Eija Mämmelä KM, SHO, elv Oulun seudun ammattikorkeakoulu Lonkan ja polven tekonivelleikkauspotilaan kuntoutus Oulainen 13.5.2005 Eija Mämmelä KM, SHO, elv Oulun seudun ammattikorkeakoulu

Leikkauksen jälkeinen kuntoutuminen alkaa ennen leikkausta Taustalla usein vuosia kestänyt liikkumisen rajoittuminen Niveltä tukevien supistumattomien rakenteiden tukevuus ja elastisuus Lihasvoima ja –koordinaatio ”opittu ontuminen / varominen” Ylipaino, polvivamma tai työhön / urheiluun liittyvä kuormitus taustatekijä noin puolella polven nivelrikkopotilaista Leikkausjonossa lihastoiminnan aktivointi ja vahvistaminen sekä yleiskunnon kohentaminen (Kuopion malli, ohjaus TK:ssa 2 vko ennen) Preoperatiivisesti sairaalassa liikkumista, ylösnousua sekä hengitys- ja verenkiertotoiminnan tehostumista tukeva ohjaus Eija Mämmelä, 13.5.2005

… vai alkaako? Tutkimuksellinen näyttö preoperatiivisesta kuntoutuksesta niukkaa Ackerman, Bennel. Physiotherapy (Australia) 2004. useissa sairaaloissa toteutetaan, vaikka näytöstä ei varmuutta sisältö vaihtelee: koettu parantavan toimintakykyä, luottamusta liikkumiseen, lihasvoimaa, yleiskestävyyttä Gocen, Sen, Unver, Karatosun, Gunal. Clinical Rehabilitation 2004: 60 artriittipotilasta, 8 vko preop.harjoittelu: lihasvoima, liikkuvuus, ”arjen ohjaus” mittarit mm.: Harris Hip Score, VAS, liikkumisaktiviteetti, liikkuvuus, lihasvoima harjoitelleet lähtivät liikkeelle varhemmin, kotiutuessa ja 2 vuoden kuluttua ei eroja Eija Mämmelä, 13.5.2005

Mitä tavoitellaan, mikä on vaikuttavaa? Wang, Gilbey, Ackland. Am J Phys Med Rehabilitation 2002: 28 artiittipotilasta, mittarit: 6 min ja 25 m kävelytesti 3 vko leikkauksesta parempi kävelynopeus ja askelleveys 12 ja 24 viikon jälkeen parempi kävelynopeus, 6 min testissä merkitsevä ero McDonald, Green, Hetric. Cochrane Review 2005. vain niukasti näyttöä, että preoperatiivinen ohjaus parantaa postoperatiivista tulosta (etenkin kivun, toimintakyvyn ja sairaalassaolon suhteen) vahvin näyttö preop. (mutta ei postop.) ahdistuksen lievittymisestä ja liikkumisen varhentumisesta huonokuntoisimpien osalta Eija Mämmelä, 13.5.2005

Liikkumis- ja toimintakykyä leikkauksen jälkeen rajoittavat Kipu Pelko, ahdistus, sekavuus ja yleisvointi (McDonald, Hetric & Green 2004) Nukutuksesta /puudutuksesta toipuminen Lihas- ja niveltoiminnan häiriöt Liikkuminen ei ole vain lihastoimintaa – toimintakyky ei selity lihastoiminnalla Eija Mämmelä, 13.5.2005

Lihaksen ja nivelen toiminta leikkauksen jälkeen Lihasten, nivelten ja tukikudosten lähtötilanne Liikkuvuus / Kontraktuurat Lihasvoima (kipu, inaktiivisuus) Häiriytynyt liikekaava: inaktiivisuus, ontuminen, kipu Leikkauksen aikaiset häiriölähteet Lihaskudoksen leikkaaminen/katkaisu Lihassolujen venyttyminen > lamaantuminen Hermokudosten vaurioituminen Turvotuksen ja kivun aiheuttama sensoriikan häiriö Myöhäisoireita lihakseen kehittyvästä ossifikaatiosta, bursaärsytyksestä Eija Mämmelä, 13.5.2005

Nivelen ja lihasten toiminta leikkauksen jälkeen: - avaustekniikka ja nivelkomponettien valinta Polvi: yleensä ei liikerajoituksia, stabiliteetti hyvä, varaus kivun mukaan sementillinen TEP nopeasti vakaa puoliproteesi asennetaan pienemmästä viillosta (lyhyempi sairaalassa oloaika), parempi liikelaajuus Pinnoiteproteesit: pienempi viilto, nopeampi kuntoutumisen aíkataulu Eija Mämmelä, 13.5.2005

