KOTIHOIDON HOITO-JA PALVELUSUUNNITELMA 18.-19.11.2008 Kirsi Kiiski Britta Dölling-Hasu Tuula Jaakkola

Kotihoidon hoito- ja palvelusuunnitelma Hoito- ja palvelusuunnitelmaprosessin tarkastelu ja toimintatavat: Vastuut Tavoitteellisuus Arviointi Dokumentointi

Hoito- ja palvelusuunnitelman laadinta Kokonaisvastuu hoito- ja palvelusuunnitelmasta pääsääntöisesti eniten hoitoa antavalla taholla Omaishoito kuitenkin ensisijainen hoito- ja palvelusuunnitelman arvioinnista vastaava taho, jos asiakkaalla useita hoito- ja palvelusuunnitelmia Muita tahoja: esimerkiksi lyhytaikainen laitoshoito ja gerontologinen sosiaalityö

Hoito- ja palvelusuunnitelman vastuutus Vastuuhoitajan vastuu: Hoito- ja palvelusuunnitelma tulee laadittua Asiakas osallistuu ja on osallisena Asiakkaan omaisilla ja läheisillä on mahdollisuus osallistua ja vaikuttaa Hoito- ja palvelusuunnitelma dokumentoidaan Suunnitelma toimitetaan asiakkaalle ja käydään läpi asiakkaan kanssa Suunnitelma tiedotetaan muille kotihoitotiimin jäsenille Hoito- ja palvelusuunnitelma arvioidaan ja tarkistetaan

Asiakashallinta Pyritään jatkuvasti lisäämään tietämystä asiakkaista; siksi hoito- ja palvelusuunnitelman laatiminen on jatkuva oppimisprosessi: luodaan, ylläpidetään ja kehitetään asiakassuhteita - tavoitteena osapuolien tyytyväisyys

Asiakaslähtöinen hoito- ja palvelu-suunnitelma Lähtökohtana asiakkaan odotukset ja tarpeet Suunnitelman tarkastelu asiakasnäkökulmasta: Asiakkaiden tarpeiden tunteminen ja kyky vastata heidän tarpeisiinsa Asiakaslähtöisyyden tulee näkyä asiakkaalle: Asiakkaan tulee tuntea, että palvelu on hyvää ja hänen tarpeistaan ollaan kiinnostuneita – palvelu samalle tasolle kuin arvot ja periaatteet

Asiakas hoito- ja palvelusuunnitelmaa laatimassa Seudullinen asiakaspalautekysely: ”Osallistuitteko kotihoidon hoito- ja palvelu-suunnitelman laadintaan” nousi toiseksi tärkeimmäksi kehittämiskohteeksi ”Tulitteko kuulluksi hoitoanne ja palveluanne suunniteltaessa” tuli kolmanneksi

Asiakkaan omaiset ja läheiset hoito- ja palvelusuunnitelmaa laatimassa Aina kun varsinainen hoito- ja palvelusuunnitelma laaditaan tai arvioidaan, mikäli asiakkaalla ei ole mitään sitä vastaan Arviointi tilanteen muuttuessa: tiedotetaan muutoksista, mikäli asiakas ei kiellä tiedottamista Tavoitteena hoivakumppanuus Otetaan huomioon laatimisen aika, paikka ja omaisen tai läheisen osallistumismahdollisuudet Kotihoidon omaisten illat ja tapaamiset

Tavoitteellisuus suunnittelussa Vanhustenhuollon yleiset tavoitteet: asiakkaan selviytyminen omassa kodissa mahdollisimman pitkään asiakkaan kokonaisvaltainen hyvinvointi ja hyvän elämän tukeminen asiakkaan omien voimavarojen käyttö mahdollisimman pitkään ennaltaehkäisevien ja varhaisen puuttumisen toimintatapojen ja työmenetelmien käyttö, mm. asunnon muutostyöt, päihdeongelmat

Tavoitteellisuus kirjaamisessa Mitä asiakkaan tilanteessa tavoitellaan: Esimerkiksi: Sairaudesta paranemista Sairaudesta huolimatta ”elämänhallintaa” ja jokapäiväisessä elämässä selviytymistä Fyysisen ja psyykkisen toimintakyvyn ylläpitoa/paranemista Sosiaalisten suhteiden ylläpitoa/aikaansaamista Mahdollisuutta päästä kodista ulos/osallistua Hoidon ja palvelun ja avun saamista Taloudellista selviytymistä

Hoito- ja palvelusuunnitelman dokumentointi Dokumentoinnissa tärkeää: Arvojen ja toimintaperiaatteiden näkyminen kirjaamisessa: arvostava kirjoitus asiakkaasta ja hänen tilanteestaan riittävän konkreettisesti kirjatut asiat

Dokumentoinnista Päivämäärä, jolloin suunnitelma käydään asiakkaan kanssa läpi, merkitään koneelle hoito- ja palvelusuunnitelman arviointikohtaan: päivämäärä teksti: käyty asiakkaan kanssa läpi ja muut paikalla olevat (omainen, yhteistyökumppani)

