LAPSI ON LEVOTON - ONKO KYSYMYKSESSÄ TEMPERAMENTTI, VÄÄRÄT TOTTUMUKSET, STRESSI, TURVATTOMUUS VAI ADHD?

Terve lapsi on usein levoton… lapset ovat monesti levottomia, koska ovat lapsia, siis kypsymättömiä ja keskentekoisia aikuisten tehtävänä on suodattaa ulkopuolelta tulevia ärsykkeitä ja auttaa lasta vähitellen parempaan itsesäätelyyn lapsen keskushermosto on erilainen kuin aikuisen ja kestää siksi vähemmän

Kaikki levottomuus ei ole poikkeavaa lapsi voi olla levoton, koska on saanut vanhemmiltaan sellaiset perintötekijät (”vilihakat silimät”) hän voi kuulua kulttuurisesti kuumaverisiin hän on joutunut olemaan liian kauan aloillaan hänellä on ”haasteellinen” temperamentti

TEMPERAMENTTI - I arvioidaan yhdeksän piirteen perusteella aktiviteettitaso (aktiivinen-passiivinen) biologisten toimintojen rytmi (säännöllinen-epäsäännöllinen) käyttäytyminen uusissa tilanteissa (lähestyminen-vetäytyminen) sopeutuminen rutiineista poikkeamiseen tunneilmaisun voimakkuus

TEMPERAMENTTI - II 6. Vallitseva mieliala (tasainen, vaihteleva, positiivinen-negatiivinen jne) Sitkeys uusien haasteiden edessä ärsytyskynnys (korkea-matala) stressinsieto KOLME TEMPERAMENTTITYYPPIÄ helpot, vaikeat, ja ”hitaasti lämpiävät”

Levon merkitys lapselle riittävä uni on välttämätöntä palautumiselle ja lapsen kehittyvälle keskushermostolle lapset tarvitsevat selvästi enemmän unta kuin aikuiset, joskin unen tarve on yksilöllistä lapset eivät saa tarpeeksi unta ilman aikuisten tukea ja nukkumaan saattamista

Lapsemme nukkuvat liian vähän suomalaiset lapset nukkuvat vähemmän kuin muut länsieurooppalaiset lapset unen määrä on vähentynyt 1990-luvulla (Tynjälä ym.) lapset itse tietävät vanhempiaan paremmin kuinka kauan ovat nukkuneet tai kärsivätkö he unettomuudesta (Paavonen ym.) jopa viidennes ala-asteikäisistä lapsista valvoo > 3 iltana/vko yli yhteentoista (Järventie)

Miksi lapset eivät nuku? jotkut lapset ovat masentuneita ja ahdistuneita (Järventie) osa on turvattomia; perhe-elämä on sekavaa ja kotona on mahdotonta rauhoittua osa pelaa myöhään yöhön tietokonepelejä tai viihtyy muuten vain netissä vanhemmat eivät valvo riittävästi lasten unensaantia

Mitä liian vähäisestä unesta seuraa? lapsi, joka ei saa tarpeeksi lepoa, on levoton (Aronen ym.) krooninen unenpuute on stressitekijä ja heikentää oppimistuloksia leikki vaatii stressitöntä, levollista joutenoloa; se synnyttää mielikuvia ja on ”luovuuden äiti” lepo herättää leikin, joka johtaa sisäisen autonomian kasvuun ja kykyyn ratkaista ristiriitoja luovasti, ei-tuhoavasti

STRESSI Syntyy tilanteessa, jossa vaatimukset ovat suurempia kuin voimavarat näköpiirissä ei ole tyydyttävää ratkaisua tilanteeseen Ilmenee kolmella tasolla subjektiivinen kokemus käyttäytymisen muutokset neurokemialliset reaktiot

STRESSIVASTE Stressivaste on fysiologinen vaste, johon osallistuvat SAM – akseli: hypotalamus  sympaattinen hermosto  lisämunuaisydin. Adrenaliinin ja noradrenaliinin eritys kasvaa. HPA –akseli: hypotalamus  aivolisäke  lisämunuaisen kuorikerros. Kortisolin määrä kasvaa.

