Käden kontraktuurat - toimintaterapia Sippola Ulla, toimintaterapeutti AMK Kuusisto Johanna, toimintaterapeutti AMK 19.5.2008

Aihealueet Käden jäykkyys Patogeneesi Anatomiset rakenteet Klassiset kontraktuura-asennot Jäykkyyden hoidon yleiset periaatteet MCP-kontraktuura PIP-kontraktuura Peukalon adduktiokontraktuura Tenolyysin jälkeinen terapia

Käden jäykkyys Stabiili koordinoitu liike onnistuu, kun mobiliteetin ja stabiliteetin välillä on tasapaino Voimakas jäykkyys näkyy liikkuvien kudosrakenteiden liukuvuuden puutteena Kontraktuuraa kuvataan pysyvänä liikkuvan kudosrakenteen lyhentymisenä Jäykkyys voi olla seurausta vammasta, kirurgisesta toimenpiteestä tai tulehduksesta Yleisin käsivamman jälkeisen toimintakyvyttömyyden syy Jäykkyyden syyt: turvotus (yleisin), käden/nivelten käyttämättömyys, tulehdus, artriitti, synnynnäinen

Patogeneesi - turvotus Proteiinipitoista nestettä Trauman jälkeinen turvotus sisältää paljon fibrosyyttejä tuottavat fibroottista kudosta parantaa vaurioitunutta sidekudosta Sama fibroosikudos muodostaa kiinnikkeitä, jotka kiristävät ja rajoittavat nivelkapselin, ligamenttien ja jänteiden täyttä liikettä Mitä suurempi turvotus sitä suurempi todennäköisyys jäykkyyden kehittymiseen

Patogeneesi - turvotus Aiheuttajia mekaaninen paine - laskimoverenkierron ja lymfakierron estyminen kemiallinen vaikutus - histamiini neurogeeninen vaikutus - kipu ja sympaattinen hermosto Kämmenselän ja sormien dorsaalipuolen iho on hyvin löysä ja liikkuva, minkä vuoksi turvotus kasautuu helposti sinne MCP:t yliojentuvat, PIP:t fleksoituvat MCP-nivelten kollateraaliligamentit ja PIP-nivelen volar plate lyhentyvät

Anatomiset rakenteet Nivelet - nivelkapselin ja ligamenttien fibroosi aiheuttaa kontraktuuran PIP-nivelen fleksiokontraktuura yleisin - kontraktuuran aiheuttavat rakenteet: volar plate, check rein ligamentit, kollateraaliligamentit nivelkapselin ja läheisten sidekudosten kiinnikkeet MCP-nivel - extensiokontraktuura todennäköisin johtuu kollateraaliligamenttien kireydestä

Anatomiset rakenteet Jänteet - liukuvuuden rajoittuminen jänteen kiinnikkeet pulleyssa, FDS:n haarautumiskohdassa, FDS:n ja FDP:n välillä, kiinnikkeet luuhun tai läheisiin sidekudoksiin Fascia - fascian fibroosi ja kontraktuura, Dupuytren kontraktuura Lihakset - lihaksen iskemia aiheuttaa fibroosin - lihaksesta tulee lyhyt ja tiukka Iho - palovamma, immobilisaation aiheuttama ihon kiristyminen

Klassiset kontraktuura-asennot Intrinsic plus - MCP-fleksio, IP extensio Intrinsic miinus - MCP-hyperextensio, IP-fleksio, esim. Claw hand Dupytren kontraktuura - MCP- ja PIP-fleksiokontraktuura, kämmenkalvon kontraktuura MCP extensiokontraktuura PIP fleksiokontraktuura

Jäykkyyden hoidon yleiset periaatteet Jäykän käden hoito on yksi käsiterapian suurimmista haasteista ja vaatii usein monen kuukauden hoidon

Jäykkyyden hoidon yleiset periaatteet - ehkäisy Turvotuksen hallinta Suoja-asento Lihasvoiman ylläpitäminen Kudosten liukuvuuden ylläpitäminen Kivun hallinta

Kontraktuuran arviointi Identifioidaan kiristyneet rakenteet - terapia fokusoidaan sinne IP-nivelen fleksio vähenee MCP-nivelen extensiossa - intrinsiclihaksissa kireyttä IP-nivelen fleksio vähenee MCP-nivelen fleksiossa - extrinsic-ojentaja on tiukka IP-nivelen liikkeessä ei muutosta MCP-nivelen liikkeen myötä - nivel itsessään on tiukka DIP fleksio vähenee PIP:n extensiossa - oblique retinaculum ligamentti (ORL) on tiukka

Tavoitteiden asettaminen Usein jäykkyyttä useassa nivelessä - hoidon tasapaino tärkeää, tavoitteet määriteltävä huolellisesti Sormen fleksio otteen onnistumiseksi saattaa nousta tärkeimmäksi tavoitteeksi Kun toiminnallisempi ote on saavutettu prioriteetti tavoitteiden suhteen voi muuttua ekstensiota lisää samalla kun pidetään saavutettu fleksio

Terapia Terapialla pyritään vaikuttamaan kudosten pituuteen ja pehmentämään kudoksia Pitkäaikaisen muutoksen saavuttamiseksi pitkäaikainen kevyt venytys on tärkeää - ortoosihoito yksi tärkeimmistä terapiakeinoista Muita menetelmiä aktiiviset ja passiiviset liikeharjoitukset, PJM, hieronta, painetekstiilit, lämpö, päivittäiset toiminnot

