Yläraajahermopinteet ja TOS Timo H. Pehkonen fysiatrian erikoislääkäri

Hermon rakenne ja toiminta Hermosäie – aksoni Solurunko – sooma motoriset aksonit selkäytimen etusarvessa sensoriset aksonit takajuuren sensorisessa gangliossa

Hermon rakenne ja toiminta

Hermon rakenne ja toiminta Sähköinen aktiopotentiaali Kemiallinen aksonivirtaus Hermosäikeet myeliinitupellisia (hermojohtonopeus yli 50m/s) saltatorinen eteneminen Ranvierin kuroumissa myeliinitupettomia (hermojohtonopeus n 1m/s) Ohuita myeliinitupettomia säikeitä ovat autonomisen hermoston aksonit ja osa kipua välittävistä aksoneista Paksut myeliinitupelliset aksonit välittävät motoriikkaa sekä kosketus- ja asentotuntoa Enmg mittaa näiden toimintaa

Hermon rakenne ja toiminta Ääreishermorunko muodostuu aksonien muodostamista hermofaskikkeleista sidekudosrakenteista, joita ovat yksittäistä aksonia ympäröivä endoneurium, faskikkelia ympäröivä perineurium ja uloin kerros epineurium verisuonia sekä hermoja on hermosyyn sidekudosrakenteissa (vasa et nervi nervorum)

Hermovaurio Vauriomekanismit yksittäisen aksonin tasolla on kaksi patofysiologista vauriomekanismia Demyelinaatio = myelinitupen vaurio yleistynyt (neuropatioissa) paikallinen (hermopinteet) vaurio aiheuttaa hermon aktiopotentiaalin hidastumisen tai estymisen (konduktioblokki), jonka toipumisennuste hyvä päivien – viikkojen aikana neurapraksia

Hermovaurio Vauriomekanismit Aksonaalinen vaurio aksonin toiminta lakkaa heti vaikka vauriokohdan distaalipuolella hermosäikeen vaste sähköiselle ärsykkeelle säilyy jopa 10 vrk kahta tyyppiä aksonotmesis - hermon sidekudosrakenne säilyy ja vain hermokudos vauriosta distaalisesti häviää Wallerin degeneraation takia. Sidekudostuppi toimii aksonin uusiutumisessa kasvukanavana. Kasvu n 1mm/vrk. neuronotmesis - hermon sidekudosrakenteetkin vaurioituneet (hermo kokonaan tai täysin poikki). Tarvitaan kirurgista korjausta

Hermovaurio Hermovaurio on usein sekatyyppinen (sekä demyelinoivaa että aksonaalista komponenttia mukana) Pelkkä johtonopeuden hidastuminen ei aiheuta merkittävä lihasheikkoutta tai tunnottomuutta mutta konduktioblokki tai aksonaalinen vaurio aiheuttaa Hoidollisesti erotettava osittainen ja täydellinen hermovaurio (neula-emg varmistaa) Jos hermo ei ole täysin katkennut, voidaan toipumista odottaa 3-6 kk. Motorisen hermon vammassa toimimattomat lihassyyt atrofioituvat ja korvautuvat sidekudoksella ja rasvalla

Käden hermovauriot Nervus medianus

Käden hermovauriot Nervus medianus Syndroma canalis carpi eli rannekanavaoireyhtymä yleisin yksittäinen hermopinne, prevalenssi väestössä 3%, tavallisin keski-ikäisillä naisilla oireet: käsien puutuminen, sormien pistely ja yölliset heräämiset käsien puutumisen takia; hartiaseudun kipuilu, tenniskyynärpää, pitkälle edenneissä tapauksissa motorisia oireita, thenaratrofiaa

Käden hermovauriot - nervus medianus Rannekanavaoireyhtymä Etiologia: rasitus, hypotyreoosi, akromegalia, polyneuropatiat, reuma, ranteen tenosynoviitit, ranteen vammat, raskaus Erotusdiagnoosi: kaularangan juurisyndroomat C6-7, pleksusneuriitti, harvinaiset kyynärtaipeen medianuspinteet, neurologist sairaudet (ALS, syringomyelia) Tutkimukset: kliininen (tuntohäiriö, atrofia) Tinell, Phalen. Enmg (osuvuus 95%) Hoito: perusongelman hoito, konservatiivinen hoito (yölasta, kortisoni-injektio, neurodynamiset harjoitteet), kirurgia

Käden hermovauriot - nervus medianus Rannekanavaoireyhtymä

Käden hermovauriot - nervus medianus Muut medianuspinteet Anteriorinen interosseussyndrooma motorinen hermo m.flex pollici longus, flex dig prof ja pronator quadratus syitä: neuriitti, vamma. kireä lihasfaskia oireena pinsettiotteen heikkous, kyynärvarren kipu tutkimus: enmg hoito: konservatiivinen, kirurgia?