Lonkan avaustekniikat > liikerajoitukset muuntuvat Posteriorinen avaus: viilto lihassäikeiden välistä, pikkurotaattorit irrotetaan, leikkauksessa lonkka sisäkierrossa abductorit ok > täysi varaus heti, hermovaurioriski minimaalinen luxaatioriski taakse suurempi > koukistus-, sisäkierto- ja lähennysrajoitukset 1-2 kk Transtrokanteerinen ja tranfemoraalinen avaus: gluteus med. ja min. sekä vastus lateraaliksen irrotus luunkappaleen mukana, kiinnitys ruuveilla tai vaijerilla mahdollistaa abductorien kiristämisen > reisiluu lyhenee toiminnallisesti aktiivisen abduction välttäminen luutumisen ajan, n. 6 vko Eija Mämmelä, 13.5.2005

Lonkan avaustekniikat > liikerajoitukset muuntuvat Lateraalinen avaus: gluteus medius halkaistaan, etuosa irrotetaan, leikkauksessa lonkka ulkokierrossa luxaatioriski pienempi: ojennus ja ulkokierto haitallisin, ei sisäkierto- ja koukistusrajoituksia abductorien repeämisvaara > varausrajoituksia abductiotyyny, ei kylkimakuuta, osapainovaraus 1 kk n. gluetus superiorin vaurioitumisriski 20% Eija Mämmelä, 13.5.2005

Nivelen toiminta leikkauksen jälkeen: - leikkauksessa saavutettu biomekaaninen taso Lähtötilanne: luun rakenne ja nivelpintojen tasot, muiden nivelten biomekaniikka Liikeakselit ja komponenttien kulmat ja vakaus Raajojen pituusero Komponenttien kiinnitystapa: sementti kovettuu nopeasti – kuormitus vapaa sementittömissä rajoituksia, kunnes luu kasvanut kiinni komponentteihin Eija Mämmelä, 13.5.2005

Lonkan TEP: Kaksi kuukautta liikettä rajoittaen – huomioi arjessa lonkan koukistus yli 60 – 90 °, lähennys ja äärikierrot vuoteesta ylösnousu, istuminen istahtaminen kierähtäen tukijalan varassa: WC sukkien ja kenkien pukeminen vältetään loitontajien voimakasta kuormitusta ja pystysuoria iskuja sekä äkkinäisiä liikkeitä polvileikkauksissa liikkeet sallittu kivun mukaan

Subluxaatioriskiä kasvattaa Nivelkalvon poisto Tulehtunut kalvon osa poistetaan, uudiskasvu 6-8 viikossa (1) Avaustekniikka Lihastoiminnan häiriöt, hitaus Tasapainohäiriöt Liikkumisen koordinaation vaikeudet, vaikeudet hahmottaa kehon osien liikesuhteita Sekavuus, muistamattomuus Eija Mämmelä, 13.5.2005

Lepoasennot - sairaalakohtaiset ohjeet samansuuntaisia, aikataulueroja Lonkan TEP: selinmakuulla: rotaatioiden keskiasento, tyyny jalkojen välissä 1 vko lonkat koukussa > turvotus lieventyy, mutta kontraktuurat lisääntyvät tyyny pohkeen / polven alla? viikon kuluttua päinmakuulle terveen kyljen kautta terveellä kyljellä levätessä / nukuttaessa tyyny jalkojen välissä ad. 6 vko leikatulle kyljelle 3-6 vko Polven TEP: kohoasento, polvi ojentuneena – jopa tyhjän päällä Eija Mämmelä, 13.5.2005

Perifeerisen verenkierron ja hengitystoiminnan tehostaminen Ohjataan preoperatiivisesti, kaikkien yhteinen haaste Periferialiikkeet omatoimisesti kerran tunnissa valveilla ollessa kunnes kävelyä useita kertoja päivässä / useita viikkoja napakka rytmi, monipuolinen lihastyö Hengitysharjoitukset: hapensaanti, liman poistuminen, rentoutuminen, kivun hallinta sivulaajennukset, palleahengitys rauhallinen rytmi, asennon huomiointi, käsien liikkeet tehostavat pulloon puhallus Eija Mämmelä, 13.5.2005

