HOT TOPIC: MR Safety Onko gadon käyttökään enää turvallista? Petri Sipola, LT Kliininen opettaja, Kuopion yliopisto, Radiologian yksikkö Radiologi,

Esitys aiheesta: "HOT TOPIC: MR Safety Onko gadon käyttökään enää turvallista? Petri Sipola, LT Kliininen opettaja, Kuopion yliopisto, Radiologian yksikkö Radiologi,"— Esityksen transkriptio:

1 HOT TOPIC: MR Safety Onko gadon käyttökään enää turvallista? Petri Sipola, LT Kliininen opettaja, Kuopion yliopisto, Radiologian yksikkö Radiologi, Kuopion yliopistollinen sairaalaa, Kliinisen radiologian osasto Helsinki

2

3 Onko gadon käyttökään enää turvallista?

4 Totta 20 vuotta ( ) Jos potilaalla lisääntynyt riski saada varjoaineiden aiheuttama munuaisten vajaatoiminta, MR-kuvaus on parempi vaihtoehto, koska siihen ei liity varjoainenefropatian riskiä Munuaisfunktiota ei tarvitse tarkistaa, jos annetaan MRI-varjoainetta CT-angio ja DSA magneettivarjoaineella ⇒ annokset nousivat

5 Nefrogeeninen fibrotisoiva dermopatia
1997 sklerodermatyyppinen ihon fibrotisoituminen vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavalla potilaalla

6 DIA: RISTO TERTTI

7 DIA: RISTO TERTTI

8 DIA: RISTO TERTTI

9 Nefrogeeninen systeeminen fibroosi (NSF)
Luurankolihakset Sydän Keuhko Mortaliteetti 0 – 30% Ei parantavaa hoitoa

10 Grobner: 2006

11 NSF potilaiden ihosta löytyy Gd:a
7 potilasta, joilla NSF 13 ihonäytettä 4 näytettä sisältää gadoliniumia i.v. annostelu 4-11 kuukautta aiemmin Journal of the American Academy of Dermatology 2007; 56:21

12 FDA reagoi Kesäkuun 9. päivä 2006 FDA varoitti taudista terveydenhuoltohenkilökuntaa Kesäkuussa 2007 Yhdysvalloissa myytäviin gadoliniumvarjoaineisin lisättiin varoitus taudista munuaisten vaikeaa vajaatoimintaa sairastavilla Yliannoksia gadoliniumia ei saa käyttää ACR: GFR-arvo täytyy tarkistaa potilailla joilla voi olla munuaisten vaikea vajaatoimnta tai maksasairaus

13

14 Millainen tauti NSF on Massachusettes general hospital (Radiology 2009, September) Ihobiopsia ja kliininen kuva sopi NSF:ään Gadodiamidialtistus 36 potilasta

15 Ketä he olivat? Keski-ikä 63 vuotta (30 – 83 vuotta)
35/36 dialyysipotilaita 1/36 stage 5 CKD ilman dialyysiä (GFR < 15 ml/min/m2) Munuaisten vajaatoimintaa 4 vuotta (0,6 – 31) 1/3 glomerulonefriitti 1/3 DM ¼ verenpainetauti 47% inflammatorinen liitännäissairaus Haavauma Pneumonia Diskiitti

16 Gadoaltistus Potilaalle tehtiin keskimäärin 4 Gd-MRI:tä (1 – 8) Viimeisimmät gadoannokset 14 – 60 ml (0.1 – 0.8 mmol/kg) kaksi gadoangiota samana päivänä gado DSA Gado MRI angio (60 ml)

17 NSF taudinkuva Alaraajojen iho 24% Käsien ja jalkojen iho 76%
Kyynärnivelen kontraktuura 9% Polvinivelten kontratuura 15% Kyynärnivelten ja polvien kontraktuura 56%

18 Aika gadoliniumista tautiin
Keskimääräinen aika 5 kuukautta (0-42) 3 kk sisällä 66% 45 ja 59 kuukautta pisimmät Jokainen 40 ml gadoa lisäsi riskiä 1.2X Seuranta-aikana 56% kuoli Ka 18 kuukautta diagnoosista Koronaritauti, sepsis, COPD, MS-tauti

19 Kuka on riskissä saada NSF I
80 % NSF-tapauksista on esiintynyt dialyysipotilailla GFR < 15 ml/min/m2 (kreatiniini >300) riski 3-7%, merkittävä

20 Kuka on riskissä saada NSF II
17 % tapauksista on ollut potilailla, jotka eivät ole dialyysissä, mutta joilla GFR < 15 ml/min/1.73 m2

21 Kuka on riskissä saada NSF III
3% NSF-tapauksista on ollut potilailla, joilla on ollut GFR ml/min/1.73 m2 vastaa esim. 70-vuotiaalla 60 kg painavalla naisella kreatiniiniarvoa 150 umol/l tai suurempi ja miehellä arvoa 200 umol/l tai suurempi

22 Toistuvat annokset ja suuret annokset lisäriski
Tupla-annoksella NSF riski (12X?) Useilla perättäisillä annoksilla (66X?) Charcot jalka?

