Diabeetikon haavanhoidon haasteita - tapausselostuksia Haavaverkostokoulutus 7.5.2013 Jalkaterapeutti Anna-Leena Tapio

Sisältö Tarkoituksena esitellä tapauskertomuksia diabeetikon jalkahaavoista Lisäksi tarkoitus kertoa, mitä näistä tapauksista on voinut oppia

Tapaus 1 Vuonna -45 syntynyt mies Tyypin 1 diabetes todettu 60-luvulla Komplikaatioina neuropatia (sensomotorinen), lievä taustaretinopatia, lievä nefropatia Erittäin hankala gastropareesi, potilas erittäin laiha (BMI 15,5!) Huono hoitomotivaatio, diabetestasapaino kuitenkin kohtalainen (HbA1c 8,5-9%) Huono sosioekonominen tilanne ja hygieniataso

Tapaus 1 Vuonna 1993 todettu kantapään neuropaattinen haava (haava oli lopulta auki noin 15 vuotta!) Käytössä oli haavanhoitojalkineet, lasikuitukipsi, erityisjalkineet.. Ongelmana erittäin herkästi rikkoontuva iho

Tapaus 1 Haavan paikallishoitona oli kokeiltu kaikki mahdollinen, verenkierto tutkittu ja todettu riittäväksi haavan paranemiselle Säännölliset kontrollit diabetesjalkapoliklinikalla, jalkaterapeutilla ja myös diabetesjalkatyöryhmässä

Tapaus 1 Kantapään haava pysyi vuosikausia samanlaisena Vuonna 2006 mitättömän ihorikon seurauksena kehittyi toiseen jalkaterään hankala infektio ja jouduttiin amputoimaan V-varvas

Tapaus 1 Vasemman jalkaterän verenkierto heikkeni yllättäen v. 2006, kantapäähän muodostui nekroosialue ja päädyttiin reviisioon plastiikkakirurgin toimesta alaraaja-angiografiassa tehdyn pallolaajennuksen jälkeen

Tapaus 1 Toisen jalkaterän (oikean kantapään) tilanne meni yllättäen parempaan suuntaan

Tapaus 1 Pitkien sairaalahoitojaksojen, useiden jalkateräosa-amputaatioiden ja haavareviisioiden jälkeen päädyttiin lopulta oik. sääriamputaatioon vuonna 2007 (ei ”alkuperäinen” haava)

Tapaus 1 Potilas liikkui sähköpyörätuolin avulla sääriamputaation jälkeen, sillä ihon heikon kunnon vuoksi ei voinut kävellä proteesin kanssa

Tapaus 1 Munuaisen vajaatoiminta pahentui Todettiin ESBL-kantajuus Kantapään haava parani vuonna 2009 Miksi?

Tapaus 1 Potilaan hampaat olivat todella huonossa kunnossa -) hampaisto ”saneerattiin” Ravitsemustila oli erittäin heikko -) potilas otettiin hoitojaksolle sairaalaan, jolloin ravitsemustilanne saatiin paremmaksi täydennysravintovalmisteilla Näiden toimenpiteiden jälkeen haava parani noin kuukaudessa

Tapaus 1 Mitä tästä opimme? Kroonista haavaa hoidettaessa on tärkeää kiinnittää huomiota myös siihen, missä kunnossa potilaan hampaat ovat Ravitsemuksella on merkitystä myös diabeetikolla, jolla on haava Myös ylipainoinen potilas voi olla aliravittu!

Tapaus 2 Vuonna -49 syntynyt mies Tyypin 1 diabetes 60-luvulta Komplikaatioina neuropatia, nefropatia (munuaissiirre), retinopatia ja angiopatia Hyvä diabeteksen hoitotasapaino (HbA1c n. 7,5%), loistava hoitomotivaatio Tuli jalkaterapeutin seurantaan siinä vaiheessa, kun I-varvas oli amputoitu nekroosin vuoksi, operaation jälkeen huomattu painehaava V-mtp:n seudussa

Tapaus 2 - tulotilanne

Tapaus 2 Verenkiertoa oli saatu parannettua angiografian yhteydessä tehdyn pallolaajennuksen avulla ennen varvasamputaatiota Haava näytti ennen mekaanista puhdistusta pinnalliselta, mutta…

Tapaus 2 Mekaanisen puhdistuksen jälkeen haavan pohjalla onkin luukontakti ja haavakin on huomattavan paljon suurempi kuin ennen mekaanista puhdistusta Ulkonäkö voi pettää…

Tapaus 2 I-varvasta ei amputoitu kokonaan, haava jätettiin auki Haava ennen mekaanista puhdistusta..

