Toiminnalliset vatsavaivat LT Markku Peräaho 30.3.2016

Ärtyvän suolen oireyhtymä (Irritable Bowel Syndrome –IBS) Dyspepsia Ylävatsalle painottuva kipu tai epämiellyttävä tuntemus

IBS - määritelmä Epäyhtenäinen tauti-/oirekokonaisuus Diagnoosiin vaaditaan: Vatsakipu tai vatsavaiva sekä samanaikainen muutos suolen toiminnassa ± vatsan turvotus IBS alatyypit (vallitsevuus sama, n. 5/100) Ripulipainotteinen Ummetustyyppinen Sekamuotoinen Manning luokittelu v. 1978 Rooma I-II kriteerit, uudistetut Rooma III kriteerit (2006): lähinnä tutkimuskäyttöön, oirepohjaisen kl. dg:n perusta

Rooma III kriteerit –Ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS – Irritable Bowel Syndrome) Diagnoosiin vaaditaan molemmat pääkohdat (1. ja 2.) Vatsavaiva tai kipu vähintään kerran viikossa ja vähintään 3 kk ajan ennen diagnoosia, sekä ≥ 2 seuraavista: a. Ulostaminen helpottaa oiretta b. Vatsakivun yhteydessä ulostamistiheyden muutos c. Vatsakivun yhteydessä muutos ulosteen kiinteydessä 2. Ei viitettä elimellisestä tai metabolisesta sairaudesta, joka selittäisi oireen

Rooma III kriteerit – Toiminnalliset vatsavaivat (FGIDs -Functional Gastrointestinal Disorders) IBS määritelmä ei sisällä: Toiminnallinen ripuli: kivuton löysä/vetinen uloste 75% ulostamiskerroista > 3kk ajan edellisen 6 kk aikana Toiminnallinen (primaari) ummetus: IBS kriteerit eivät täyty sekä ≥ 2 seuraavista: a. Ponnistelu, b. Kova uloste, c. Tunne epätäydellisestä tyhjenemisestä, d. Tunne peräsuolen tukkeutumisesta, e. Manuaalinen tyhjentäminen, f. < 3 ulostamiskertaa viikossa Kivuttomat ilmavaivat (vrt. meteorismi = kivuliaat ilmavaivat – osana IBS:aa) Toiminnallinen vatsakipu (ei muita oireita) Epäspesifinen toiminnallinen vaiva (ei tyyppioireita)

IBS diagnoosia tukevia oireita Diagnoosin perustana ROOMA III kriteerit Suolen toiminta < 3 kertaa viikossa (ummetus) Suolen toiminta > 3 kertaa päivässä (ripulipainotteinen) Kova tai kokkareinen uloste Löysä tai vetinen uloste Äkillinen suolen tyhjenemistarve (urgency) Tunne epätäydellisestä tyhjenemisestä Limaneritystä ulostamisen aikana Vatsan täyteläisyyden tunne, näkyvä turvotus ja vatsan kireys

IBS - epidemiologia 1 Yleisin GI häiriö länsimaissa : 10-20% aikuisista vuoden aikana (= prevalenssi) Oirekokonaisuus, joka vaihtelee yksilöllisesti Naiset/miehet 2:1 (erityisesti ummetus IBS) Sama vallitsevuus eri maissa ja etnisissä ryhmissä

IBS – epidemiologia 2 25% hakeutuu tutkimuksiin Tutkimuksiin hakeutuneista 1/3:lla kaksi oiretta ja 3/4:lla > 5 oiretta Usein samanaikainen psyykkinen häiriö : masennus, ahdistuneisuus, somatisaatio. Usein samanaikainen muu somaattinen oire : dyspepsia, virtsaamisvaivat, kr. väsymysoire, fibromyalgia, kr. lantiokipu PTH käynneistä 3-10% (170 000) ESH/gastroenterologi käynneistä 10-20%

IBS – hoitoon hakeutuminen Hoitoon hakeutumiseen vaikuttavat: Vaikeat oireet, kivun määrä ja elämänlaadun heikkeneminen Kulttuuritausta Psyykehäiriön ilmaantuminen Aikaisempi hoitokokemus Tutkimuksiin/hoitoon pääsemisen mahdollisuudet