Lihastoiminnan palautumisen tukeminen Suljetun kineettisen ketjun liikkeet Kontrolloi vapausasteita > ei hallitsemattomia virheliikkeitä Aktiivinen liike > mahdollisuus lopettaa, keventää tarvittaessa, oma tahto Toiminnallisia, etenkin jos tehdään pystyasennossa Mielekkäitä Tukee opitun siirtämistä arkitoimiin Sensorinen palaute Monipuolinen lihastyö: exentristä ja konsentrista vuorotellen Eija Mämmelä, 13.5.2005

Lihastoiminnan aktivointi ja vahvistaminen leikkauksen jälkeen Vaiheet: progressiivinen eteneminen vuodeharjoitteet toiminnalliset ja liikkumisen harjoitteet sairaalassa arkitoimet kotona työ / hyötyliikunta / kuntoliikunta Tavoitteet Lihasten ja liikesuuntien löytyminen Liikelaajuus – on muutakin kuin lihastoimintaa Lihasvoima > kestävyys Toimintakyvyn vakiintuminen noin vuoden kuluttua leikkauksesta Eija Mämmelä, 13.5.2005

Lihaksen harjoittamisen lähtökohdat ja periaatteet Liikkeen fasilitointi = Halutun vahvistamista ja edistämistä, ei-toivotun estämistä hahmottaminen: mikä lihas, suunta, rytmi, nopeus, voima Koordinaatio Liikekaava Lihasten yhteistoiminta: Oikea-aikaisuus Heikkojen vahvistaminen vahvojen / terveen kautta Palautteen hyödyntäminen: suljettu ketju, visuaalinen kontrolli Minimaalinen voima > energiaa säästyy > voimia säästyy > tarkkuus lisääntyy Tahtotekijät, motivaatio: Mielekkäät ja toiminnalliset harjoitteet motivoivat Eija Mämmelä, 13.5.2005

Vuodeharjoitteet > trombiprofylaxia ja lihastoiminnan palautuminen aktivoitumis- ja voimaharjoittelun kohteena: ennen leikkausta heikentyneet lihakset ja leikkauksessa vaurioituneet lihakset pystyasennossa ja kävelyssä tarvittavat tukilihakset lonkan ja polven ojentajat – koukistajat kontrolloivat, ohjaavat liikettä lonkan loitontajat – lähentäjät kontrolloivat, ohjaavat liikettä nilkan ojentajat = lähtökohta tasapainoiselle seisoma-asennolle liikkuvuus- ja elastisuusharjoitteiden kohteena: lonkan koukistajat, polven koukistajat ja ojentajat nilkan dorsaalinen flexio (varpaat kohti nenää) Jesudason & Stiller. 2002: nopeuttaa liikkeelle lähtemistä ja toimintakykyä 3-7 post.op. päivänä, myöhempään kuntoutumiseen ei vaikutusta Eija Mämmelä, 13.5.2005

Liiketerapia pystyasennossa Harjoittelu istuen on turvallista: ”vähän liikkuvia osia” > ei kaatumisongelmia keskittyminen kohteeseen, näkökontrolli, kontakti lattiaan Harjoittelu seisten toiminnallista, mielekästä huomioi vartalon ”ylimukautuminen” – tavoitteena normaali keskiasento avoimen ketjun liikkeet kevyitä (raajan paino), suljetussa kehon paino Harjoittelu arkiaskareiden edellyttämissä toiminnoissa ja liikkeissä aluksi hitaasti ja harkiten – vähitellen kohti normaaliliikkeen nopeutta ja rytmiä tavoitteena symmetria ja normaalius Eija Mämmelä, 13.5.2005

Liikkuvuuden lisääminen Kipu on merkittävin nivelen liikkuvuuden rajoittaja, muita syitä: preoperatiivinen tilanne: kontraktuurat, rustovauriot, jne. postoperatiivisesti: turvotus ja kipu, lihasvoima Liikkuvuuden lisääminen: hidas rytmi, laajat liikkeet, muutamia toistoja, tarvittaessa avustettuna (passiivisesti?) Continuous passive motion Kylmähoidot (Scarcella & Cohn 1995) kivun ja turvotuksen lievityksessä : ensisijaisesti harjoittelun jälkeen, kylmä kangistaa

