Lääkkeiden yhteisvaikutukset ja antoajat Anni Salminen Osastofarmaseutti Osastofarmasian erityispätevyys Suursuon sairaala Helsingin kaupungin sairaala-apteekki

Sisältöä Lääkkeiden väliset interaktiotyypit Lääkkeiden antoaikojen optimointi imeytymisvaiheen interaktioiden, kronobiologian ja lääkkeiden mahdollisten haittojen perusteella Työkaluja lääkityksen arviointiin

Lääkkeiden interaktiot Lääkkeiden välisiä interaktioita eli yhteisvaikutuksia on kahdenlaisia: Farmakokineettiset interaktiot vaikuttavat lääkeaineen imeytymiseen, jakautumiseen ja metaboliaan ja muuttavat siten lääkeaineen pitoisuutta Farmakodynaamiset interaktiot muuttavat lääkeaineen tehoa muuttamatta sen pitoisuutta

Farmakokineettiset interaktiot Imeytymisvaiheen interaktio: Lääkeaineen imeytyminen estyy tai vähenee merkittävästi toisen lääkeaineen vaikutuksesta Imeytyminen voi heikentyä adsorption tai kelaation seurauksena Adsorptio: lääkeaineen tarttuminen huokoisen aineen pintaan, jolloin imeytyminen estyy Tärkeimpiä adsorboivia aineita lääkehiili, resiinit (esim. kolestyramiini Questran®)

Kelaatio Kahden- ja kolmenarvoiset metalli-ionit tetrasykliinien Ca2+ , Al3+ , Mg2+ Zn2+ Fe2+ ja sukralfaatti vähentävät tetrasykliinien fluorokinolonien bisfosfonaattien ja tyroksiinin imeytymistä Imeytymisvaiheen interaktio on vältettävissä annostelemalla lääkkeet eri aikaan (vähintään 2 tuntia väliä)

Imeytymisvaiheen interaktio, potilasesimerkki Hypotyreoosia sairastava 60-vuotias nainen käy terveyskeskuslääkärillä väsymyksen vuoksi Laboratoriotutkimuksissa löytyy lievä anemia, jonka hoitoon määrätään rautavalmiste kahdesti päivässä Kahden kuukauden kuluttua hän käy uudelleen lääkärissä, sillä aamuin illoin ottamastaan rautalääkkeestä huolimatta olo tuntuu edelleen uupuneelta –mikä voisi olla syynä?

Farmakokineettiset interaktiot Lääkeaine poistuu elimistöstä useimmiten virtsan mukana metabolian seurauksena Useat lääkeaineet metaboloituvat maksassa tai esim. ohutsuolessa CYP-entsyymien sääteleminä Tärkeimpiä CYP-entsyymejä on lueteltu Duodecimin lääketietokannassa 6 kappaletta 1A2, 2B6, 2C9, 2C19, 2D6, 3A4

Farmakokineettiset interaktiot Lääkeaine voi indusoida (kiihdyttää) tai inhiboida (hidastaa) toisen lääkeaineen hajoamista säätelevää CYP-entsyymiä, mikä vaikuttaa lääkeaineen pitoisuuteen Lääkeaineen pitoisuuden yllättävät muutokset voivat aiheuttaa hoidon epäonnistumisen tai voimakkaat haittavaikutukset Haittavaikutus ei ole estettävissä antoaikojen muutoksella, vaan on harkittava lääkkeen vaihtoa

CYP-entsyymin induktio Tunnettuja CYP-entsyymien induktiota aiheuttavia lääkkeitä ovat rifampisiini ja karbamatsepiini ->Indusoivat lääkeaineet kiihdyttävät lääkeaineen poistumista elimistöstä: esim. karbamatsepiini heikentää ehkäisyvalmisteiden tehoa

CYP-entsyymin induktio Griseofulviini sienilääke Phen-Phen: Fenytoiini, fenobarbitaali Kinidiini HUOM! Voimakas inhibiittori! Carbamatsepiini Lähde: Action potential-blogi http://apotential.wordpress.com