NORMAALI JA PATOLOGINEN STRESSI stressivaste on normaali ja välttämätön ihmisen sopeutumiselle lyhytkestoinen stressi auttaa suuntaamaan voimavarat optimaalisesti ja parantaa suorituksia (esim. koetilanne tai esiintymisjännitys) pitkäkestoinen stressi on haitallinen kaikille, varsinkin lapsille

Pitkäkestoisen stressin seurauksia vauvalle/I hoidon laiminlyönnit ja kaltoinkohtelu aiheuttavat stressiä siitä voi aiheutua aivo-orgaanisia muutoksia solukatoa limbisessä järjestelmässä hippokampusten vaurioita (muisti) orbitofrontaalisen aivokuoren kehityshäiriö (impulssien hallinta, oman toiminnan ohjaus) mantelitumakkeiden (amygdala) toiminnan häiriö

Pitkäkestoisen stressin seurauksia vauvalle/II ”vuorovaikutustraumoista” voi seurata em. aivo-orgaanisia muutoksia ja niistä edelleen vaikeuksia toisten tunteiden ymmärtämisessä vaikeus hallita omia tunteita impulsiivisuutta, levottomuutta, aggressio-ongelmia alentunut kyky sietää stressiä ja vastoinkäymisiä psyykkinen särkyvyys ja hauraus (”nahkamuna”)

Stressinsietoon vaikuttavia tekijöitä temperamentti: ”vaikea” lapsi kestää huonosti stressiä aikaisempi stressi: mitä enemmän, sitä huonompi sieto selviytymisen ja lohdun saamisen kokemukset kiintymyssuhteen turvallisuus/turvattomuus lahjakkuus ja luovuus

KIINTYMYSSUHDE perustuu lapsen synnynnäiseen tarpeeseen olla hoivaajan lähellä varsinkin vaaran uhatessa kiintymyssuhdemallit syntyvät vuorovaikutuksessa hoivaajan kanssa ensimmäisten 12kk:n aikana ne kehittyvät kognitiivisen ja affektiivisen informaation pohjalta (”tieto” ja ”tunne”) keskeistä lapselle on hoivaajan ennakoitavuus

Turvallinen kiintymyssuhde turvallisesti kiintynyt lapsi elää kognitiivisesti ennakoitavassa ympäristössä hänen tunteitaan ymmärretään  empatiakyky kehittyy  eduksi myöhemmille sosiaalisille suhteille vuorovaikutukseen voi tuoda myös kielteiset tunteet lapsi on vapaa tutkimaan ympäristöä – siis oppii

Välttelevä kiintymyssuhde ympäristö on ennakoitava eli ”tieto” on oikeaa voimakkaat tunneilmaisut johtavat hoivaajan loittonemiseen (”tunne” on väärää) lapsi oppii estämään tunteiden esiin tuomista ”mitä minun pitäisi tehdä että olisit minuun tyytyväinen?” rationaalinen, etäistävä, aikuisten ehdoilla toimiva lapsi (”reipas”)

Ristiriitainen kiintymyssuhde ympäristö (hoivaaja) on arvaamaton: kognitio ei auta arvioimaan ympäristön turvallisuutta (väärä ”tieto”) lapsi joutuu olemaan varuillaan ja kokee olevansa uhattuna luotettavin tapa saada hoivaaja lähelle on voimakas tunnepurkaus, joko aggressiivinen tai vetoava (avuttomaksi heittäytyminen) lapsen käytös on levotonta, koska hän on jatkuvassa valmiustilassa

Organisoitumaton kiintymyssuhde kumpikaan em. strategioista (välttelevä tai ristiriitainen) ei ole ollut tuloksekas lapsi kokee olevansa vaarassa ja täysin keinoton (”fear without solution”) seurauksena sympaattisen ja parasympaattisen hermoston samanaikaista aktivoitumista  dissosiaatiotaipumus kroonisen stressin seurauksena voi syntyä keskushermoston kehityshäiriöitä

