Yrittäjä puristui kuorma-auton rungon ja siihen asennetun vaihtolavalaitteen väliin YTOT-raportti 1/08 2.3.2010

Maahantuodun kuorma-auton vetokytkimen poisto Kuorma-autoon piti tehdä muutostöitä (poistaa vetokytkin, ns. vetokita) ennen katsastusta Vaihtolavalaitteen toimintaan liittyi vaaroja, sillä siihen oli ulkomailla tehty muutoksia, joista ei tiedetty Yrittäjä oli auton rungon ja ylösnostetun kippirungon välissä ja löi vetokitaa irti autosta Yrittäjä puristui alas pudonneen kipin ja auton väliin ja kuoli heti Ilmanpaineiden lasku oli todennäköisesti avannut kipin lukot ja lyöntien tärähdys myötävaikutti kippirungon putoamiseen Yrittäjä oli 32-vuotias sähkömies, jolla ei ollut koulutusta kuorma-autojen korjaamiseen YTOT 1/08 Tapahtumakuvaus Yrittäjä oli maahantuonut käytetyn kuorma-auton, jossa oli koukullinen vaihtolavalaite. Ennen käyttöönottoa autoon oli tehty Suomessa jarruremontti ja tapaturmapäivän aamuna yrittäjä oli korjannut auton paineilmaputkia. Nyt ennen iltapäiväksi aiottua katsastusta yrittäjä alkoi irrottaa perävaunun aisan kiinnittämistä varten vetoautossa ollutta vetokytkintä, ns. vetokitaa. Kuorma-auton runkoon asennettuun vaihtolavalaitteeseen ulkomailla tehdyistä muutoksista ei ollut tarkempaa tietoa eikä auton mukana tullut käyttöohjeita tai dokumentteja lavankäsittelylaitteesta tai sen muutostöistä. Tehdyt muutokset aiheuttivat merkitsemättömiä vaaroja laitteen toiminnassa. Nostetun kipin lukkojen aukeaminen pudottaa kipin rungon alas. Mekaanisia tukia ei käytetty varmistamaan kippirungon ylhäällä pysymistä. Yrittäjä oli auton rungon päällä ylösnostetun kippirungon alla. Hän yritti monella tavalla saada vetokidan pulttia auki ja päätyi lopulta leikkaamaan sen halki, minkä jälkeen yritti lyödä vetokitaa irti rungosta. Avuksi poikennut henkilö lähti hakemaan apuvälineitä, kun kuuli napsahduksen ja kippirunko putosi alas. Yrittäjä puristui kipin alle ja kuoli välittömästi. Hänellä ei ollut mahdollisuutta ehtiä alta pois kippirungon pudotessa. Vaihtolavalaitteeseen ennen maahantuontia tehtyjen muutosten seurauksena lukot saattoivat avautua itsekseen vaihtolavajärjestelmän ilmanpaineen tai auton sähköjärjestelmän jännitteen laskettua myös kipin ollessa ylhäällä. Auto oli ollut pysäköitynä ja kippirunko nostettuna useita tunteja, joten ilmanpaineiden lasku oli todennäköisesti aukaissut lukot. Lukkojen auetessa sylinterin sisällä oleva avaava jousi vetää lukon auki. Kipin rungon todettiin myös olevan hieman vinossa, jolloin ylösnostettu kipin runko lepää vain toisen lukon kärjen päällä. Lyöntien aiheuttama tärähdys on todennäköisesti avaavan jousen myötävaikutuksella aiheuttanut kippirungon putoamisen lukon kärjeltä. Yrittäjä oli koulutukseltaan sähkömies eikä hänellä ollut koulutusta kuorma-autojen tai niiden lisälaitteiden korjaamiseen tai muunteluun. Yrittäjä oli aiemmin ajanut siirtolavankäsittelylaitteella varustettuja kuorma-autoja, mutta nämä olivat olleet toimintaperiaatteeltaan erilaisia vaijerilaitteita. Kuva kuorma-auton rungosta ja siihen asennetusta vaihtolavalaitteesta 2.3.2010

