Potilaat, pennit ja pisteet: Tuotteistaminen perusterveydenhuollossa Mats Brommels Professor, Medical Management Centre, Karolinska Institutet Hallituksen puheenjohtaja, DRG Medical Systems Oy Ordförande, Samfundet Folkhälsan 11.01.2013

Potilaat, pennit ja pisteet Kliininen johtaminen Ammatillinen päätöksenteko ja voimavarojen hallinta ”Tulos” ja tulos – ja sen saavuttaminen Talousjärjestelmän tuki – ja puutteet Johtamista tukeva laskentatoimi Tuotteistus työvälineenä Perusterveydenhuollon tuotteistus: APR

”Tulos” ja tulos Mitä tulosta tavoitellaan? Miten se saavutetaan?

Kliininen johtaminen “Strateginen taso”: Tavoite: Paras mahdollinen terveyshyöty Diagnostiikka ja hoito mahdollisimman hyvän tieteellisen näytön mukaan Näyttöön perustuva tehokas kliininen toiminta-strategia (Käypä hoito-suositus, yleisesti hyväksytty hoitokäytäntö) Tarkastelukulma: potilas- (diagnoosi-) ryhmä

Kliininen johtaminen “Operatiivinen taso”: Tavoite: Tehokas ja laadukas hoidon toteutus Oikeat ihmiset oikeassa paikassa oikein välinein Sujuva hoitoprosessi – ei viiveitä eikä voimavarojen hukkakäyttöä Ohjaus käyttäen hoito-ohjelmaa tai hoitoketjun kuvausta Komplikaatioriskin ja kustannusten minimointi – tasalaatuun pyrkiminen – käytäntöjen standardointi

Taloudellinen ohjausjärjestelmä Panos Prosessi Tuotos

Taloudellinen ohjausjärjestelmä Raha- ja reaaliprosessi Voimavarojen hallinta Talousarvio ja seuranta Laskentatoimi Tilinpäätösanalyysi ja kannattavuuslaskelmat Johdon laskentatoimi Tuotelaskenta

Poliittiset päättäjät Johto Panos Tuotos Talousarvio Kustannuslaji Henkilöstö Hyödykkeet Ulkoiset palvelut Pääomakorvaukset Yleiskustannukset Kustannukset yht.

Poliittiset päättäjät Johto Panos Tuotos Kehysbudjetti TAVOITTEET Kustannuslaji Henkilöstö Hyödykkeet Ulkoiset palvelut Pääomakorvaukset Yleiskustannukset Kustannukset yht

Poliitiset päättäjät Johto Panos Tuotos Talousarvio Tuotetut palvelut Kustannuslaji Henkilöstö Hyödykkeet Ulkoiset palvelut Pääomakorvaukset Yleiskustannukset Tulot ./. Menot Voitto/tappio Kustannukset yht

Poliittiset päättäjät Johto Panos Tuotos Talousarvio Tuotetut palvelut Kustannuslaji Henkilöstö Hyödykkeet Ulkoiset palvelut Pääomakorvaukset Yleiskustannukset Toiminnot +Käynnit +Hoitojaksot +Hoitopäivät +Tutkimukset + Toimenpiteet +Tehohoitopäivät ….. Kustannukset yht Hoitoprosessi

Panostekijät 1. aste: Aineelliset voimavarat kustannus-lajeittain 2. aste: Tieto ja osaaminen 3. aste: Yhteisiin arvoihin perustuva tehtävä

Tuotos Aikaansaannos – tuote: Hoidettu tai hallinnassa oleva terveysongelma Ongelma ja sen hoitamiseen suunnatut toimet Saavutettu terveyshyöty Diagnoosi + toimenpiteet = potilasryhmä Tuotteistus: yhdenmukaiseen hoitokäytäntöön perustuvat potilasryhmät

Merkitys hukassa

Johtamista tukeva laskentatoimi Management accounting Prospektiivinen, ei historiaa analysoiva Geneerinen kustannusmalli joka tukee päätöksentekoa - ei tapauskohtainen Laadittu johdon tueksi – ei osakkeenomistajia, luotonantajia eikä viranomaisia varten Useimmiten luottamuksellista tietoa yrityksen sisäistä käyttöä varten – ei julkisteta

Johtamista tukeva laskentatoimi Management accounting Laskenta käyttää johdon tietojärjestelmiä ja nojautuu johtajien tiedontarpeeseen – ei yleisiin laskentatoimen standardeihin Toimintolaskenta (Johnson & Kaplan 1987)

Akuutti sydäninfarkti Sairastuminen Ambulanssi Ekg Iv-trombolyysi Päivystyspkl Rutiinilab. Rytmihäir hoito Röntgen Angio PTA Teho/valvonta Monitorointi Rytmihäir hoito Kardiol osasto Kuntoutus Potilaan opastus Kotiutus Kardiol pkl Ekg, lab, keuhkokuva Terveyskeskus Kontr käynti Ekg,lab,rtg