ADHD - I Attention Deficit Hyperactivity Disorder = tarkkaavuuden häiriö, jossa yliaktiivisuutta esiintyvyys lapsilla 4-10%; vaikeaa ADHD:ta 1,5%:lla lapsista Opettajien arvioimana suurempi esiintyvyys kuin jos vanhemmat arvioivat (ryhmän merkitys) yleisempi pojilla kuin tytöillä: 3:1 – 9:1 (kliiniset aineistot) poikien ADHD lievittyy tai paranee useammin kuin tyttöjen

ADHD - II ADHD on sairaudeksi luokiteltu neurobiologinen kehityshäiriö ADHD:ssa on vahva perinnöllinen komponentti Perintötekijät selittävät lähes 80% ADHD:stä ADHD-lasten vanhemmilla ja sisaruksilla on 2-8 kertaa useammin samankaltaisia oireita Dopamiinin (eräs aivojen välittäjäaine) aineenvaihduntaa säätelevät geenit näyttävät olevan tärkeimpiä ADHD:n genetiikassa

ADHD – III - muita syytekijöitä Hyvin pieni syntymäpaino, synnytystraumat, hapenpuute ja veren alhainen glukoosipitoisuus lisäävät neuropsykiatristen kehityshäiriöiden riskiä Äidin raskaudenaikainen tupakointi ja alkoholinkäyttö lisäävät ADHD:n riskiä varsinkin niillä lapsilla, joilla opn geneettinen riski sairastua

ADHD – IV – muita syytekijöitä 3. Äidin raskaudenaikaisella stressillä voi olla merkitystä 4. Kromosomipoikkeavuuksiin voi liittyä ADHD-oireita 5. Ympäristötekijät tuskin aiheuttavat ADHD:tä, mutta lisäävät yliaktiivisuutta ja monihäiriöisyyttä (käytöshäiriö) 6. Ruoan lisäaineilla tms. ei ole todistettua yhteyttä ADHD-oireyhtymään

ADHD:n diagnostiikka I tehtävä huolellisesti: tarvitaan ehdottomasti moniammatillinen tiimi! vanhempia haastatellaan lapselle tehdään psykologin, lastenpsykiatrin ja lastenneurologin tutkimus päivähoidon/koulun näkemyksiä kuullaan (+ strukturoidut kyselylomakkeet) laaja lapsen ja perheen elämäntapojen selvitys

ADHD:n diagnostiikka II kuinka paljon lapsi nukkuu (lasta itseään täytyy myös haastatella) kuinka paljon hän liikkuu kuinka paljon hän käyttää tietokonetta; mitä pelaa, missä surfailee onko perheessä ajankohtaisia stressitekijöitä (aviolliset ristiriidat, sairautta, sisaruksen syntymä jne)

ADHD:n diagnostiset kriteerit – A: tarkkaavuus Tarkkaamattomuutta kuvaavia piirteitä on yhdeksän, joista lapsella on oltava vähintään kuusi lapsi tekee paljon huolimattomuusvirheitä vaikea keskittyä tehtäviin tai leikkeihin ei kuuntele kun puhutellaan ei seuraa ohjeita; ei saa tehtäviä valmiiksi ei osaa järjestellä töitään

ADHD:n diagnostiset kriteerit (jatkoa A) 6. on haluton tekemään pitkäjänteisyyttä vaativia tehtäviä 7. hukkaa tavaroita 8. häiriintyy herkästi ulkoisista ärsykkeistä 9. Unohtelee arkipäiväisiä asioita

ADHD:n diagnostiset kriteerit B: levottomuus ja impulsiivisuus piirteitä yhdeksän, joista oltava kuusi liikehtii levottomasti, kiemurtelee ei malta istua paikallaan vaikka pitäisi juoksentelee ja kiipeilee sopimattomissa paikoissa ei jaksa leikkiä tai harrastaa mitään rauhallisesti on jatkuvasti menossa puhuu ylettömän paljon

ADHD:n diagnostiset kriteerit (jatkoa B) 7. vastailee kysymyksiin enne kuin niitä on ehditty edes esittää 8. ei malta odottaa vuoroaan 9. keskeyttää toisia; on tunkeileva Oireiden on täytynyt alkaa ennen 7v ikää; kesto vähintään 6kk; esiintyvät ainakin kahdessa erilaisessa ympäristössä; ovat ikään ja kehitystasoon nähden sopimattomia