IBS – rasite yhteiskunnalle? IBS henkilöillä terveyteen perustuva ja mentaalinen elämänlaatu alentuneet Työelämässä enemmän poissaoloja ja työtehon alenemista IBS merkittävä terveydenhuollon resurssien kuormittaja: 10% avohoidon käynneistä ja 20 % gastroenterologikäynneistä Lisää kirurgiaa: appendiectomia, hysterectomia, cystoskopia, laparoskopia, sappileikkaus, selkäleikkaus.. Runsaat kustannukset yhteiskunnalle (terveydenhuollon palvelut, lääkekustannukset =5%)

IBS - etiologia Etiologia tuntematon - monitekijäinen tausta Ei objektiivisia kriteereitä diagnoosille: ei biologisia, kemiallisia tai rakenteellisia spesifejä markkereita Somaattiset syyt: edeltävät suolistoinfektiot ( suolen tulehdus ja hermovaurio?) , antibiootit (suolistoflooran muutos?) Ruoka-aine intoleranssi - malfermentaatio (ei allergia) - lyhytketjuiset rasvahapot, sappihapot (ripulityyppi) Psyykkiset- sentraaliset syyt: ahdistuneisuus, masentuneisuus (primaari vai sekundaarinen syy?) korostunut viskeraalinen (kipu)aistimus (gut-brain axis)

IBS – patofysiologia 1 Motiliteettihäiriö: Ileumin, koolonin ja rektumin liiallinen ärsyyntyvyys ärsykkeille: ruokailu, distensio, stressi, suolistohormonit. Ummetuksessa alentunut vasemman koolonin korkea-amplitudinen etenevä kontraktio, joka ripulipainotteisessa IBS:ssä korostunut proksimaalisessa koolonissa Poikkeava/herkistynyt sisäelinaistimus , brain-gut axis Suolistoinfektion jälkeinen IBS: neuriitti?, syöttösolujen tai suolen neuroendokriinisten solujen aktivaatio? Hermoston välittäjäaineiden epätasapaino: Suolen serotoniinijärjestelmä, aivo-suoli neuraalinen yhteys CCK, motiliini, gastriini

IBS – patofysiologia 2 Psyykeongelmat: (ahdistuneisuus, somatisaatio, masennus) Taustalla pitkäkestoinen IBS oire, vasta mielialamuutos tuo vastaanotolle? Ruokavalio/suolen sisältö: suolen stimulaatio Makeutusaineet, sappihappomalabsorptio, ruokaintoleranssi (dysfermentaatio)

IBS - luonnollinen kulku Alkaa yleensä ennen 35 v ikää (usein oireita nuoruudesta), harvoin alkaa iäkkäillä Oirekesto viikkoja-kuukausia, välilla oirekuva lievä tai poissa Oire kroonistuva, toistuvasti uusiutuva (relapsit) Yksilötasolla oirekuva voi vaihdella IBS kriteerien puitteissa ( esim. ripuli – ummetus) IBS rauhoittuu/paranee n. 40%:lla vuosien kuluessa IBS “turvallinen” diagnoosi, harvoin ilmenee orgaanista sairautta taustalta

IBS – kliiniset piirteet 1. Globaalit oireet: vatsakipu, vatsan turvotus, ulostamishäiriöt (tärkein) ja muutokset Tutkimuksiin hakeutuneista 1/3:lla kaksi oiretta ja 3/4:lla > 5 oiretta: Oireen intensiteetin vaihtelu ja oirekuvan vaihtelu eri henkilöillä Kipu jaksottaista tai jatkuvaa: oikea tai vasen alavatsa Gastrokoolinen refleksi: aterianjälkeinen ulostamispakko Iltaan painottuva turvotus vatsassa Suolikaasun määrässä ei eroa verrokkeihin, suolen tonus ↑ ?, vatsalihasten jännitys ↑ ?

