Gastro- ja urokuvantaminen Petri Sipola, kliininen opettaja Kuopion Yliopisto, Kliininen laitos, radiologian yksikkö Theoder Roosevelt http://www.gutenberg.org/files/21261/21261-h/21261-h.htm#32 KYS Kliininen radiologia

Epäily metallisesta vierasesineestä Theoder Roosevelt: "The bullet is in me now, so that I cannot make a very long speech. But I will try my best.”

Luennon sisältö Tutkimusmenetelmät Tyyppilöydökset

Luennon sisältö Tutkimusmenetelmät Natiivimaha Ultraääni Vatsan CT Magneetti Läpivalaisu röntgensätein Invasiivinen angiografia

Luennon sisältö Tutkimusmenetelmät Natiivimaha Ultraääni Vatsan CT Magneetti Läpivalaisu röntgensätein Invasiivinen angiografia

Natiivimaha-rtg Indikaatiot Helposti saatavissa Okkluusioepäily Perforaatioepäily Vierasesine-epäily Helposti saatavissa Informaatioarvo rajallinen Sädetutkimus 2 mSv, 70 thorax PA-keuhkokuvaa, vastaa 8 kuukauden taustasäteilyannosta

Luennon sisältö Tutkimusmenetelmät Natiivimaha Ultraääni Vatsan CT Magneetti Läpivalaisu röntgensätein Invasiivinen angiografia

UÄ Sappikivet Sappitiedilataatio Pernan koko Munuaistuumorit ja hydronefroosi Maksan tuumorit Aortan aneurysma Askites tai vapaan vatsaontelon veri Muutakin voi näkyä Haimatuumorit, imusolmukkeet, suolen muutokset, appendisiitti, rakkotuumori (Sensitiivisyys huono)

Luennon sisältö Tutkimusmenetelmät Natiivimaha Ultraääni Vatsan CT Magneetti Läpivalaisu röntgensätein Invasiivinen angiografia

Tietokonetomografia Parenkyymielimet Imusolmukkeet Virtsatiekivet Kasvaimet, traumat Imusolmukkeet Lymfooma Virtsatiekivet Abskessit Epäselvät infektiot, postoperatiiviset Suoliston tulehdus (ja tuumorit) Crohnin tauti (CT colongrafia) Perforaatio Aortta Vuodot

Vatsan CT:n sädeannos 12 mSv Vastaa 400 thorax PA-keuhkokuvaa Vastaa 4 vuoden taustasäteilyannosta The 7th National Academy of Science report on Biological Effects of Ionizing Radiation (BEIR VII): 10 mSv annokseen liittyy 0,1% riski saada syöpä (a solid cancer or leukemia) Kaiken kaikkiaan elämän aikana ihmisellä on 42% riski saada syöpä

Luennon sisältö Tutkimusmenetelmät Natiivimaha Ultraääni Vatsan CT Magneetti Läpivalaisu röntgensätein Invasiivinen angiografia

MRI MRCP = Magnetic resonance cholangio pancreatograpy korvaa diagnostisen Endoskooppisen retrogradisen cholangio pancreatografian (ERCP:n) Näyttää sappitien dilataation, sappitiekiven ja sappitiekaventuman Vatsan tutkimukset kun säteitä halutaan säästää

Luennon sisältö Tutkimusmenetelmät Natiivimaha Ultraääni Vatsan CT Magneetti Läpivalaisu röntgensätein Invasiivinen angiografia

Läpivalaisututkimukset Sappitietutkimukset ERCP (skopia) ja PTC (ihon läpi maksaan) Esofagusröntgen Esofaguksen kaventumat kun skopia ei onnistu Nieleminen ja esofaguksen motiliteetti PVP eli passage suolen vetämisen arviointi Sauman tarkistus Vesiliukoista varjoainetta suolioperoiduilla potilailla Sklerosoiva kolangiitti