Tapaturmaan johtaneet tekijät 1/2 Kenelläkään ei ollut tarkkaa tietoa laitteen toiminnasta Aiemmat muutostyöt muuttivat laitteen toimintatapaa Ei mekaanista tukea kipille Järjestelmän ilmanpaineet nollissa, joten lukot olivat avautuneet YTOT 1/08 Tapaturmaan johtaneet tekijät Yrittäjällä ei ollut laitteeseen liittyvää koulutusta eikä ohjeita muutosten tekemisestä. Auton mukana ei oston yhteydessä toimitettu dokumentteja ulkomailla tehdyistä muutostöistä. Vaihtolavalaitteeseen tehdyt muutostyöt eivät olleet silminnähtävissä eikä niistä ollut merkintöjä. Ne muuttivat laitteen toimintaperiaatetta, mikä mahdollisti kipin lukkojen aukeamisen paineen tai jännitteen laskemisen seurauksena. Ylösnostettua kippirunkoa ei tuettu mekaanisesti. Avuksi poikenneen henkilön mukaan tuenta olisi kuitenkin luultavasti tehty nostosylinterin mekanismiin, mikä ei olisi estänyt kippirungon putoamista. Ilmanpaineiden laskeminen oli avannut kippirunkoa ylhäällä pitävät lukot, jolloin kummankin lukon sylinterin sisällä oleva jousi vetää lukon hakasen pois kippirungon alta. Muutetun mekanisminsa mukaan toimien ylösnostetun kippirungon olisi pitänyt pudota alas heti lukkojen avauduttua. Lavastettu kuva tilanteesta ennen tapaturmaa. Yrittäjä istui auton rungon päällä kipin alla (kohta A). 2.3.2010

Tapaturmaan johtaneet tekijät 2/2 Lukon harhaanjohtavan näköinen rakenne Tärähdys saattoi vaikuttaa lukkoon Yrittäjä työskenteli puristumisvaara-alueella Kippi putosi ja yrittäjä puristui YTOT 1/08 Tapaturmaan johtaneet tekijät Kippirungon lukon avaava jousi on sylinterin sisällä. Laitteiston rakennetta tuntemattomalle jousi jää piiloon ja mekanismista tulee ulkoapäin katsoen vaikutelma, että sylinteri ei pyri liikuttamaan lukkoa ellei sylinteriä liikuteta. Vino kippirunko saattoi olla vain toisen lukon kärjellä kitkan varassa toisen lukon ollessa jo auki. Lyönnit ovat saattaneet siirtää lukon pois kippirungon alta. Yrittäjä oli auton rungon ja kippirungon välisellä puristumisvaara-alueella. Yrittäjä jäi kippirungon pudotessa kuorma-auton rungon ja kipin väliin, puristui ja kuoli. Kipin lukko ”kiinni”-asennossa. Lukkojen auetessa sylinterin (D) sisällä oleva avaava jousi vetää lukon auki (kuvassa vasemmalle). 2.3.2010

Vastaavien työtapaturmien torjunta Käyttö- ja huolto-ohjeet, dokumentit muutoksista ja tarkastuksista Ammattitaitoisten huolto- ja korjauspalveluiden käyttö YTOT 1/08 Vastaavien työtapaturmien torjunta Laitteista pitää olla tekninen tiedosto ja tehdyistä muutoksista tulee olla merkinnät sekä dokumenteissa että laitteen rungossa. Muutosten vaikutukset turvallisuuteen pitää arvioida ja pyrkiä poistamaan vaarat. Laitteen käyttäjille ja vaaralle altistuville täytyy tiedottaa jäännösriskeistä. Myös tehdyt tarkastukset ja hyväksynnät on dokumentoitava. Laitteista on oltava ohjeet käyttöä, huoltoa ja korjausta varten. Käytettyjä laitteita hankittaessa pitää erityisesti vaatia laitteeseen kuuluvat dokumentit ja ohjeet toimitettavaksi laitteen mukana. Ennen käyttöönottoa pitää varmistua laitteistojen säädöstenmukaisuudesta ja käyttöturvallisuudesta. Korjaajalla tulee olla perustiedot korjattavasta järjestelmästä, jotta korjaus voidaan tehdä turvallisesti. Työt tulee suunnitella, jolloin pystytään ennakolta varautua tekemään tarpeelliset turvatoimet ja varmistukset jouduttaessa työskentelemään koneen vaara- tai liikealueella. Kippirungon käyttölaite ohjaamon ovelta kuvattuna. Nuoli osoittaa merkkivalon takana olevaan kippirungon lukkojen vapautusnappiin. 2.3.2010