IBS – kliiniset piirteet 2. Papanamaiset ulosteet – koolonin segmentaalinen supistelu? Ulostamispakko/tunne suolen epätäydellisestä tyhjenemisestä (loppukoolonin spastisuus?) Joillakin limaneritystä, jonka syy epäselvä Psyykkiset oireet: ahdistuneisuus (jännittäminen, hermostuneisuus), väsymys, univaikeudet, itsetarkkailu, syövänpelko, virtsaamisvaivat, kiputilat

IBS - diagnostiset tutkimukset Väestötasolla tyypilliset IBS oireet riittävät diagnoosin tekemiseksi. Yksilötasolla oireitten suuri vaihtelu vaatii anamneesin lisäksi rajatun määrän jatkotutkimuksia orgaanisen sairauden/syyn poissulkemiseksi. Positiivinen IBS diagnoosi: Oireet täyttävät IBS kriteerit ja rajatuissa perustutkimuksissa ei viitettä orgaanisesta sairaudesta. Vältettävä loputtomia “poissulkututkimuksia”.

IBS – diagnoosi 1 Anamneesi – oireisiin perustuvat kriteerit, alaryhmien tunnistaminen Sukutausta; mm. keliakia, laktoosi-intoleranssi, IBD, kolorektaalisyöpä Ei hälytysoireita Orgaaniset syyt suljettu pois (rakenteellinen tai biokemiallinen poikkeavuus) Päädytään positiiviseen IBS diagnoosiin Uusinta/lisätutkimukset vain jos oirekuva muuttuu tai hälytysoire ilmenee

Hälyttävät merkit ärtyvän suolen oireyhtymän diagnostiikassa. Uusi ärtyvän suolen oire yli 45-vuotiaalla Jatkuva ripuli Vaikea ummetus Veriulosteet Laihtuminen Anemia Kuumeilu Suvussa koolonkarsinoomaa, tulehduksellisia suolistosairauksia tai keliakiaa Yöllinen oireilu Jatkuvasti paheneva oireilu Poikkeava palpaatiolöydös Hillilä M ja Färkkilä M. Duodecim 2004

IBS – diagnoosi 2 Kliininen tutkimus: löydökset ja ravitsemustila yleensä normaalit Mahdollisesti vatsan turvotusta ja aristusta Osalla viitteitä jännittyneisyydestä ja ahdistuneisuudesta Jatkotutkimukset johto-oireen mukaan

IBS – diagnostiikka Orgaanisen sairauden todennäköisyys (%) IBS:ssa (USA) Sairaus IBS Koko väestö Suolisyöpä 0-0.5 4-6 IBD 0.5-0.98 0.3-1.2 Keliakia 4.67 0.25-0.5 GI infektio 0-1.7 N/A Kilpirauhasen sairaus 6 5-9 Laktoosimalabsorptio 22-26 25

IBS – diagnoosi 3 Ripulipainotteinen IBS Ruoka-anamneesi: kahvi (stimuloi duodenumin motiliteettia), makeutusaineet, maito (tiedossa oleva laktoosi-intoleranssi, keliakia) Kilpirauhastoiminta, diabeettinen neuropatia Poissulkututkimuksia Keliakia serologia Kolonoskopia + biopsiat (IBD, mikroskooppinen koliitti, melanoosi – viite laksatiivien (senna, cascara, aaloe) pitkäaikaiskäytöstä) Sappihappomalabsorptio: 75SeHCAT tutkimus tai kolestyramiinilla hoitokokeilu harkinnan mukaan Ulosteen mikrobitutkimukset, F-kalprotektiini? Ohutsuolitutkimukset harvoin (MRI enterografia ja kapseliendoskopia) Julkunen R, Duodecim 1994

IBS – diagnoosi 4 Ummetuspainotteinen IBS Anamnestisesti usein vuosia kestänyt oire Jos oirekuvassa muutos harkitaan kolonoskopiaa Ruokavalio (esim. juustot), lääkkeet (esim. kalsiumsalpaajat) Metabolia: kilpirauhanen, diabetes

IBS – diagnoosi 5 Meteorismipainotteinen IBS Ruokavalio: maito, palkokasvit, makeutusaineet (sorbitoli, fruktoosi, ksylitoli) Gastroskopia: keliakia, kr. gardiaasi Aerophagia Kolonoskopia, F-kalprotektiini?

