Ihanteelliset hoitoketjut Matti Holi, YL, Peijaksen klinikkaryhmä / HYKS psykiatria

Palveluketju? Palveluketjulla tarkoitetaan asiakkaan ongelmaa selvittäviä, eri toimijoiden yhdessä tai erikseen tuottamien palvelujen kokonaisuutta. Palveluketju sisältää myös kolmannen sektorin palveluja.

Palveluketju? Asiakkaan yhtäjaksoisesti tai peräkkäin käyttämiä sosiaali- ja terveyspalveluja, jotka asiakkaan näkökulmasta muodostavat saumattoman kokonaisuuden.

Palveluketju: Lähtökohta asiakkaan / potilaan ongelma: Palvelujen keskipisteessä on asiakas tarpeineen ja ongelmineen Määrittely ei ole lääketieteellisesti rajattu – palveluketjut voivat olla enemmän tai vähemmän lääketieteellispainotteisia.

Palveluketju: Useimmiten erilaisia toimijoita, jotka toimivat asiakkaan ongelman ympärillä yhdessä tai erikseen. Kolmas sektori mukana

Ihanteelliset palveluketjut Asiakkaan / potilaan näkökulma Kuntamaksajan / veronmaksajan näkökulma Organisaatioiden / toimijoiden näkökulma

Ihanteellinen palveluketju: asiakkaan näkökulma Asiakas ei huomaa koko ketjua: Hän löytää helposti paikan josta alkaa hakea apua. Mikäli ensimmäisessä paikassa ongelma ei kokonaan ratkea, hän siirtyy ketjussa eteenpäin portaattomasti ja joustavasti ei huomaa organisaatiorajoja ei toista asiaansa montaa kertaa, koska tarvittava tieto hänestä välittyy ei odota turhaan kaikki tarvittavat osatekijät / palvelut löytyvät ketjussa ei ole aukkoja / saumakohtia, joihin pudota

Ihanteellinen palveluketju: veronmaksajan näkökulma Ylimääräistä rahaa ei kulu: Ei odottamisiin väärissä paikoissa / laitoksissa Ei päällekkäisiin palveluihin Ei ketjun hitaudesta johtuviin ongelmien kroonistumisiin, jotka tuovat kuluja ja kärsimystä.

Ihanteellinen palveluketju: toimijoiden näkökulma Toimijoilla on selvät roolit, rajaukset, yhteistyölinjaukset, ei toistuvia setvimisiä yksittäistapausten osalta. Asiakkaat eivät jonota / odota seuraavaan portaaseen siirtymistä, ketju ei staassaa. Ketjussa ei ole aukkoja / katveita. => Jokainen toimija pääsee tekemään sitä mitä parhaiten osaa.

Miten rakennetaan ihanteellinen palveluketju (1) Hahmotetaan erilaisia yleisiä ongelmia, joita alueen asukkaat kokevat – osa niistä on lääketieteellispainotteisia, osa ei: Psykoosipotilaan palveluketju (oireiden tunnistaminen TK:ssa– akuuttisairaala-kuntoutussairaala – psykiatrian poliklinikka (+asumispalvelut – tuettu asuminen – kaupungin vuokra-asunto + kolmannen sektorin toimijoita päivittäisiin aktiviteetteihin)

Miten rakennetaan ihanteellinen palveluketju (2) Luodaan toimijoiden välinen konsensus siitä mitä kukakin tekee: TK ESH (aku,kuntoutusos,kuntoutuspkl) Asumispalvelut (eriasteisesti tuetut) Kaupungin vuokra-asunnot Kolmannen sektorin toimijat (potilasjärjestöt, Klubitalo ym.)

Miten rakennetaan ihanteellinen palveluketju (3) Tehdään se helposti lähestyttäväksi – selkokielinen ymmärrettävä asukkaalle, jotta löytää ”ketjun pään” Asukkaiden informointi? Ketjun alkupään toimijoiden informointi Esim psykoosioireiden tunnistamiskoulutuksia TK:een Mielenterveysportaali omaisten ja asiakkaiden käytössä.