Toimintolaskenta (1) Kliinisen palveluprosessin kuvaus (vrt, laadunhallinta ja prosessijohtaminen) Palveluprosessi: ajallisesti etenevä diagnos-tiikka, hoito, hoiva, kuntoutus ja seuranta vuokaaviona Peruskäsitteet

Toimintolaskenta (2) Peruskäsitteet Resurssit Toiminto Resurssiallas Kustannusajuri Toimintoajuri Toiminto Resurssiallas Tuote

Toimintolaskenta (3) Sovellus Palvelulinjat (Orton, Helsinki) Talousarvio ja tuotantosuunnitelma Potilasryhmittäin Toiminnot ja yksikkökustannukset Tuotannon suunnittelu ja seuranta “Porautuminen” yksittäisiin potilastapauksiin

Orton 1990-luvulla Terapialinjat Selkärankaortopedia Proteesikirurgia ja reumakirurgia Lapsiortopedia Käsi- ja mikrokirurgia Polviortopedia Yleisortopedia Konsultaatiovastaanotto

Orton 1990-luvulla Kuntoutuslinjat Kuntoutustutkimukset Ryhmä- ja yksilökuntoutus Vaikeasti toimintarajoitteisten kuntoutus Työelämäkuntoutus Työklinikka Fysio- ja toimintaterapia sisäisenä palveluna

Toimintalaskenta: lastenradiologia Conventional costing ABC Overhead 318,000 (57 %) 75,000 (16 %) Material and support 40,400 110,600 Rooms and equipm 93,800 136,600 Auxillary staff 58,000 150,600 Radiologists 52,400 83,500 Fluoroscopy Unit cost + 35 % Ultrasonography - 8 % Plain radiography + 7 %

Tuotteistamisen (potilasryhmityksen) on Oltava kliinistä työtä tekevälle yksinkertaista Kaikki potilastyötä tekevät työntekijät kirjaavat käynnin syyt ja tekemänsä toimenpiteet Ryhmittely tapahtuu automaattisesti Annettava johtamisen, toiminnan kehittämisen ja seurannan kannalta tarpeellista tietoa Raportointi tapahtuu automaattisesti Potilaskirjoa ja toimintaa kuvaavat vakioraportit Toiminnan sisältöä kuvaavat vuosiraportit Johdon ongelmiin suunnitellut räätälöidyt raportit

Tuotteistus/potilasryhmitys terveydenhuollossa Tuotteistuksen tarkoituksena on kuvata terveydenhuoltoyksikön toimintaa siten, että se auttaa Suunnittelemaan toiminta selvitetyn tarpeen mukaiseksi Järjestämään tarpeenmukaiset palvelut sovitun hoitokäytännön mukaisesti Hallitsemaan voimavarojen käyttöä hoitokäytäntöä seuraamalla ja tarkistamalla

Terveydenhuollon tuotteistuksen erityisominaisuudet Kuvaa hoitoprosessia Vertailtavissa oleva tuote Ymmärrettävä kliininen määritelmä Mittaa resursseja yhteismitallisesti

Kaiken perusta on järjestelmällinen tehdyn työn kirjaaminen, siksi Tuotteistamisen on oltava kliinikolle yksinkertaista: Kaikista potilaskontakteista kirjattavat tiedot Käynnin syyt Toimenpiteet Ryhmittelyt automaattisesti! Raportointi automaattisesti (tarpeen mukaan räätälöidysti)

Tuotteistamisen sovellutukset (terveyskeskuksen johtamisessa) Tuotannon kuvaus johtamisen, toiminnan suunnittelun ja seurannan kannalta Kustannuslaskenta Tuotantohinnoittelu (esim. ulkopaikkakuntalaskutusta varten)

Tuotannon kuvaus Palvelujen määrä potilasryhmittäin Perustuu toimintolaskentaan Yhteismitallistaa eri ammattiryhmien työn palveluiden määrän kuvaukseksi APR-piste kuvaa samansuuruista hoitotuotantoa (eli tk:n hoitotoimenpiteisiin käyttämien resurssien määrää) tietyn sairauden hoidossa riippumatta siitä, minkä ammattiryhmän työpanosta on käytetty Voidaan purkaa eri ammattiryhmien tekemän työn kuvaukseksi (työnjako) Voidaan vertailla esim. eri alueiden väestöjen saamaa palveluiden määrää

Avohuollon potilasryhmitys APR: tarvittavat tiedot Käynnin syyt ICD10, ICPC => ASL Toimenpiteet Suomalainen perusterveydenhuollon avohoidon toimintoluokitus, SPAT => ATL Ryhmittelyt automaattisesti Raportointi automaattisesti