Ärtyvän suolen oireyhtymän tutkimus- ja hoitokaavio. F-kalprotektiini? Hilliä M, Färkkilä M. Duodecim 2004

IBS - erotusdiagnoosit Tulehdukselliset suolistosairaudet (Crohn, ulseroosa) Lääkkeet (laksatiivit, kalsiumsalpaajat, opiaattianalgeetit) Suolistoinfektio Malabsorptiotilat (keliakia, haiman vajaatoiminta, sappihapot) Endokriiniset häiriöt (hypo-/hypertyreoosi, Addison, diabetes) Endokriiniset kasvaimet (gastrinooma, karsinoidi) Kolorektaalinen neoplasia (adenokarsinooma, adenooma) Suoliston pseudo-obstruktio (diabeettinen gastropareesi, skleroderma) Laktoosi-intoleranssi Psyykkiset häiriötilat (masennus, ahdistuneisuus, somatisaatio) Toiminnallinen dyspepsia

IBS – hoitotavoite 1 Tavoitteena globaali oireiston (vatsakipu, turvotus, poikkeava suolentoiminta) lievittäminen ja elämanlaadun parantaminen Yksilötasolla oirekuvan monimuotoisuus : ummetus, ripuli, vatsakivut, vatsanturvotus), jotka voivat vaihdella samalla henkilöllä eri aikoina Hoito kohdistetaan pääasialliseen oireeeseen (johto-oire) Vain vaikeimmissa tapauksissa psyko-/käyttäytymisterapia tarpeen

IBS – hoitotavoite 2 Perinteiset hoitomuodot usein tehottomia ja parantavat/kohdistuvat yksittäiseen oireeseen (psykoterapia ym., bulkkilaksatiivit, spasmolyytit, ripulia estävät lääkkeet, trisykliset antidepressiivit) Globaalioireisiin saatu merkittävä väheminen (ripuli, ummetus ja kipu) suolen serotoninergiseen järjestelmään (motiliteetti, sekreetio, viskeraalinen aistimus) vaikuttavilla lääkkeillä , jotka poistettu markkinoilta sivuvaikutusten takia.

IBS – hoito 1 Hyvä potilas-lääkärisuhde Huolellinen anamneesi sekä kliininen tutkimus Potilaan oma arvio oireita aiheuttavista ravintoaineista – eliminaatio dieetti? <45 v., joilla ei hälytysoireita IBS diagnoosi anamneesin ja rajallisten jatkotutkimusten pohjalta Potilaan vakuuttaminen IBS diagnoosin hyvänlaatuisuudesta relapseista huolimatta Vältetään uusia ja uusintatutkimuksia

IBS – hoito 2 Hoitoa tarvitaan jos myös lääkärin arvion mukaan IBS potilaan elämänlaatu on alentunut Merkittävällä osalla havaittavissa depressio, ahdistuneisuus, somatisaatio , mutta ei hakeutumista psykitariseen hoitoon Perinteinen lääkitys kohdistuu yksittäiseen johto-oireeseen Hoito on usein tehotonta

IBS –hoito 3 Lääkkeetön hoito: Ruokavalio- ja elämäntapamuutokset Bulkkilaksatiivit, nesteiden nauttiminen, liikunta: apua yleensä ummetuspainotteisessa IBS:ssa Probiooteista ehkä apua meteorismissa (bakteeriylikasvu?) Lääkehoito: Huomattava lumevaikutus (>40%) - IBS oireitten psykososiaalinen luonne Lääkehoito kohdistuu yhteen (johto-) oireeseen - ei globaalia vaikutusta Perinteinen hoito: loperamidi (ripuli), spasmolyytit (vatsakipu) Antidepressiivit (trisykliset, SSRI) kivun modulaatio – 2. vaiheen hoitona Psykologin konsultaatio

IBS - lääkehoito Trisykliset antidepressantit vähentävät vatsakipua (NNT 3-5) SSRI (serotoniinin takaisinoton estäjät) vähentävät vatsakipua ja parantavat elämänlaatua (NNT 4) Loperamidi vähentää ripulia (NNT 3-5) Lisäkuitu helpottaa ummetusta (NNT 2-9) Spasmolyytit: ei pitkäkestoista apua IBS oireisiin Käyttäytymisterapia: lumetta tehokkaampi vähentämään yksilön oireita (NNT 1-2)