Vertikalisointi 1-2 postop. päivänä yleisvoinnin mukaan vuoteesta nousu liikerajoitukset huomioiden tyyny / kolmiotyyny polvien välissä tai suitsien avulla vuode riittävän korkealla > nojaistuntaan vuoteen reunalle seisomaharjoituksissa tarvittaessa tukena kävelyteline hengitysharjoitukset pystyasennossa Eija Mämmelä, 13.5.2005

Kävely Varausrajoitukset varmistetaan aina leikkaavalta lääkäriltä rajoituksia lisää mm.: heikko luurakenne, luusiirteet Sauvakävely yleensä 6-8 viikkoa: aluksi kolmipistekävelynä Varausrajoitusten poistuttua kahdenpisteen kävely tai yksi sauva vastakkaisessa kädessä huomioi ”terveen lonkan” ylikuormittuminen Ajemian ym. 2004: abductorien momentti kasvoi ei-leikatussa lonkassa 28%, vähentyi leikatussa 26% Eija Mämmelä, 13.5.2005

Kävelyn harjoittaminen: laatutekijät alusta alkaen Resiprokaalisuus mahdollisimman pian Askelten yhdenpituisuus ja kesto Painosiirron symmetrisyys Kävelyasento: katse eteen, ei varpaisiin Kävelyn harjoittaminen tasaisella, ovissa, portaissa valjailla kevennetty kävelymattoharjoittelu Eija Mämmelä, 13.5.2005

TEP-potilaan fysioterapian laatu (KYS / Holopainen ym TEP-potilaan fysioterapian laatu (KYS / Holopainen ym. 1999, Ft-lehti 2/99) Laatuvaatimukset (joilla tulos-, rakenne- ja prosessikriteerit) potilas kokee, että hän saa ennen leikkausta riittävästi ohjausta ja tietoa fysioterapeutilta liikkumisesta ja liikeharjoituksista leikkauksen jälkeen potilas kokee, että hän pystyy kotiin lähtiessä selviytymään itsenäisesti liikkumisesta potilas kokee, että hän pystyy kotiin lähtiessään selviytymään itsenäisesti liikeharjoituksista ja päivittäisten apuvälineiden käytöstä hyvä fysioterapia: 85% potilaista saavuttaa tuloskriteerit rakennekriteerinä: preop.ohjaus TK:ssa (riittävää 90%), vuodeosastojakso 8 vrk, ft-kesto 4 h toimintakyvyn muutoksen mittaus VAS, kyselylomake Tutkimushankkeita myös Kotka, Jyväskylä, Tampere Eija Mämmelä, 13.5.2005

Toimintakyky kotiutuessa Riittävän varma kävely tasaisella, ovissa ja portaissa kyynärsauvoilla Omatoiminen ylösnousu vuoteesta mahdolliset liikerajoitukset huomioiden Apuvälineet: Varataan etukäteen oman kunnan terveyskeskuksesta Käytön harjoittelu, kävelyapuväline mukaan sairaalaan n. 8 viikkoa (koukistuksen rajoitus, kunnes nivelkalvo ja lihaskontrolli palautuneet) Istuinkoroke: WC, vuode, tuolit, auto Tarttumapihdit, sukanvetolaite, sängynjalan korotukset Eija Mämmelä, 13.5.2005

Leikkauksen aiheuttamien rajoitusten huomiointi kotona Tarvittaessa veritulppia ehkäisevät sukat ja periferialiikkeet Autolla ajo kun kävely ok ilman sauvoja – riittävä tauotus ja verryttely Ravitsemuksen, liikunnan ja levon kokonaisuus Painonhallinta Säännöllinen, nousujohteinen ja monipuolinen harjoittelu Hyötyliikunta – lihas ei tiedä, miksi työskentelee, tärkeintä on että työskentelee Riittävä lepääminen: häiriintynyt, ylikuormittunut kudos tarvitsee pidemmän lepoajan kuin terve kudos Seksuaalielämä: asentorajoitusten huomiointi yhdynnässä (mm. Telaranta & Lehto 2001) Eija Mämmelä, 13.5.2005

Ensimmäinen puoli vuotta leikkauksesta Vältetään nivelen ääriasentoja: Jalkojen ristiminen istuessa Lonkan koukistaminen yli 90º Tuolin valinta Ei nojauduta eteen istuttaessa Syvään kyykistyminen Vältetään pitkäaikaista istumista, esim. automatkoilla tauot 30 min. välein Vältetään iskumaisia rasituksia Juokseminen, äkilliset askeleet Alusta tasainen, jalkineet tukevat, lajivalinnat Kaatumisriskien ennakointi sisällä ja ulkona Kohtuullinen ja hyvin tauotettu ruumiillinen rasitus, kantaminen max. 20% kehon painosta Eija Mämmelä, 13.5.2005