Miten huolletaan ihanteellista palveluketjua? Ketjun toimivuutta seurataan (välineet, esim Navitas – siirtoviiveseuranta), ja sillä on vastuutaho (riippuen ketjusta)? Toimijoiden välinen yhteydenpitokanava – esim. kun ketjussa tukoksia. Esim.potilaita jonottaa avohoitoon / palvelukoteihin – nopea palaveri – halvempaa ja inhimillisempää lisätä tukiasumista, kuin odottaa kalliimmassa ESH:ssa.

Esimerkkejä psykiatriaan painottuvista palveluketjuista: Kaksi keskeistä, toisistaan eroavaa kansanterveydellisesti ja taloudellisesti merkittävää potilasryhmää: Psykoosipotilaat (äsken käytiin läpi) Masennuspotilaat

Millainen voisi olla Masennuspotilaan palveluketju: Konkretisoin. Osa elementeistä on vasta kehitteillä. En käsittele ennaltaehkäisyn kaikkia ulottuvuuksia, vaikka palveluketjun tekijöiden tulee miettiä niitäkin.

Masennuksen palveluketjun alku: Erilaisiin elämäntilanteisiin liittyviä oireita, jotka saattavat johtaa kliiniseen masennustilaan: Oman tilanteen hahmottaminen MT-portaalin avulla, sekä tarvittaessa hakeutuminen Työterveyshuoltoon (ristiriita töissä tai uupumus) Alueen kolmannen sektorin elämäntilannekohtaisiin palveluihin (uupumus perhetilanteeseen – perheneuvola, parisuhdekriisi-perheasiainneuvottelukeskus, omaisen menetys – sururyhmä) Suurimmalle osalle riittää.

http://mielenterveystalo.hus.fi

Masennuksen palveluketjun jatko (1) Masennustila: siirtyminen TK:een / TTH:oon jossa saadaan Depressiohoitajan psykososiaalinen hoito / työterveyshoitajan työkyvyn tuki, sekä lääkehoidon tarpeen arviointi. Tarvittaessa nettiterapia, potilas edelleen perusterveydenhuollon lääkärin hoidossa, mutta saa ESH-tasoisen intervention Suurimmalle osalle riittää.

Verkkoterapiat Paikkaavat aukkoa hoitoketjuissamme -Lievät /keskivaikeat masennukset ja ahdistuneisuushäiriöt hyötyisivät terapiasta Perusterveydenhuollossa, ei juurikaan tarjolla terapioita. HUS-alueella kymmeniä tuhansia potentiaalisesti näistä hyötyviä potilaita. Tarkka kohdennus - diagnoosipohjaisia, lääkärin lähete. Kyse ei siis hyvinvoinnin/hyvänolon lisäämismarkkinoista.

Masennuksen verkkoterapia:

Masennuksen palveluketju (2) PTH:n hoitoihin reagoimaton masennustila: ESH konsultoidaan matalalla kynnyksellä (Puhelin, paperi, jalkautuminen TK:een ja PTH-ESH yhteispalaveri) Ohjaus ESH:oon - > nopea arviointi akuuttipoliklinikalla- lääkitystä tehostetaan ja soveltuvat potilaat ohjataan nopeaan lyhytterapian aloitukseen. Jos ei tähän sovellu (useimmat eivät -häiriö liian vaikea) tehostetaan lääkityskokeiluja, ja tehdään terapia-arvio.

Masennuksen palveluketju (3) Jos ei riitä, polikliininen ECT-hoito Jos ei toivu – kuntoutustuki, ja sujuva siirto ylläpitohoitoon PTH:ssa (esim. VALO / Hyvä Mieli-projekteissa luotu malli). 3 sektorin palveluiden avulla sisältöä ja laatua masennuspotilaan päivään.

Kiitos!