Ärtyvän suolen oireyhtymän lääkehoito johto-oireen mukaan. Vatsakipu Antikolinergiset spasmolyytit Trisykliset depressiolääkkeet, esim. amitriptyliini, aluksi 10–25 mg/vrk (antikolinergistä vaikutusta, mm. ummetus sivuvaikutus) Serotoniinin takaisinoton estäjät (näyttö puutteellinen, ummetus IBS) Ripuli Loperamidi 4–16 mg/vrk Kolestyramiini (tehoaa vain osalla) Ummetus Kuitu 20–30 g/vrk Osmoottiset laksatiivit (laktitoli, makrogoli valmisteet)

Ripulipainotteinen IBS - hoito Oireita aiheuttavien ruoka-aineiden eliminaatio: maito > 2 vi, kahvin ja makeutusaineitten välttäminen Lääkkeellinen hoito: Loperamidi: transitaika pitenee ja suolensisältö kiinteytyy Antikolinergit (spasmolyytit): hyoskiinibutyylibromidi (Buscopan®) , kinidiniumbromidi-klooridiatsepoksidi (Librax®) Kalsiumsalpaaja (verapamiili) Kolestyramiini (sappihapomalabsorptio) Probiootti (suolen bakteeriylikasvu)

Ummetuspainotteinen IBS - hoito Lisäkuidun hyöty yksilöllistä Kuidun lisääminen asteittain ad 20-30g/vrk Psyllium (liukeneva) mahdollisesti esim. lesettä (liukenematon, bulkkilaksatiivi) parempi Suolen sisältöä pehmentävät laksatiivit (laktitoli ja makrogoli) Vältettävä suolta stimuloivia ummetuslääkkeitä Prokineeteistä (sisapridi) ei selkeää apua (5HT4 agonisti tegaserodi poistettu markkinoilta)

Meteorismipainotteinen IBS – hoito 1. Kaasua suolessa normaali määrä, kaasun kulkeutuminen suolen läpi häiriintynyt – poikkeavasti suolen venytyksen aistiminen kipuna Kaasunmuodostusta aiheuttavien ruoka-aineitten välttäminen: makeutusaineet, palkokasvit, kaali, selleri, sipuli, parsa, vehnä, suklaa, banaani, omena- ja greippimehu (ruoka-aineintoleranssi, dysfermentaatio) Maitotuotteet ärsyttävät ilman laktoosi-intoleranssia (maitointoleranssi) Lääkkeelliselle hoidolle huono vaste: Dimetikoni, piparminttuöljy (sileälihaksen relaksaatio), lääkehiili, antikolinergi, probiootti, haimaentsyymivalmisteet Suoliston hiivan hoidosta ei apua Hoitokokeilu trisyklisellä depressiolääkkeellä, psykoterapia

Meteorismipainotteinen IBS – hoito 2. Potilaan omat havainnot ruokavaliostaan Eliminaatiodieetti vedyn ja metaanin vähentämiseksi IBS potilailla: Ei yleensä suositeltava, ravitsemusterapeutin ohjaamana? Vaihtoehtoisia ruoka-aineita: Kala ja liha paitsi naudanliha Maitotuotteet korvataan soijapohjaisilla tuotteilla Kaikki viljatuotteet paitsi riisi kiellettyjä Hiiva, sitrushedelmät, kofeiinipitoiset juomat, vesijohtovesi Jos suotuisa vaste eliminaatiodieetille voi yhtä ruoka-ainetta kerrallaan kokeilla uudelleen Pikkarainen P, Duodecim 1999

IBS ja psykoterapia Hyvä potilas-lääkärisuhde hoitosuhteen perusta IBS potilailla enemmän ahdistuneisuutta, somatisaatiota, depressiota Harvoin vaikea psykoterapiaa vaativa tila Hoitokokeiluna SSRI tai trisyklinen antidepressiivinen lääke kipukynnystä nostamaan Relaksaatio-, hypno- tai kongnitiivinen terapia saattavat lievittää oireita

IBS – muita hoitomuotoja Neomysiini 1 viikon hoito: vatsakipu, ripuli ja ummetus vähenivät Piparminttuöljy (spasmolyytti) saattaa vähentää vatsakipua Guarkumi tasaa suolen toimintaa, vähentää vatsakipua Probiootit (laktobasilli, bifidobakteeri) vähentävät vatsakipua ja ilmavaivoja (NNT 4, hoito useita viikkoja) Eliminaatiodieetti (mm muna, maito, vehnä) vähentää ripulia Laktoosin ja fruktoosin välttäminen – tulokset ristiriitaisia Haimaentsyymien käytöstä ei varmaa positiivista näyttöä Inkivääristä ei apua