Luennon sisältö Tutkimusmenetelmät Natiivimaha Ultraääni Vatsan CT Magneetti Läpivalaisu röntgensätein Invasiivinen angiografia

Invasiivinen angiografia Suoni katetroidaan nivustaipeesta ja ruiskutetaan siihen varjoainetta Suolistovuodot Vuodon tukkiminen

Tyyppilöydökset Perforaatio Okkluusio Sappikivet Haimatuumori Haimatulehdus Maksapesäkkeet Munuaistuumori Virtsatiekivi Kivessyöpä Parenkyymielinten trauma

Tyyppilöydökset Perforaatio Okkluusio Sappikivet Haimatuumori Haimatulehdus Maksapesäkkeet Munuaistuumori Virtsatiekivi Kivessyöpä Parenkyymielinten trauma

Ilmaa maksan ja oikean palleakaaren välissä Perforaatio Ilmaa maksan ja oikean palleakaaren välissä Normaali

Divertikuliittiperforaatio verta ilmaa

Tyyppilöydökset Perforaatio Okkluusio Sappikivet Haimatuumori Haimatulehdus Maksapesäkkeet Munuaistuumori Virtsatiekivi Kivessyöpä Parenkyymielinten trauma

Okkluusio Laajentuneet ohutsuolen mutkat Normaali tilanne - Ilmaa jonkin verran colonissa

Okkluusio seisten

Caecumvolvulus Lauennut konservatiivisesti.

Passage- eli läpikulkukuvaus Lienee appendicectomia tehty.

Tyyppilöydökset Perforaatio Okkluusio Sappikivet Haimatuumori Haimatulehdus Maksapesäkkeet Munuaistuumori Virtsatiekivi Divertikuliiitti Kivessyöpä Parenkyymielinten trauma

Sappikivet ja kolekystiitti Sappirakko aristaa anturille ja seinämä paksuuntunut= kolekystiitti Kaikukirkastuma rakossa ja katve= sappikivet

Tyyppilöydökset Perforaatio Okkluusio Sappikivet Haimatuumori Haimatulehdus Maksapesäkkeet Munuaistuumori Virtsatiekivi Divertikuliiitti Kivessyöpä Parenkyymielinten trauma

Haimatuumori Muuta haimaan huonommin tehostuva massa haiman caputissa Laajentunut ductus choledochus Laajentunut haimatiehyt

Ikterus Maksaparenkyymin funktiolaskusta johtuva Sappistaasista johtuva (obstruktiivi ikterus) Neoplastiset syyt: haimasyöpä sappiteiden ja sappirakon syöpä Ei neoplastiset syyt sappitiehytkivet striktuurat Klatskin tuumori

Kohonneen kreatiniin selvittely - identtinen ajattelumalli Hydronefroosi

Tyyppilöydökset Perforaatio Okkluusio Sappikivet Haimatuumori Haimatulehdus Maksapesäkkeet Munuaistuumori Virtsatiekivi Divertikuliiitti Kivessyöpä Parenkyymielinten trauma

Maksapesäkkeet Ultraääni maksapesäkkeiden poissulkuun yleensä riittävä Maksapesäkkeissä voi olla verenkiertoeroja muuhun maksakudokseen nähden Hypervaskulaariset: HCC, adenooma Hypovaskulaariset: Metastaasit Reunoiltaan alkava vähitellen koko muutokseen leviävät tehostuminen: hemangioma Lesioiden havaitsemiseksi ja luokittelemiseksi maksa kuvataan CT-tutkimuksessa useita kertoja varjoaineen eri kiertovaiheessa Natiivi, arteriavaihe, venavaihe, myöhäiskuvat (5 min)

Tyyppilöydökset Perforaatio Okkluusio Sappikivet Haimatuumori Haimatulehdus Maksapesäkkeet Munuaistuumori Virtsatiekivi Divertikuliiitti Kivessyöpä Parenkyymielinten trauma