CYP-entsyymin inhibitio CYP-entsyymin inhibiittorit eli estäjät ovat yleisempiä kuin induktorit Kun CYP-entsyymin toiminta estyy, lääkeaineen pitoisuus elimistössä nousee Tunnetuimpia inhibiittoreita ovat oraaliset sienilääkkeet, tietyt antibiootit ja tietyt masennuslääkkeet Esim. itrakonatsoli, klaritromysiini, siprofloksasiini, fluoksetiini

CYP-entsyymin inhibitio, potilasesimerkki 55-vuotias mies menee lääkäriin äkillisen kuumeen ja nielemiskipujen takia, nieluviljelynäytteessä kasvaa Streptokokki A. Hän sairastaa tyypin 2 diabetesta, lääkityksenä metformiini, ramipriili, pieniannoksinen aspiriini ja simvastatiini. Potilas muistaa mainita lääkärille penisilliiniallergiasta, ja lääkäri määrää klaritromysiiniä 250mg x 2 5 vuorokauden ajan. Kuuden päivän kuluttua potilas soittaa terveysasemalle kovien lihaskipujen takia. Miksi?

CYP-entsyymin inhibitio, potilasesimerkki Potilaan säännöllisesti käyttämä simvastatiini metaboloituu CYP 3A4-entsyymin kautta. Klaritromysiini on vahva CYP 3A4-entsyymin estäjä, minkä seurauksena simvastatiinin pitoisuus elimistössä nousee. Statiinien suhteellisen yleinen haittavaikutus on myopatia, joka voi oireilla lihaskipuna ja -heikkoutena.

Farmakodynaamiset interaktiot Farmakodynaamisessa yhteisvaikutuksessa lääkkeen pitoisuus ei muutu mutta sen vaikutus muuttuu Agonismi – antagonismi Additiivinen/potentoiva yhteisvaikutus

Farmakodynaamiset interaktiot Agonismi – antagonismi: -lääke voi kumota toisen lääkkeen vaikutuksen sitoutumalla samaan reseptoriin mutta vaikuttamalla eri tavalla Antagonismia käytetään hyödyksi myrkytysten hoidossa: antidootit kumoavat myrkytyksen aiheuttaman lääkkeen vaikutuksen Esim. opiaattien antidootti naloksoni

Farmakodynaamiset interaktiot Additiivinen/potentoiva vaikutus voi olla joko toivottu tai haitallinen Esimerkiksi käytettäessä eri vaikutusmekanismeilla toimivia verenpainelääkkeitä samanaikaisesti saavutetaan alhaisempi verenpaine Usean antikolinergisen lääkkeen käyttäminen altistaa ummetukselle, virtsaummelle, kaatumiselle, sekavuudelle ja jopa psykoosille Antikolinergisia lääkkeitä esim. trisykliset masennuslääkkeet, inkontinenssilääkkeet, hydroksitsiini, kodeiini huom! Dementialääkkeen tehon heikkeneminen!

Lääkehoidon toteuttaminen Lääkkeiden antoaikojen suunnittelussa huomioidaan Potilaan sairaudet ja niiden erityispiirteet Lääkehoidon toteutettavuus: tarvitseeko potilas apua lääkkeiden ottamisessa? Lääkkeiden haittavaikutuksia pyritään minimoimaan esimerkiksi annostelemalla vatsaa ärsyttävät lääkkeet (esim. jotkut antibiootit, tulehduskipulääkkeet) aterian kanssa ja väsyttävät lääkkeet yötä vasten

Sairauksien erityispiirteitä Verenpaine on korkeimmillaan klo 8-18, illalla laskee luontaisesti Verenpainelääkkeet otetaan pääsääntöisesti aamuisin, sillä liiallinen verenpaineen lasku yötä vasten on haitallista Astman ja COPD:n oireet ovat voimakkaimmillaan aamuyöstä Teofylliinin pitkävaikutteinen tabletti annostellaan yötä vasten, jolloin se vaikuttaa aamuyöstä