IBS – ravintokuitu Vaste vaihteleva, paras teho ummetus-tyyppiseen IBS:aan Liukenemattomat bulkkilaksatiivit – liukenemattomia kuituja (leseet) Psyllium (Plantago ovata siemenistä) – liukoinen kuitu – hoitovaste parhain ensimmäisten 4-8 viikon aikana Kuitulisän haittoja: ilmavaivat, vatsanturvotus, ummetus

IBS – johto-oireen mukainen hoito Ripuli Ummetus Vatsakipu Turvotus/kaasu Elämäntapaohjeet, stressinhallinta, hyvä potilas-lääkäri suhde, vakuuttaminen hyvänlaatuisesta diagnoosista Loperamidi Kuitu Laksatiivi Spasmolyytti Probiootti Kolestyramiini kokeilu Trisyklinen antidepressiivi SSRI (ummetus) Vaikeat oireet :Psykoterapia

Vatsan turvotus 1. Toiminnallinen vaiva mikäli orgaanista syytä ei osoitettavissa. Liittyy IBS, dyspepsia ja prementruaaliseen oireyhtymään Turvotus lisääntyy iltaa kohti, aamulla yleensä poissa/lievänä, vaatteet kiristävät vatsaa Toiminnallisia syitä: Neste tai ruoka suolistossa, ilman nieleminen, kaasu – bakteeriylikasvu Muuntunut motiliteetti tai tonus Ulostemassa Orgaanisia syitä: Malabsorptio – keliakia, laktoosi-intoleranssi Intra-abdominaalirasva, matala pallea, lannelordoosi, heikot vatsalihakset Suolitukos, vatsan kasvain, ascites, raskaus Psyykkiset tekijät

Vatsan turvotus 2. Kliininen kuva: Vatsanympärys kasvaa keskimäärin 5 cm Turvotus lisääntyy aterian jälkeen ja iltaa kohti Lisääntynyt viskeraalinen aistiminen – vatsan paineluarkuus ja kipu Kipu + turvotus – IBS kriteerit täyttyvät jos myös suolen vaihteleva toiminta mukana Suolikaasun määrä ei useinkaan tavallista suurempi Suolikaasua syntyy bakteerituotannon ja ilman nielemisen kautta 7-8 dl päivässä Normaalisti kaasu poistuu kivutta suolesta Kipu: kaasun aiheuttama suolen venytys, kaasu jää suolenmutkaan Dimetikoni hajottaa kaasukuplia, hyöty kyseenalainen

Krooninen ripuli Kestänyt yli 3 viikkoa, tai toistuu muutamien päivien tai viikkojen tauon jälkeen Löysä uloste > 3 kertaa vrk:ssa, ulosteen määrä lisääntynyt > 200 g/vrk, muodostaa tasaisen kerroksen astian pohjalle Alkaa yleensä vähitellen ilman kuumetta Anamneesi: Ruokavalio, makeiset, juomat Matkustaminen, antibiootit, lääkkeet (mm. NSAID) Sukutausta, aikaisemmat leikkaukset, sädehoito Edeltänyt akuutti suolistoinfektio Jaottelu: Osmoottinen – puutteellinen imeytyminen Sekretoorinen – esim. toksiini, hormoni ( mm. hypertyreoosi) Nopeutunut suolen läpikulku – mm. lisääntynyt supistelu, suoliresektio Karvonen A-L. SLL 2009

Kroonisen ripulin syitä Koliitit: Haavainen paksusuolitulehdus, Crohnin tauti, fisteli, mikroskooppiset (lymfosyytti-, kollageeni-) koliitit, iskeeminen tai sädekoliitti Suolileikkauksen jälkitila: vagotomia, gastrektomia, suoliresektiot, sappileikkaus Mekaaninen tukos: striktuura, kasvain, ummetus – ohivuotoripuli Infektiot: (bakteeri, parasiitti) , immunopuutostilat Ohutsuoliperäinen: keliakia, sappihappomalabsorptio, bakteeriylikasvu Endokrinologiset syyt: hypertyreoosi, Addison, neuroendokriiniset kasvaimet, DM Haima vajaatoiminta, amyloidoosi, alkoholi Lääkkeet: sivuvaikutukset, laksatiiivien liikakäyttö, NSAID Ärtynyt suoli oireyhtymä , ruokavalio, allergia Toiminnallinen (idiopaattinen) ripuli Koskela R Duodecim 2001