23 Patologiset muutokset Charcot’n jalassa
STIR vs varjoainetehosteinen T1 Syventävät opinnot: Aleksi Aro, KYS 2009

24 Dialyysi poistaa gadoliniumia elimistöstä
Peritoneaalidialyysi poistaa heikosti

25 Ketkä eivät ole riskissä
Potilaat, joilla ei ole munuaisten vajaatoiminta Lievää munuaisten vajaatoimintaa sairastaville (GFR > 30 mL/min/1.73 m2) voi antaa normaaliannoksen gadoliniumia turvallisesti

26 Eroavatko varjoaineet toisistaan?

27 Lyhenne Geneerinen nimi (molekyylirakenne) Kauppanimi Markkinoilla/Annoksia NSF ESURin mukainen riski DTPA-BMA Gadodiamide (L) Omniscan 40 miljoonaa 1,5 miljoonaa Euroopassa v. 2008 Vuodesta 1993 markkinoilla 350* KR DTPA Gadopentetate dimeglumine (L) Magnevist BOPTA Gadobenate dimeglumine (L) Multihance 6 miljoonaa VR DTPA-DPCP Gadofosveset trisodium (L) Vasovist*** DOTA Gadoterate meglumine (S) Dotarem 14 miljoonaa 1 epäily MR HP-DO3A Gadoteridol (S) Prohance 13 miljoonaa 1 BT-DO3A Gadobutrol (S) Gadovist KR, ESUR:in mukainen korkein riski; L, lineaarinen molekyylirakenne; MR, ESUR:in mukainen matalin riski; S, syklinen molekyylirakenne; VR; ESUR:in mukainen välimuotoinen riski * 1 tapaus Suomesta **6 x 32 ml kahden kuukauden aikana ***blood pool

28

29 Dialyysipotilassairaalan MRIt
Gadoteridoli (syklinen molekyyli) MRI:tä, joista 87 angio-tai venografioita Ei NSF:a (odotettu määrä 2,4%, P < .05)

30 Toiminta Yhdysvalloissa (John Hopkins)
Määritä GFR riskipotilailta Yli 65-vuotiaat Diabeetikot Munuaissairaus Vaikea maksasairaus Mieti voiko potilaalla olla akuutti munuaisten vajaatoiminta Radiology 2009; 250:371

31 Jos GFR < 30 ml/min/m2 Etsi vaihtoehtoinen kuvantamismenetelmä jos mahdollista Potilaan suostumus gadoliniumin käyttöön Suositeltu enimmäisannos 0,1 mmol/kg Hemodialyysipotilaalle hemodialyysi samana päivänä ja toistetaan 24h kuluttua Vältä gadoliniumin antoa peritoneaalidialyysipotilaille Radiology 2009; 250:371

32 Radiology 2009; 250:371

33 Munuaisten vajaatoimintapotilas tulossa tutkimukseen.
Mitä varjoainetta?

34 Dialyysihoitoa vaativat
Jos munuaiset ovat tuhoutuneet että pysyvä dialyysin tarve on ilmeinen ja tarvitaan varjoainetta, tehdään varjoainetehosteinen CT

35 Potilaat jotka juuri ja juuri pärjäävät vielä omilla munuaisilla
NSF riski on kohtalaisen suuri Tällaisille potilaille ei pidä antaa gadolinumia kuin erittäin hyvin perustein ja silloinkaan ei lineaarisia molekyylejä ja toistuvia annoksia/suuria annoksia vältettävä Itse ottaisin mieluummin gadoliniumia kuin jodia

36 Jos potilaalla on lievä munuaisten vajaatoiminta CT vai MRI?
GFR ml/min/1.73 m2 NSF riski etenkin syklisillä varjoaineilla tässä ryhmässä ~ 0 Jodipohjaisilla varjoaineilla on pieni varjoainenefropatian riski

37 Gadoliniumia raskaana olevalle?
Pieni määrä varjoainetta läpäisee istukan ja siirtyy sikiön verenkiertoon Sikiön munuaisfunktio suhteellisen heikkoa Erittyy lapsiveteen, jossa saattaa olla pitkiä aikoja ja voi dekelatoitua (irrota kantajamoleykyylistä) Toisaalta, haittoja ei ole todettu (eläinkokeissa viitteitä) Ei suositella, mutta jos tutkimuksen hyöty ylittää mahdolliset haitat, voi käyttää Varjoaine CT suositeltavampi Radiology 2008; 249:3

38 NSF perspektiiviin 500 tapausta 100 miljoonan potilaan joukosta ja niistäkin 90% potilailla, jotka dialyysihoidossa Suomessa 1 tapaus Varjoaine-CT:stä haittavaikutuksia huomattavasti enemmän

39 Johtopäätös Gadon käyttö on yleisesti ottaen varsin turvallista
Vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on riski saada varjoaineesta NSF. Varjoaineen annossa tällaisille potilaille on noudatettava varovaisuutta. Jos sitä annetaan, niin tulisi käyttää syklisiä molekyylejä

40 Suomen Lääkärilehti 7/2009

41 Suomen Lääkärilehti 7/2009

42

43 Gadolinum ja varjoainenefropatia
NSF on yksi tauti Varjoainenefropatia (CIN) on toinen tauti. Gadolinium ilmeisesti voi aiheuttaa myös CIN:aa, etenkin suurilla annoksilla 0,3 mmol/kg

44 Gadolinum 1792 suomalainen mineralogi Juhan Gadolin eristi Ytterbyn kivilouhimosta saadusta kivinäyteestä “yttria” 1800-luvulla aine nimettiin gadoliniitiksi ja se todettiin voimakkasti paramagneettiseksi Vapaa gadolinium on elimistölle myrkyllistä, kantaja-aineeseen sidottuna elimistö sietää sitä Lyhentää kudoksen T1-aikaa ympäristössään Gadoliniumiin pohjaavat varjoaineet saavat aikaan kirkkaan signaalin T1-painotteisessa kuvauksessa