Haimatulehdus akuutin haimatulehduksen vaikeusasteen arviointi perustuu kliinisen tiedon ja laboratoriolöydösten lisäksi vahvasti radiologiaan CT on avaintutkimus

22-vuotias mies. Ryyppyputki takana, vatsa defanttinen. Haima tehostuu paikoin huonosti haiman nekroosiin liittyen Retroperitoneumia rajoittavien faskioiden päällä nestettä Haiman ympärillä rasvassa nestettä normaali Krooninen haimatulehdus 1301901000168094

Dilatoitunut ventrikkeli 29-vuotias nainen. Vuosi sitten ulkusperforaatio. Nyt vuodenvaihteesta lähtien syömisvaivoja, 7 kg laihtumista. GSK biopsioissa ventrikkeli ca. Kliininen status normaali. Paksuuntunut pylorus Dilatoitunut ventrikkeli Coronaali rekonstruktio 1301201000088160

Paikallislevinneisyys Radiologi: Submukoottinen kerros tuumorin alla identifioitavissa, se voi olla hieman normaalia hyperintensimpi varjoainetehosteisessa sarjassa, mutta ei ulkopinnaltaan epätasainen. Ei siis vaikuta kasvavan seinämän lihasosan läpi. Kirurgi: Irrotetaan omentti, ja otetaan kolonin mesenteriumin ylälehti preparaattiin mukaan niin, että samalla lähtee haiman päältä peritoneumkalvo preparaattiin. Irrotellaan pylorus ja siitä alkava duodenum haimasta. Irrotetaan pikkuomentti aivan maksan reunaa myöten. Nostetaan ventrikkeli ylös, ligeerataan vasa breviat pernan vierestä. Perna jää ehjäksi. Ligeerataan gastrica sinistra tyvestään ja katkaistaan ventrikkelin yläosa niin, että fundusta jää muutama senttimetri jäljelle. Poistetaan preperaatti. Patologi: Ventrikkelissä pyloruksen alueella 3.5 x 6.5 x 2 cm kokoinen tuumori, joka diffuusi ventrikkelikarsinooma, joka huonosti erilaistunut. Invasoi mahalaukun seinämän läpi seroosalle saakka.

Imusolmukkeet Radiologi: Lievästi suurentuneita imusolmukkeita (8 - 9 mm) yksi tuumorin alapuolella, haiman kaputin alaosan etupuolella. Toinen imusolmuke on haiman korpuksen etupuolella tasan keskilinjassa ventrikkelin ja maksan välissä. Lisäksi lähes kiinni haiman korpuksessa alempana arteria hepaticaan kontaktissa (1,8 cm arteriahepatikan tyvestä distaalisuuntaan). Kirurgi: Paljastetaan arteria lienaliksen lähtökohta ja arteria hepatica preparoidaan kokonaan paljaaksi. Otetaan imusolmukkeet arterian alta ja nämä vaikuttavat benigneiltä. Otetaan koledokuksen alta benignin tuntuiset imusolmukkeet näytteeksi. Tämän jälkeen palpoidaan hepatikoduodenaalinen ligamentti ja mitään makroskooppisesti palpoitavaa erillistä tuumoria tai imusolmuketta siinä ei enää ole. Rasvakudosta ei lähdetä koledokuksen ja arterian välistä poistamaan. Otetaan yksi imusolmuke jejunumin mesosta näytteeksi. Patologi: Metastaaseja 16/22 perigrastrisessa imusolmukkeessa.