Liikunnan harrastaminen tekonivelleikkauksen jälkeen (Healy WL, Iorio R & Lemos MJ. 2001. Atheletic activity after joint replacement. Tekonivelpotilaan liikunta. Suomen Nivelyhdistys ry:n verkkosivuilla) Kävely ja juokseminen Tukeva, iskua vaimentava jalkine Kantaisku juostessa x 3 Iskumainen rasitus lisää irtoamisriskiä Harjoitetut lihakset suojaavat niveltä Ei uuvuksiin - Intervalliharjoitukset Sauvakävely lisää kävelyn tehoa 20 % Voimaharjoittelu Voimakas ja toimiva lihaksisto on nivelen paras suoja Harjoittelulaitteet ohjaavat liikeradat > ei virheliikkeitä, ei äkkiliikkeitä Vastus 20-25% kehon painosta Eija Mämmelä, 13.5.2005

Liikunnan harrastaminen tekonivelleikkauksen jälkeen Vaellus Hyvät jalkineet Tasainen polku / loivasti kumpuileva maasto Nousuissa lihastyö hallitumpaa ja turvallisempaa ”hissillä tai hitaasti alas” Uinti Ihanteellinen kuntoilulaji, jos leikkauksessa saavutettu hyvä biomekaniikka Niveltä vaarantamatta tehokas HSV- kuormitus > energian kulutus suurta > painonhallinta Monipuoliset lonkan ja polven liikkeet Vesivoimistelu, vesijuoksu Eija Mämmelä, 13.5.2005

Liikunnan harrastaminen tekonivelleikkauksen jälkeen Pallopelit eivät pääsääntöisesti ole eivät suositeltavia Kontaktit vastustajaan vaarallisia Lajeille tyypillisiä: Äkilliset askeleet Pyrähdykset Suunnanmuutokset Vertikaalit iskut alaraajoihin Tennis Kokenut pelaaja voi jatkaa Äkillisiä askelia, pyrähdyksiä ja suunnanmuutoksia Nelinpelissä vähemmän juoksua Iskua vaimentavat jalkineet ja alusta Eija Mämmelä, 13.5.2005

Liikunnan harrastaminen tekonivelleikkauksen jälkeen Soutu ja melonta Kiinteäpenkkiset ja soutulaitteet ok, kun lonkka ei yli 90 º kulmaan liukuistuin vaatii nopeita reaktioita Purjehdus Pikkuveneet: jalkatilan vähäisyys > lonkan ääriasennot Luistamattomat jalkineet Rantautuminen ”loikkaamatta” Golf Lyöntitekniikan ja –asennon muutos Paljon kävelyä pehmeällä alustalla Pöytätennis Äkilliset askeleet ja suunnanmuutokset riskinä Eija Mämmelä, 13.5.2005

Liikunnan harrastaminen tekonivelleikkauksen jälkeen Murtomaahiihto Kaatumisriski hallittavissa Lajin osaavat, kehonsa hallitsevalle ok tasaisessa maastossa Kohottaa tehokkaasti HSV- ja lihaskuntoa Vesihiihto ei ole suositeltavaa Luistelu ja laskettelu – vain kokeneet, riski kaatua suuri Keilailu vaatii syvää kyykistymistä ja lihastoimintaa ääriasennossa Eija Mämmelä, 13.5.2005

Lähdeaineistoa mm: www.coxa.fi. Sivuilta linkkejä useiden sairaaloiden potilasoppaisiin sekä asiantuntija-artikkelihin. www.tekonivelet.net. Suomen Nivelyhdistyksen verkkosivut. www.Pedro.com Austraalialaisten ylläpitämä Evidence Based Physiotherapyn tietokanta; linkittyy mm. Cochrane ja MedLine - tietokantoihin Telaranta & Lehto. 2001 ja 2003. Tekonivelpotilaan hoito uusiutuu (osat 1 ja 2). Pirkanmaan ammattikorkeakoulu. Holopainen ym. 1999. Lonkan tekonivelpotilaita tutkittiin Kuopiossa. Fysioterapia 2/99. Eija Mämmelä, 13.5.2005