Käden hermovauriot - nervus medianus Muut medianuspinteet Pronatorsyndrooma medianusrunko pinteessä kireän m pronator teres -faskian alla oireena epämääräinen kipu kyynärvarren koukistajapuolella pronaatioliikkeessä sekä 1-3 sormien fleksoriheikkous toiminnallinen pinnetila, enmg normaali hoitona konservatiivinen hoito, joskus kirurgia Struthersin kanavan pinne harvinainen anomalia (säie olkaluun mediaaliosasta mediaaliepikondyyliin)

Käden hermovauriot - nervus ulnaris

Käden hermovauriot - nervus ulnaris Ulnarisvaurio kyynärpäässä sulcus nervi ulnaris –syndrooma etiologia: kyynärpään toistoliike, vammat, ulnaris saltans oireet: 4-5 sormien puutuminen, myöhemmin pikkusormen kärjen koukistus, sormien saksiliike heikkene, claw hand testaaminen ja dg: tuntoalue ranteen yläpuolelle muutama cm. Jos laajempi, vaurio kyynärpään yläpuolella (pleksus tai th1). Enmg hoito: konservatiivinen (toistoliikkeen vähentäminen, yölasta, kortisoni-injektio), ääritapauksissa leikkaus

Käden hermovauriot - nervus ulnaris Ulnarisvaurio ranteessa syndroma canalis gyuon – polkupyöräilijän pareesi hermo kulkee os pisiformen vieressä ja jakaantuu pinnalliseen tuntohaaraan ja syvään motoriseen haaraan (interosseus ja peukalon adduktori). oireena peukalon adduktion ja sormien saksiliikkeen heikkous Syynä kompressio tai ganglio, diagnoosi on kliininen ja enmg ja hoito konservatiivinen tai kirurginen

Käden hermovauriot - nervus ulnaris TOS (thoracic outlet –syndrooma) ja proksimaalinen ulnarisvaurio yläraajan hermopunoksen pinnetila (neurogeeninen tos), joka anatomisista seikoista johtuen aiheuttaa useimmiten oireita pleksuksen alaosan C7-8 –juurista lähteviin hermoihin vaskulaarisessa tos:ssa puristus kohdistuu yläraajaan tuleviin suoniin enmg-tutkimus harvoin diagnostinen mutta joka 5.:llä on canalis carpi kyynärpään yläpuolisia ulnarisvaurioita nähdään ulkoisen kompression seurauksena (esim kainalosauvat) ja avosydänkirurgian komplikaationa venytysmekanismilla

Käden hermovauriot - nervus radialis

Käden hermovauriot - nervus radialis Radialisvaurio olkavarressa (lauantai-illan halvaus) hermo joutuu puristukseen tai vaurioitua olkavarren puolivälissä (kompressio) oirekuvassa motoriset oireet: tricepsin alapuolisissa lihaksissa distaalisuuntaan lisääntyvä heikkous, ranne roikkuu ja sormien ekstensio ei toimi, ei tunnottomuutta Erotusdiagnostiikassa C7 juurivaurio (siinä mukana heikkoutta kyynärvarren fleksoreissa ja tuntohäiriö kämmenessä), juurivauriossa hermokipu Diagnoosi kliininen ja enmg Hoito yleensä konservatiivinen

Käden hermovauriot - nervus radialis Radialiksen pinnallisen tuntohaaran vaurio rannealueen vammat ja kompressio oireena tunnottomuus kämmenselän mediaalireunassa, enmg varmistaa Tuntohaara voi harvoin olla pinteessä kyynärvarren keskiosassa (r. superficialis) – wartenbergin oireyhtymä – cheiralgia paresthetica. Se voi vaurioitua koronaarileikkauksen yhteydessä Posterior interosseus-syndrooma motorinen hermo, joka voi joutua pinteeseen tai varuioitua Frohsen arkadin kohdalla. Oireina eriasteisia sormien ektensioheikkouksia, enmg harvoin positiivinen

Muita yläraajan hermovaurioita

Muita yläraajan hermovaurioita Nervus musculocutaneus sensorinen haara vastaa kyynärvarren lateraalisivun tunnosta, motorinen haara biceps brachiista ja brachialis-lihaksista sensorinen vaurio voi esiintyä pleksusneuriitin yhteydessä tai kyynärvarren traumoissa, oireina kipu ja tunnottomuus. Enmg varmistaa. Motorinen vaurio vain traumojen yhteydessä Nervus axillarisvaurio (C5-6) vaurioituu tavallisimmin traumoissa (murtuma, luksaatio) tai pleksusneuriitin yhteydessä. Enmg varmistaa