Terapia Lämpö ja hieronta Passiivinen venytys Aktiivinen venytys 2-5 min., 4-6 x/pvä lämpö ennen tai hoidon aikana - helpottaa venytystä, kivuttomampaa Passiivinen venytys 15-60 sekunnin pito venytyksen loppuasennossa ei saa aiheuttaa kipua venytys kohdistetaan kiristyneisiin kudoksiin Aktiivinen venytys

Terapia Passiivinen nivelen mobilisaatio (PJM) Ortoosihoito kohdistuu vain kireisiin nivelrakenteisiin tehokkainta kun muut kudokset on jo käsitelty Ortoosihoito voidaan käyttää sekä dynaamisia että staattisia ortooseja tavoitellaan pitkäkestoista käyttöaikaa yleensä suositellaan 3-6 kk ortoosihoitoa esim. Prosser 6-14 h/vrk 3-5 kk PIP-fleksiokontraktuurassa mitä pitempi jäykkyys ennen hoitoa, sitä pitempi ylläpitohoito ennen ortoosihoidon lopettamista

Terapia Painetekstiilihoito Arven hieronta Lihasharjoitukset tavoitteena arpikudoksen pehmeneminen vähentämällä arvenmuodostusta ja vaikuttamalla arven kollageenisäikeiden järjestykseen elastisuus lisääntyy, arpikudos mataloituu, pehmenee Arven hieronta useita kertoja päivässä, lyhyitä jaksoja lisää ihon ja ihonalaiskudoksen liikkuvuutta tehokkaasti Lihasharjoitukset nivelten liikkuvuus ei pysy, jos lihasvoima ei riitä tuottamaan aktiivista liikettä asteittain aloitetut vastustetut harjoitukset

Postoperatiivinen terapia - tavoitteet Ylläpitää leikkauksella saavutettu liike Estää ylimääräistä arvenmuodostusta ja kiinnikkeitä Palauttaa maksimaalinen liukuvuus ja voima Lisätä ja maksimoida käden toiminnallista käyttöä

Postoperatiivinen terapia - MCP extensiokontraktuura Jos K-piikit - aloitetaan IP-nivelten liikeharjoituksilla POSI-ortoosi - K-piikkien ajan (+ 4 viikkoa) K-piikit poistettu - terapia keskittyy aktiivisiin MCP-nivelten harjoituksiin painottaen fleksiota Jatketaan IP-nivelten eriytyneitä harjoituksia ja aloitetaan koko käden fleksio/ekstensioharjoitukset Kolmen viikon kohdalla vastustetut harjoitukset, painotetaan intrinsic-fleksiota (ranne extensiossa)

Ortoosihoito - MCP-ekstensiokontraktuura Dynaamisen fleksio-ortoosin käyttö ajoittain päivän aikana n. 3 vk po Yöortoosi jopa 2-5 kk ylläpitämään saavutettua asentoa (kudoksen kypsyminen) Ortoosin liukuminen distaalisuuntaan on yleinen ongelma - dorsaalinen ortoosi, jossa palmaarinen kaari / sirkuläärinen ortoosi ranne dorsiflexiossa (30 °)

Postoperatiivinen terapia - PIP-nivelen fleksiokontraktuura Tavoitteena ylläpitää saavutettu liike Jos K-piikit, aloitetaan MCP- ja DIP-nivelen harjoitukset + turvotuksen hoito K-piikkien poiston jälkeen terapia keskittyy ekstension säilyttämiseen fleksioharjoitusten ohella Jos ekstensorijänne on heikko ja venyttynyt - ekstensio-ortoosi jänteen tukemiseksi ja volaaristen rakenteiden pituuden säilyttämiseksi Ortoosi: staattinen, dynaaminen, neoprene/Coban

PO-terapia - PIP-nivelen fleksiokontraktuura - harjoitukset PIP-nivelen varhainen mobilisaatio tärkeää Aktiivinen fleksio ja extensio PIP-nivelen aktiivinen extensio MCP fleksiossa Vastustetut harjoitukset 6 vkon kohdalla Fleksioharjoituksia voidaan joutua vähentämään/lopettamaan jos extensiovajaus lisääntyy

Peukalon adduktiokontraktuura PO - staattinen ortoosi tukee peukalon palmaariabduktioon, käyttö 2-3 vkoa 24h Ortoosin käyttö jatkuu yöortoosina 6 kk asti 3-8 viikkoa - päiväkäytössä neoprenetuki, jossa muotoiltu lisätuki peukalohangassa Haavanhoito, hieronta, painetekstiilit Akt.+pass. harj. aloitetaan 1.po viikolla Asteittainen käden käyttö ja vastustetut harjoitukset voidaan aloittaa 3. viikolla

Tenolyysin jälkeinen terapia Koukistajajänne pass.+akt. harj. heti, jänteen liukuvuusharjoitukset harjoitukset 1x/h tai joka toinen tunti, toistoja 3-5 harjoitusten välillä POSI-ortoosi Ojentajajänne pass.+akt. harj. heti, usein, vähän toistoja jos jänne heikko ja venyttynyt - ekstensio-ortoosi edc-ekstensio, intrinsic extensio, blokattu PIP-extensio