ADHD:n alatyypit Pääasiassa tarkkaamattomuustyyppi (A-ryhmän kriteerit täyttyvät; B-ryhmän eivät) Pääasiassa yliaktiivinen/impulsiivinen tyyppi (B-ryhmän kriteerit täyttyvät, A-ryhmän eivät) Yhdistelmätyyppi Harvinaisin alatyyppi on yliaktiivinen/impulsiivinen, yleisin tarkkaamattomuustyyppi

ADHD esiintyy harvoin yksinään - I ADHD-oireista kärsivät lapset ovat usein sosiaalisesti kypsymättömiä Heillä on usein oppimisvaikeuksia Voi esiintyä oppositionaalisuutta Lyhytkestoisen muistin häiriöitä Lähes puolella esiintyy samanaikainen uhmakkuus- tai käytöshäiriö Hyperkineettinen käytöshäiriö saattaa olla erillinen, perinnöllinen ADHD:n alatyyppi.

ADHD esiintyy harvoin yksinään - II Ahdistuneisuushäiriötä esiintyy 15-50%:lla ADHD-diagnoosin saaneista lapsista Masennus on yleisempää kuin muussa lapsiväestössä (9-23%) Kaksisuuntainen mielialahäiriö on suuren mielenkiinnon kohteena ja on joskus erotusdiagnostinen ongelma Päihteiden käytön riski normaaliväestöön verrattuna on 2-3 - kertainen

ADHD - huomattavaa ADHD merkitsee vain sitä, mitä sanomme sen merkitsevän Oman toiminnan ohjausta säädellään useilla keskushermoston alueilla – ADHD ei ”sijaitse” millään tietyllä aivoalueella Varhaisen hoivan laatu, kiintymyssuhde, traumat jne. vaikuttavat impulssikontrollin kehittymiseen Diagnoosia ei saa tehdä ilmikäyttäytymisen perusteella

ADHD:n hoito I Psykososiaaliset hoitomuodot ovat ensisijaisia vanhempien ja opettajan ohjaus päivähoitoryhmän tai luokan muuttaminen psyykkisen kuormittumisen vähentäminen henkilökohtainen avustaja Psykoterapia? – ensisijaisesti käyttäytymisterapia; psykodynaaminen terapia, jos vaikeita itsetunto-ongelmia

ADHD:n hoito II Strukturoitu vanhempainohjaus (parent training) saattaa vähentää lasten käytösongelmia Monimuotoiset psykososiaaliset hoidot lisäävät rakentavaa vanhemmuutta (ADHD-lapsi on haastava ja kuormittaa vanhempia) Perheterapialla ei todennäköisesti ole vaikutusta ADHD:n ydinoireisiin

ADHD:n hoito III ”Räätälöidysti” esim. Puheterapiaa Neuropsykologista kuntoutusta, jonka tavoitteena on tukea oman toiminnan ohjausta ja taitoja ja antaa ohjausta lähiaikuisille Vertaisryhmiä Vanhempainryhmiä jne.

ADHD:n lääkehoito I Psykostimulantit: metyylifenidaatti lyhytvaikutteisena Ritalin, pitkävaikutteisena Concerta, Equasym retard); dekstroamfetamiini (Dexedrine) Tutkittuja ja turvallisia, eivät aiheuta riippuvuutta Hankalin haittavaikutus on painon lasku Voidaan pitää taukoja viikonloppuisin ja loma-aikoina USA:ssa 3-5 miljoonaa lasta napsii metyylifenidaattia päivittäin…

ADHD:n lääkehoito II Uusi valmiste on atomoksetiini (Strattera), joka ei ole psykostimulantti Käytetään jatkuvana lääkityksenä ja teho on ympärivuorokautinen Vaikutus alkaa 2-6 viikon kuluessa ja on arvioitavissa vasta 8-12 viikon kuluttua Sivuvaikutuksina usein vatsakipuja ja laihtumista