Muita yläraajan hermovaurioita Suprascapularisvaurio (C5-6) hermo voi joutua pinteeseen lapaluun harjan ylimennessään mahdollisia syitä tapaturma, yli olan tapahtuva toistoliike (urheilijat), pleksusneuriitti oireina lihasheikkous spinatuslihaksissa ja atrofia, erotusdiagnoosia jännevaurio kirurgistakin hoitoa käytetään Thoracicus longus –vaurio (C5-7) hermottaa serratus anterioria ja voi vaurioitua idiopaattisesti, pleksusneuriitin yhteydessä tai trauman seurauksena (urheilu, kantaminen) löydöksenä lapaluun siirrotus; enmg varmistaa diagnoosin toipuminen hidasta (2v), lapaa tuettava, tarv. rekonstruktioleikkaus

Muita yläraajan hermovaurioita Accessoriusvaurio hermottaa trapeziuslihasta ja sternocleidomastoideusta usein taustalla kirurginen toimenpide oireena hartian nostovoiman heikkous ja trapeziuslihaksen atrofia. Enmg varmistaa Plexus brachialis –vaurio vastasyntyneellä yläosan vaurio – Erbin pareesi ja alaosan Klumpken pareesi muu traumaattinen pleksusvaurio kliinisesti heikkoutta hartiaseudussa ja yläraajassa kirurginen hoito vamman asteesta riippuen tai eksploraatio ellei 4-5kk aikana toipuminen käynnisty distaalisilla vaurioilla parempi ennuste

Muita yläraajan hermovaurioita Pleksusneuriitti akuutti, jatkuva, kova ja 1-2 viikkoa kestävä hartiakipu distaalisuuntaan säteileväna ja neuralgisena päivien-viikkoujen kuluessa ilmaantuu hartiaan ja käteen lihasheikkous ja tunnottomuus vaurioaluetta vastaten erotusdiagnoosina hermojuurivaurio. Enmg varmistaa diagnoosin. Spontaani paraneminen tavallista Kervikaalialueen juurisyndrooma joka 10. diskusprolapsi kervikaalialueella, lähes aina C5-6 tai C6-7 oireet alkavat äkisti, kipu säteilee sormiin, impulssikipua, pakkoasento pään alueella, heijastealue dermatomin mukaisesti, refleksimuutokset ja lihasheikkous erotusdiagnostiikassa pleksusneuriitti, degeneratiivinen juurivaurio, perifeeriset hermopinteet, dystonia Tutkimuksina enmg, magneetti ja hoito pääasiassa konservatiivinen paitsi graavien neurologisen oireiden yhteydessä

Thoracic outlet -syndrooma

Thoracic outlet -syndrooma Kiistanalainen kokonaisuus, missä erimielisyyttä esiintyy oireyhtymän olemassa olosta, diagnostiikasta ja hoidosta On ilmeisesti olemassa erilaisia TOS-oireyhtymiä (vaskulaarisia, neurologisia, neurodynamiikan häiriöitä) ja erilaisia tutkimusmenetelmiä (”what you see is what you get”). Testituloksissa esiintyy poikkeavia löydöksiä oireettomillakin. Neurodynaamisissa testeissä erotus poikkeavaan löydökseen on helpompi tehdä Hoito on usein epäspesifiä ja siinä otettava huomioon kaikki oiretta mahdollisesti aiheuttavat tekijät ja potilas lähetettävä tarvittaessa eteenpäin

Thoracic outlet –alueen spesifiä neuropatodynamiikkaa plexus brachialis kulkee solisluun ja I kylkiluun välistä, joutuu venytykselle ja kompressiolle alttiiksi raajan ja selkärangan liikkeiden yhteydessä hengityksen ja kylkiluun arviointi kuuluu oleellisesti tutkimukseen ja hoitoon hartian painaminen alas aiheuttaa pleksuksen kompressiota kylkiluun ja solisluun välissä olkapään dynamiikka oleellinen osa syndrooman arviointia ja hoitoa kaularangan sivuttaissuuntainen liikuttaminen aiheuttaa pleksukseen liikettä Hoito pyrkii normalisoimaan olkapään toiminnan sekä parantamaan neurodynamiikkaa

Hermojärjestelmän suhde tuki- ja liikuntaelinkudoksiin