Hoito- ja palvelusuunnitelman arviointi Aina tarvittaessa: Kun muutoksia asiakkaan voinnissa tai olosuhteissa, jotka vaikuttavat palveluiden määrään tai laatuun Vähintään kerran vuodessa Ikäihmisten laatusuosituksen mukaan vähintään puolivuosittain

Toimintamalli ja lomake hoito- ja palvelu-suunnitelman arvioinnin seuraamiseen Tarvittiin toimintamallia ja tukea arvioinnin toteuttamiseen ja seurantaan Sisältömerkinnöissä asiakkaan osallistuminen hoito- ja palvelusuunnitelman laadintaan Vastuuhoitajalle työvälineeksi laadittiin lomake seurantaan: laadintaan osallistuneet henkilöt seuraava päivityskerta

Hoito- ja palvelusuunnitelman arvioinnin seuranta

Voimavarakartoitus hoito- ja palvelu-suunnitelman laatimisen apuna Voimavarakyselyn sisältö: Lähtökohtana asiakkaan kokonaisvaltaisen hyvinvoinnin ja toimintakyvyn tukeminen: psyykkinen toimintakyky fyysinen toimintakyky sosiaalinen toimintakyky kognitiivinen toimintakyky

Fraasit dokumentaatiossa Hoito- ja palvelusuunnitelmassa ei ole fraaseja Sairaanhoidon lehdellä on: Esitiedot Nykytila Ongelmat Hoidon tavoitteet Hoidon suunnitelma Hoidon arviointi Jatkosuunnitelma Hoito- ja palvelusuunnitelman seuraava arviointipäivä Sairaanhoidon käyntityyppi Sairaanhoito päättynyt

Esimerkit kotihoidon ydinprosesseja tukevista muista prosesseista INR-prosessi Lääkehoidon prosessi

Kotihoidon INR-prosessi A. Vaihe/ toiminnot B. Tehtävät C. Lähtötila/ panokset D. Tulostila/ suoritteet INR –verikokeen ottaminen Otetaan lääkärin määräämä verinäyte Sairaanhoitaja Asiakas Verikoe otettu INR- arvon katsominen ja kirjaaminen 2.1.Luetaan laboratorion kirjaama INR-arvo Weblabista ja kirjataan asiakkaan antikoagulanttisivulle Efficaan Laboratorionhoitaja INR-arvoon saatu ja kirjattu 27

Kotihoidon INR-prosessi A. Vaihe/ toiminnot B. Tehtävät C. Lähtötila/ panokset D. Tulostila/ suoritteet 3. Marevan annostuksen määrittäminen Määritellään annostus Sairaanhoitaja Lääkäri Marevan annostus määritelty 4. Marevan annostuksen kirjaaminen Kirjataan Effican antikoagulantti sivulle INR –arvo ja Marevan annostus sekä seuraava näytteenottopäivä Marevan annostus kirjattu 28

Kotihoidon INR-prosessi A. Vaihe/ toiminnot B. Tehtävät C. Lähtötila/ panokset D. Tulostila/ suoritteet 5. Tiedon siirtäminen Marevan annostuksesta 5.1.Sairaanhoitaja ilmoittaa suullisesti kotihoitotiimin hoitajille Marevan annostuksen ja seuraavan näytteenottopäivän Sairaanhoitaja Kotihoitotiimin hoitaja Marevan annostus tarkistettu ja tiedotettu 5.2. Kotihoidon työntekijä tarkistaa tiedot Effican antikoagulanttisivulta ja kirjaa ne asiakkaan Marevan korttiin Kotihoidon hoitaja Tiedot tarkistettu ja kirjattu 29

Kotihoidon INR-prosessi A. Vaihe/ toiminnot B. Tehtävät C. Lähtötila/ panokset D. Tulostila/ suoritteet 6. Tarvittavat muutokset lääkedosettiin Kotihoidon hoitaja tekee lääkedosettiin tarvittavat muutokset Marevan annostukseen Kotihoidon hoitaja Lääkeannostus muutettu 30

SEUDULLINEN KOTIHOIDON ASIAKKAAN LÄÄKEHOIDON PROSESSI LÄÄKÄRI ASIAKAS KOTIHOIDON TYÖNTEKIJÄ MUU TOIMIJA Sairaala Poliklinikka Palvelu-keskus Asumis-palvelu-yksiköt Omainen/ läheinen Apteekki Kela VAIHE 1. ASIAK- KAAN LÄÄKE- HOIDON ALOITUS VAIHE 4. ASIAK- KAAN LÄÄKE- HOIDON TOTEUTUMI- SEN SEU- RANTA VAIHE 6. ASIAK- KAAN KOTIHOI- DON LÄÄKE- HOIDON LOPETUS VAIHE 2. ASIAK- KAAN LÄÄKE- HOIDON TOTEUTUK- SEN SUUN- NITTELU VAIHE 3. ASIAK- KAAN LÄÄKE- HOIDON TOTEUTUS VAIHE 5. ASIAK- KAAN VOINNIN ARVIOINTI