Tapaus 2 … ja puhdistuksen jälkeen Haavapohja on saatu puhtaaksi ja siistiksi Molempien haavojen paikallishoidoksi aloitettiin haavahunaja a

Tapaus 2 V-mtp:n seudun haava näytti paranevan, mutta luukontaktin vuoksi tehtiin plastiikkakirurgin konsultaatio Päädyttiin plastiikkakirurgin toimesta tehtävään V-metatarsaaliluun pään ja V-varpaan poistoon, koska luun ja jänteen päälle ei kasva kudosta tai tervettä ihoa

Tapaus 2 Haavan paikallishoitoa jatkettiin edelleen amputaatiota odotellessa

Tapaus 2 I-varpaan haava todettiin umpeutuneen hienosti noin 1,5kk:n aktiivisen paikallishoidon jälkeen Mutta jos jotain hyvää niin jotain huonoakin..

Tapaus 2 Potilas oli Joulun aikana loukannut toisen I-varpaansa, siihen oli kehittynyt pinnallinen haava Jo ihon ulkonäöstä ja toisen alaraajan tilanteesta tiesi, että verenkierto ei riitä haavan paranemiseen

Tapaus 2 Vajaassa 2 viikossa varpaan päähän oli tullut nekroosia, verisuonikirurgia oli konsultoitu jo aiemmin ja toimenpideaika järjestyi nopeasti

Tapaus 2 V-mtp:n haava näytti jo todella hyvältä, mutta luukontakti oli edelleen tunnettavissa haavan reunassa olevasta taskusta Haava ennen mekaanista puhdistusta..

Tapaus 2 … haava mekaanisen puhdistuksen jälkeen Pohja on siistin granuloiva, syvempi onkalo on kuitenkin edelleen olemassa

Tapaus 2 Selväksi tuli myös se, että vasemman I-varpaan kohtaloksi tulisi amputaatio, sillä koko varpaan pää oli nekroosissa vajaa kuukausi pienen ihorikon ilmaantumisesta

Tapaus 2 Oik:n V-säteen resektio ja V-varpaan amputaatio tehtiin 2/2012 ja ompeleiden poiston jälkeen haava todettiin umpeutuneeksi 3/2012 Vas:lle tehty alaraaja-angiografia ja pallolaajennus, vas:n I-varpaan gangrenoottinen haava tulehtui, osastohoitoon 3/2012 (iv-antibioottihoito)

Tapaus 2 Pta-hoidettu suoni tukkeutunut, päädyttiin distaaliseen ohitukseen ja gangrenoottisen I-varpaan poistoon 3/2012 7/2012 todettiin amputaatiohaava tulehtuneeksi, päädytty ensin varvasamputaatioihin, sitten transmetatarsaaliamputaatioon ja 8/2012 reviisioon 9/2012 huonon haavatilanteen vuoksi tehty sääriamputaatio Tällä hetkellä säärityngän iho ehjä, kävelyharjoitukset proteesin avulla menossa

Tapaus 2 Mitä opimme tästä? Haavan mekaaninen puhdistaminen on paikallishoidon kulmakivi Vaikka hoito olisi kuinka hyvää, sattumuksilla ja vahingoilla voi olla kauaskantoiset seuraukset

Tapaus 3 64-vuotias mies, T1DM vuodesta -75 Komplikaatioina retinopatia, neuropatia ja angiopatia 6/2006 ensikontakti Tyksiin, tuolloin angiopaattiset kantapäähaavat, joiden vuoksi alaraaja-angiografia+pta-toimenpiteet molempiin alaraajoihin Kantapäihin suralis-kielekkeet, nämä parantuneet hyvin