31

Avohoidon toimintoluokitus (ATL), esimerkkejä Lääkäreiden ATL:t Sairaanhoitajien ATL:t Kirurginen toimenpide, lääk. Ompeleiden poisto, sh. KNK-toimenpide, lääk. Haavan hoito, sh. Silmätoimenpide, lääk. Teippaus/ kipsaus / lastoitus, sh. Gynekologinen/urologinen toimenpide, lääk. Terveystarkastus, sh. Tähystystutkimus, lääk. Rokotus / injektio / infuusio / näytteen otto, sh. Laaja tutkimus, lääk. Toimintatutkimus, sh. Hallinnollinen toimenpide, lääk. Tartuntatautineuvonta, sh. Hoitosuunnitelman laatiminen, lääk. KNK- tai silmätoimenpide, sh. Terapeuttinen keskustelu, lääk. Hoitotarvikejakelu, sh. Terveysneuvonta, lääk. Kroonisen sairauden kontrolli, sh. Lähete yksit. tutkimukseen/hoitoon, lääk. Sairauden ensikäynti / ohjanta, sh. Apuvälinehankinta, lääk. Sairauslomatodistus, sh. Lääkityksen aloitus tai muutos, lääk. Hoitosuunnitelman laatiminen, sh. Injektio / punktio / nesteen poisto, lääk. Terapeuttinen keskustelu, sh. Lastoitus / teippaus / kipsaus, lääk. Tutkimuspyyntö, sh. Mittaus vastaanotolla, lääk. Laboratoriokoe/pikatesti, sh. Pikatesti, lääk. Lääkityksen annostelu/tarkistus, sh. EKG (päivystys), lääk. Urologinen, gynekologinen tai suolistotoimenpide, sh. Seurattava potilas, lääk. Seulonta, sh. Elvytys, lääk. Tulkki- ja muu avustajapalvelu, sh. Määräaikaistarkastus neuvolassa tai kouluth:ssa, lääk. Videovastaanotto,sh. Laaja määräaikaistarkastus neuvolassa tai kouluth:ssa, lääk. Konsultaatio, sh. Sovittu kontrolli neuvolassa tai kouluth:ssa, lääk. Muu toimenpide, sh. Rasitus-EKG, lääk. Ei merkittävää toimenpidettä, sh. Ultraäänitutkimus, lääk.   Tulkki- ja muu avustajapalvelu, lääk. Tutkimuspyyntö, lääk. Videovastaanotto, lääk. Konsultaatio (toinen työntekijä), lääk. Lähete erikoissairaanhoitoon, lääk. Välittömän sairaalahoidon valmistelu, lääk. Ei merkittävää toimenpidettä, lääk. 32

APR-piste, tuotannon mitta APR-piste yhteismitallistaa eri ammattiryhmien työajan käytön APR-piste huomioi mm. sen, että lääkärin työaika on kalliimpaa kuin hoitajan työaika 1 APR-piste = 1 minuutti ”keskimääräisen tk-työntekijän” työaikaa

Tuloksena tiedot Minkälaisia potilaita terveyskeskuksessa käy Mitä näiden potilaiden hoitamiseksi tehdään Toimintakäytännöt ja niiden vertailu Mitä potilaiden hoitaminen maksaa Yksittäisten potilaan kuluttamat resurssit Koko potilasryhmän resurssinkulutus Minkälainen on ammattiryhmien välinen työnjako Tarkastelukulma: terveysasema, yksikkö tai yksittäinen kliinikko Benchmarking

MITÄ POTILAITA MEILLÄ HOIDETAAN? POTILASKIRJO MITÄ POTILAITA MEILLÄ HOIDETAAN? PALJONKO PALVELUJA TUOTETAAN? Kokonaistuotanto 35

Kouvolan terveyskeskuksen avohoidon palvelutuotannon (=resurssien käytön) jakauman muutos sairaustyypeittäin MIHIN TK:N RESURSSIT KÄYTETÄÄN?

Kustannuslaskenta Esimerkkinä Kouvola

Kouvolan kustannuslaskentaa Tuotanto kuvattu toimintolaskentapohjaisella tuotteistuksella Kohdistaa henkilöstökustannukset tehtyyn potilastyöhön suoritettujen toimenpiteiden perusteella Myös muut välisuoritteet, esim. laboratorio- ja kuvantamistutkimukset kohdistettu Kustannuspaikkakohtainen tarkastelu Kustannuspaikkoja muutettu vastaamaan toimintaa, ei totuttua budjettijakoa

Terveysasemien kokonaiskustannukset (€) jaettuna ehkäisevään terveydenhuoltoon, lyhytaikaisiin sairauksiin ja pitkäaikaisiin sairauksiin 3.4.2017 Kirjoita tähän nimi Dian perustyyli -tilassa: Lisää alatunniste

Potilaan hoitokustannusten vertailutaulukko terveysasemittain; Diabetes ja komplisoitunut diabetes 3.4.2017 Kirjoita tähän nimi Dian perustyyli -tilassa: Lisää alatunniste