Makeiset ja vatsavaivat Oireita: vatsakivut, ripuli, pahoinvointi, päänsärky, ylivilkkaus Allergia harvoin oireiden taustalla Allergeeneja: kaakaovalkuaiset, maitovalkuainen, pähkinä, soija, vehnä, maissi, gelatiini Suklaassa biogeenisiä amiineja (fenyylietyyliamiini, tyramiini, vrt. histamiini) pieniä määriä. Ei osoitettua yhteyttä mm. migreenin ja päänsäryn suhteen Sokeri ja aspartaami – ei yhteyttä ylivilkkauteen Makeutusaineet: fruktoosi, sorbitoli, ksylitoli – aiheuttavat vatsavaivoja Atsoväriaineet – vain harvoin yliherkkyysreaktioita Toiminnallinen vatsavaiva ilmeisesti suurimmalla osalla makeisyliherkistä – ei allergia Hannuksela M. Lääkärikirja Duodecim 2008

YLÄVATSAVAIVAINEN POTILAS KLIINIKON ARVIOSSA. - DYSPEPSIA JA YLÄVATSAVAIVAINEN POTILAS KLIINIKON ARVIOSSA - DYSPEPSIA JA RUOKATORVEN REFLUKSI Määritelmiä ja käsitteitä Syyt Kliinikon lähestymistavat ja erotusdiagnostiikka Hoito

Terveyskeskukseen hakeutuneiden ylävatsavaivaisten potilaiden diagnoosijakauma ikäryhmittäin (400 potilasta, 406 diagnoosia) M. Heikkinen, ym., Scand J Gastroenterol, 1995 DIAGNOOSI IKÄ 15 - 44 VUOTTA IKÄ ≥ 45 VUOTTA Esofagiitti 12 (13%) 46 (15%) Oireinen refluksi 9 (10%) 38 (12%) Ulkustauti 5 (5%) 55 (18%) Oireinen sappikivitauti 2 (2%) 7 (2%) Keliakia 1 (1%) 1 (0,3%) Giardiaasi 3 (3%) 2 (0,6%) Maligniteetti 9 (3%) Laktoosi-intoleranssi 18 (20%) 17 (6%) Toiminnallinen vaiva 39 (43%) 133(43%) Muu 2 (2%) Yhteensä 91 (100%) 315(100%)

Terveyskeskukseen hakeutuneiden ylävatsavaivaisten potilaiden diagnoosijakauma ikäryhmittäin (400 potilasta, 406 diagnoosia) M. Heikkinen, ym., Scand J Gastroenterol, 1995

Terveyskeskukseen hakeutuneiden ylävatsavaivaisten potilaiden diagnoosijakauma ikäryhmittäin (400 potilasta, 406 diagnoosia) M. Heikkinen, ym., Scand J Gastroenterol, 1995

Määritelmiä ja etiologisia tekijöitä Dyspepsian yleinen määritelmä Ylävatsalle painottuva kipu tai epämiellyttävä tuntemus Dyspepsiaoireistoa voi olla ylävatsakipu tai –poltto, aterian jälkeinen turvotus, nopeasti tuleva kylläisyyden tunne, röyhtäily, yökkäily, pahoinvointi ja oksentelu Jaottelu Orgaaninen dyspepsia (elimellinen syy osoitettavissa) Syitä: Suolistoperäiset: keliakia laktoosi-intoleranssi peptinen haava ruokatorven refluksisairaus maligniteetti haima- ja sappitiesairaudet lääkkeet infektiot (esim. giardiaasi) Muita orgaanisen dyspepsian syitä: Sydänperäiset, diabetes ja metaboliset sairaudet Toiminnallinen l. funktionaalinen dyspepsia Oireiden orgaaninen syy puuttuu Ulkustyyppinen, dysmotiliteettityyppinen ja epäspesifi toiminnallinen dyspepsia