Tapaus 3 1/2007 todettu tarsaalinivelen charcot neuroartropatia oik:lla, jalkakaari romahtanut Aloitettu varauskielto, lasikuitukipsihoito Sittemmin hoitoa jatkettu kovalla ortoosilla, lopulta 6/2008 prosessi todettu rauhoittuneeksi, teetetty erityisjalkineet sisä- ja ulkokäyttöön (kesä+talvijalkineet) ja ohjattu jatkohoitoon terveyskeskukseen

Tapaus 3 5/2011 tullut jalkaterään uusi haava, lähtökohtana ollut se, ettei ollut saanut (?) uusittua erityisjalkineita, jotka olleet kuluneet Tämän vuoksi käyttänyt tavallisia jalkineita, jonka seurauksena iho hankautunut rikki

Tapaus 3 Haava tulehtunut nopeasti ja syventynyt Todettu veneluun (os naviculare) osteiitti ja nekroosi

Tapaus 3 Päädytty plastiikkakirurgiseen toimenpiteeseen, jossa tehty reviisio, navicularen resektio, transpositiokieleke in step alueelta jalkapohjasta ja ihonsiirre 10/11 Tällä hetkellä iho ehjä, käyttää jatkuvasti erityisjalkineita

Tapaus 3 Mitä opimme tästä? Yksilöllisesti valmistetut erityisjalkineet eivät ole ikuisia, vaan niitä täytyy uusia säännöllisin väliajoin Vaikka jalkineet ovat kalliita, saa puolen vuoden antibioottihoidolla, vuodeosastohoitojaksojen kustannuksilla ja operaatioon kuluneilla kustannuksilla hankittua monet erityisjalkineet ja järjestettyä haavoja ennaltaehkäisevän jalkojenhoidon

Tapaus 4 51-vuotias mies, T2DM vuodesta 2005diabeetikko Jo tuolloin motorinen neuropatia, erittäin korkeakaariset jalkaterät, vasaravarpaat Diabeteksen toteamishetkellä oik:n II-varpaan märkäinen infektoitunut haava, päädytty tuolloin II-varpaan amputaatioon Hankala polyneuropatia todettu ENMG:ssä vuonna 2006. Päkiähaava IV-metatarsaaliseudussa painealueella 10/2011 lähtien

Tapaus 4 Haavan paikallishoidot ja kevennyshoidot (huopakevennykset) toteutettu jalkaterapeutin toimesta säännöllisesti 1-3 vk:n välein lisäksi käynnit tarvittaessa sairaanhoitajan vastaanotolla sidosten vaihdossa kontrollit diabetesjalkapoliklinikalla lääkärin vastaanotolla Osastohoitojaksoja haavainfektioiden vuoksi

Tapaus 4 Haavan koko 3x6mm:ä, syvyys 27mm:ä, sondilla selkeä luukontakti Haava on melko kapea mutta erittäin syvä, iv-antibiottihoito osteiittiepäilyn vuoksi Potilaalle annettu optima molliter haavanhoitojalkine 22.10.2012, kenkään tehty kevennykset (tutkimus)

Tapaus 4 Jo 3 viikon hoidon jälkeen luukontaktia ei ollut todettavissa ja haava pienentynyt Potilas itse koki haavanhoitokengän käytön helpoksi, koska se pysyi hyvin jalassa ja oli tarpeeksi tukeva

Tapaus 4 Mitä tästä opimme? Haavanhoitojalkinetta kokeiltiin myös toisella potilaalla, mutta haava ei lähtenyt paranemaan Syyksi todettiin myöhemmässä vaiheessa se, että vaikka potilasta oli ohjeistettu käyttämään jalkinetta KOKO ajan, hän ei ollut ymmärtänyt mitä se tarkoittaa Potilaan sitouttaminen ja sitoutuminen hoitoon on tärkeää Aina kannattaa kokeilla jotain uutta