Myöhemmät vaiheet Postoperatiivisesti sai Jyväskylässä kemosädehoidon Tämän jälkeen sytostaattihoito vajaan vuoden ajan Vuosi leikkauksesta imusolmukemetastasointi oikeassa soliskuopassa, tämä poistettu. 1,5 vuotta leikkauksesta oophorektomia molemminpuolisen Krukenbergin tuumorin, eli ovariometastaasien vuoksi. Karsinoosi todettiin myös. Kolme vuotta leikkauksesta oikealla hydronefroosi ja pikkulantiossa sakrumin tasolta kohdun takareunaan oikealle ulottuvaa tuumorikasvua, joka ahtauttaa oikeaa ureteria ja lantion natiivikuvassa vasemmalla suoliluun siivessä destruktiopesäke KYS kontrolleja ei ole sovittu

Tyyppilöydökset Perforaatio Okkluusio Sappikivet Haimatuumori Haimatulehdus Maksapesäkkeet Munuaistuumori Virtsatiekivi Divertikuliiitti Kivessyöpä Parenkyymielinten trauma

Syövät usein pitkään vähäoireisia 58-vuotias mies Usean vuoden ajan kummallinen hikoilemattomuustaipumus ja lihakset kipeytyvät Viimeisen vuoden aikana CRP- ja La-taso 50-60 ja subfebriiliä lämpöilyä Kliinisessä statuksessa ei poikkeavaa Nyt joutunut sairaalaan päänsäryn, jähmeyden ja koordinaatio-ongelmien vuoksi

Munuaistuumori Normaali Fokaaliekspansio CT Lisämunuaistuumori. Sattumalöydöksenä melko yleinen: benignit pieniä ja niissä rasvaa

Munuaiskysta erittäin yleinen, lisääntyy iän myötä, usein sattumalöydös tarkkarajainen ja yksilokeroinen kysta ei vaadi lisäselvittelyjä Kalkkikystat voiva olla esim vuodon jälkeisiä ja benignejä, mutta kalkki aiheuttaa katvetta, minkä vuoksi pitää selvitellä TT:llä.

Munuaiskysta Kaiuton Kaiku-vahvistuma

Tyyppilöydökset Perforaatio Okkluusio Sappikivet Haimatuumori Haimatulehdus Maksapesäkkeet Munuaistuumori Virtsatiekivi Divertikuliiitti Kivessyöpä Parenkyymielinten trauma

Kalkkitiheys= pieni kivi Uro-CT 51-vuotias mies. Yöllä herännyt kovaan kipuun selässä ja alavatsalla. Virtsaaminen tihentynyt. Kovia kipukohtauksia, ihan kun puukolla väännettäisiin. PLV-ssa veri +++. Allas dilatoitunut Ureter dilatoitunut Kalkkitiheys= pieni kivi 1301901000226005

45-vuotias mies. Äkillinen kova kylkikipu oikealla ilmaantuen koliikimaisena. Vatsa aristaton, kipu provosoitavissa munuaista koputellen Osasuurennus Munuainen turvonnut Kalkkitiheys= pieni kivi Kalkkitiheys= pieni kivi 1301901000225547

Virtsatienatiivi-röntgenin herkkyys alhainen Varjoainetta suoneen, odotetaan 15 minuuttia = Urografia. Menettää CT:n lisälöydökset.

Tyyppilöydökset Perforaatio Okkluusio Sappikivet Haimatuumori Haimatulehdus Maksapesäkkeet Munuaistuumori Virtsatiekivi Kivessyöpä Parenkyymielinten trauma

Kivessyöpä on nuorten miesten yleisin syöpätauti Ultraääni näyttää kiveskudoksessa niukkakaikuisen fokaalialueen Woodward, P. J. et al. Radiographics 2002;22:189-216

Parenkyymielimen repeämä varmistuu CT-tutkimuksella Ultraäänellä (FAST UÄ) nestettä vatsaontelossa alavatsalla ja maksan ja pernan ympärillä, ei selviä elinrepeämiä Repeämä ja vuotoa

Yhteenveto Kuvantamismenetelmät keskeisiä tautien diagnostiikassa Pyritään välttämään CT-tukimusta, usein sen tutkimusarvo on kuitenkin korvaamaton Tehtävänä diagnosoida ja määrittää levinneisyyttä Varhainen diagnostiikka tulevaisuuden tärkeä haaste

Kirjasta Soimakallio, Seppo ym. Radiologia 1. painos sivut 259-285, 292-340