Sairauksien erityispiirteitä Parkinsonin tauti vaatii tiheää lääkintää Käytössä on erilaisia valmisteita pitkävaikutteisista nopeavaikutteisiin tabletteihin, myös depotlaastareita Nivelreuman oireet ovat voimakkaimmillaan aamuisin Yötä vasten voi antaa pitkävaikutteisen tulehduskipulääkkeen, joka vaikuttaa aamullakin

Lääkkeiden erityispiirteitä Väsyttävät lääkkeet annetaan illalla, jos vain mahdollista Esim. mirtatsapiini, hydroksitsiini (Atarax) Pitkävaikutteiset nitrot voivat menettää tehonsa toleranssin takia, jos annosten välillä ei ole tarpeeksi pitkää taukoa Annostellaan esim. klo 8 ja 16 Huomioitava myös nitro-laastareissa!

Lääkkeiden erityispiirteitä Lääke voi imeytyä paremmin happamasta mahalaukusta, jolloin kunnon ateria juuri ennen lääkkeenottoa parantaa hoidon vaikuttavuutta Esim. itrakonatsoli Rautavalmisteen kanssa samanaikaisesti otettu c-vitamiini parantaa raudan imeytymistä

Lääkkeiden aiheuttamia haittoja Diureetit tihentävät virtsaamisen tarvetta Annostellaan aamupäivävoittoisesti Ruokatorvea ärsyttävät valmisteet, esim. kaliumkloriditabletit, on hyvä annostella aterian yhteydessä jotta lääke pääsee vatsaan asti Alzheimer-lääkkeistä esim. donepetsiili voi aiheuttaa kiihtymistä ja sekavuutta, mikä heikentää yöunta illalla annosteltaessa voidaan välttää annostelemalla aamuisin

Työkaluja lääkelistan arviointiin Terveysportin SFINX-PHARAO-tietokanta ilmoittaa lääkkeiden farmakokineettiset yhteisvaikutukset sekä farmakodynaamiset haittariskit lääkkeiden aiheuttamia haittoja on helpompi arvioida, lisäksi yhdellä syöttökerralla saa paljon informaatiota Iäkkäiden lääkityksen tietokanta kertoo eri lääkkeiden soveltuvuudesta yli 75-vuotiaille

Lääkelistan pikakatsaus: yhteisvaikutukset, antoajat Onko lääkityksessä bisfosfonaattia, tyroksiinia, yhteisvaikutuksille herkkiä antibiootteja, rautaa tai kalsiumia? Onko lääkityksessä pitkävaikutteista nitroa, nesteenpoistolääkkeitä, donepetsiiliä, statiineja? Onko iäkkäällä potilaalla kodeiinivalmistetta, trisyklisiä masennuslääkkeitä tai inkontinenssilääkkeitä?

Evästykseksi Potilaan lääkelistan kasvaessa riski yhteisvaikutuksiin kasvaa Kaikkia yhteisvaikutuksia ei voida välttää Riskilääkkeiden pitoisuutta on syytä seurata laboratoriokokein Esim. digoksiini, varfariini, valproaatti Oma aktiivisuus kasvattaa ammattitaitoa ja lisää potilasturvallisuutta!

Tietolähteitä Terveysportissa www.terveysportti.fi: SFINX-PHARAO Duodecimin lääketietokanta sisältää lääkkeiden valmisteyhteenvetojen lisäksi runsaasti asiantuntija-artikkeleita (kohdassa Oppikirjat, oppaat ja lehdet) Lääkkeet ja munuaiset (Renbase) Käypä hoito Selkeä käyttää, suomenkielinen, sopii tiedonhakuun työn avuksi

Tietolähteitä Iäkkäiden lääkityksen tietokanta http://www.fimea.fi/laaketieto/laakehoitojen_arviointi/ iakkaiden_laakityksen_tietokanta Helppokäyttöinen, neliportainen asteikko siitä, miten hyvin lääke sopii iäkkäälle Lääketietoa ammattilaisille-kirja (Koskinen, Ojala, Puirava) Sanoma Pro Oy, Helsinki, 2012 Selkeä, perusteleva, mutta käytännönläheinen, sopii myös hakuteokseksi

Kiitos mielenkiinnosta!