Määritelmiä ja etiologisia tekijöitä Refluksisairauden pääoireita ovat närästys ja karvasveden nousu suuhun (regurgitaatio) Rintalastan takainen kipu ja polttelu Dyspepsian määritelmään eivät sisälly refluksioireet useimmilla refluksipotilailla on myös ylävatsavaivoja Kannattaa selvittää, mitä potilas sanalla ”närästys” tarkoittaa engl. heartburn ja ruotsin halsbränna kuvaavampia ylös ruokatorveen ja/tai nieluun nouseva rintalastan takaisena poltteena ja suussa väkevänä makuna esiintyvä epämiellyttävä tuntemus Komplisoitumatonta helikobakteerigastriittia pidetään yleensä oireettomana

Funktionaalinen dyspepsia? - ei hälyttäviä oireita - ikä alle 55-vuotta DYSPEPSIA KROONINEN eradikaatiohoito H. pylori positiivisille Oireet korjaantuvat herkkyysmääritys viljelyllä histologialla ja/tai pikatestilla ja tarv. - eradikaatiohoidon varmennus gastroskopia Oireiden jatkuessa Orgaaninen sairaus? Funktionaalinen dyspepsia? - Ulosteen antigeeni - Urea hengitystesti Helikobakteeritestaus - oletettavasti funktionaalinen dyspepsia Helikobakteerinegatiivinen s-keliakiaserologia, TSH, fP-gluk, verenkuva Harkinnan mukaan B-lakt-D, Elämäntapamuutokset - Motiliteettia lisäävä lääke substernaali polte) - PPI hoitokokeilu (epigastrinen kipu, Oireet jatkuvat: harkitse gastroskopiaa Oireiden jatkuessa yli 2-4 viikkoa ”test and treat” - strategia

Toiminnallisen dyspepsian hoito H2-reseptorisalpaajien teho vain niukasti plaseboa parempi kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa: 30-60% plasebolla ja 35-80% H2-salpaajilla PPI:llä hieman H2-salpaajia parempi teho toiminnallisessa dyspepsiassa Vain reflux- ja ulkus- tyyppisessä dyspepsiassa happosalpaajien teho tulee esiin Käyttö intermittoiden esim. 2-4vk jaksoina Helikobakteerihäätöhoidosta hyötyy arviolta 5-10% dyspepsiapotilaista Osa voi hyötyä sukralfaatista

Toiminnallisen dyspepsian hoito Motiliteettia lisäävät lääkkeet Metoklopramidi Sisapridia (erityislupavalmiste) ei sen QT-aikaa pidentävän riskin takia pitäisi rutiininomaisesti määrätä toiminnallisen dyspepsian indikaatiolla Antidepressantit amitriptyliini, alkaen 10-25mg/vrk, nostaen ad 50-75mg/vrk vaikutusmekanismi tuntematon, todennäköisesti riippumaton lääkkeen psykiatrisesta vaikutuksesta Simetikoni joskus apua

Dyspepsiaoireiston ja gastroskopiatutkimuksen suhde Dyspepsiaoireen yleisyyden takia endoskopia on teoreettinen vaihtoehto primaaridiagnostiikassa Endoskopiaa suositetaan ensisijaistutkimukseksi yli 55-vuotiaille potilaille, joilla on uusi dyspepsiaoire Mahasyöpä on erittäin harvinainen alle 55-vuotiailla ja silloinkin lähes aina on todettavissa vähintään yksi viitteellinen hälyttävä oire Ilman hälyttäviä oireita mahasyövän esiintyminen on poikkeuksellista alle 55-vuotiailla 1.06/1 000 000 endoskopiaa yhden ventrikkelikarsinooman toteamiseksi Endoskopiaa harkittaessa oleellista on hälyttävien oireiden tunnistaminen

Gastroskopia on tarpeellinen dyspepsiapotilaalle seuraavissa tilanteissa Ikä yli 55-vuotta ja uusi dyspepsiaoireisto Orgaaniseen sairauteen viittaavat oireet: Melena Verioksennus Toistuva oksentelu Laihtuminen Anemia Nielemisvaikeudet Huono vaste lääkehoitokokeiluihin Tulehduskipulääkkeiden käyttö Sukuanamneesi Ulkustauti Mahasyöpä Keliakia

Kiitos ja kysymyksiä