE 1. ASIAK- KAAN LÄÄKE- HOIDON ALOITUS VAIHE 4. ASIAK- KAAN LÄÄKE- HOIDON TOTEUTUMI- SEN SEU- RANTA VAIHE 6. ASIAK- KAAN KOTIHOI- DON LÄÄKE- HOIDON LOPETUS VAIHE 2. ASIAK- KAAN LÄÄKE- HOIDON TOTEUTUK- SEN SUUN- NITTELU VAIHE 3. ASIAK- KAAN LÄÄKE- HOIDON TOTEUTUS VAIHE 5. ASIAK- KAAN VOINNIN ARVIOINTI