Syömishäiriöiden tunnistaminen ja hoidon pääperiaatteet 4.9.09 Salla Koponen LT, psykiatrian erikoislääkäri kliininen opettaja, Helsingin yliopisto

Luennon sisältö syömishäiriöt: anoreksia, bulimia, BED somaattiset oireet ja löydökset hoidon porrastus hoidon pääperiaatteet (pth)

ICD-10 F50 Syömishäiriöt F50.0 laihuushäiriö (anoreksia) F50.1 epätyypillinen laihuushäiriö F50.2 ahmimishäiriö (bulimia) F50.3 epätyypillinen ahmimishäiriö F50.8 muu määritetty syömishäiriö (BED) F50.9 määrittämätön syömishäiriö

F50.0 Laihuushäiriö (anorexia nervosa, AN) Ruumiinpaino vähintään 15% alle odotetun tai painoindeksi (BMI) alle 17,5. Painon lasku on henkilön itsensä aiheuttama välttämällä "lihottavia" ruokia. Voi esiintyä lisäksi: oksentelu, ulostus- tai nesteenpoistolääkkeiden käyttö, liiallinen liikunta. Henkilö on mielestään liian lihava ja pelkää lihomista, mikä saa asettamaan alhaisen painotavoitteen (ruumiinkuvan vääristymä). Laaja-alainen hypothalamus-aivolisäke-sukurauhasakselin endokriininen häiriö: naisilla kuukautisten puuttuminen ja miehillä seksuaalisen mielenkiinnon ja potenssin heikkeneminen. Ahmimishäiriön (bulimian) kriteerit eivät täyty.

F50.2 Ahmimishäiriö (bulimia nervosa, BN) Toistuvia ylensyömisjaksoja, jolloin henkilö nauttii suuria ruokamääriä lyhyessä ajassa (väh. 2x/vko väh. 3 kk;n ajan). Ajattelua hallitsee syöminen ja esiintyy voimakas halu tai pakonomainen tarve syödä. Pyrkimyksenä ruuan "lihottavien" vaikutusten estäminen, esim: oksentelu, ulostus- tai nesteenpoistolääkkeiden väärinkäyttö, ajoittainen syömättömyys, liiallinen liikunta. Henkilö kokee olevansa liian lihava ja pelkää lihomista.

Anoreksia (AN) - alkaa yleensä nuoruusiässä (12-18-v Anoreksia (AN) - alkaa yleensä nuoruusiässä (12-18-v.) - nuorilla naisilla esiintyvyys alle 1% - 5-10% sairastuneista miehiä - sairastuneen lähipiiri kiinnittää huomiota laihtumiseen  hoitoon yleensä melko nopeasti

Bulimia (BN) alkaa nuoruusiässä tai varhaisessa aikuisiässä nuorilla naisilla esiintyvyys 2-3%, ajoittaisia bulimiaoireita jopa 20-40%:lla naisopiskelijoista myös miehillä suurella osalla myös masennus osalla potilaista bulimiaoireilu toimii ahdistuksenhallintakeinona eikä taustalla välttämättä ole selvää laihdutusajattelua paino normaali tai lievä ylipaino ja oireilun salaaminen  hoitoon hakeutuminen viivästyy useita vuosia

Epätyypilliset syömishäiriöt epätyypilliset syömishäiriöt eivät täytä tyypillisen anoreksian (AN, F50.0) tai bulimian (BN, F50.2) diagnoosikriteerejä todennäköisesti yli puolet kaikista syömishäiriöistä on epätyypillisiä syömishäiriöitä esiintyvyys väestössä n. 5%? yleisin on BED = binge eating disorder = ahmintahäiriö

BED = binge eating disorder = ahmintahäiriö (lihavan ahmimishäiriö) toistuvat ahmimiskohtaukset syömistä luonnehtivat: suuri nopeus, jatkuminen pahoinvointiin asti, ilman nälän tunnetta, yksin syöminen, syöminen pitkin päivää, syyllisyys/häpeä/masennus väh. 2x/vko 6 kk:n ajan ei täytä bulimian kriteerejä (ei kompensaatio-käyttäytymistä) ei omaa dg-numeroa  F50.8 muu määritetty sh johtaa usein suuriin painon vaihteluihin ja vaikeaan lihavuuteen

BED = binge eating disorder = ahmintahäiriö alkaa usein vasta aikuisiässä yleinen keski-ikäisillä esiintyvyys 2-3% yleistymässä yli 1/3 sairastuneista miehiä kansanterveydellinen merkitys suuri: johtaa usein vaikeaan ylipainoon ja sen terveyshaittoihin (diabetes, verenpainetauti jne), vrt. keskustelu lihavuusleikkauksista

Ortoreksia koskeva pakkomielle, joka alkaa hallita elämää - ”terveellistä” syömistä koskeva pakkomielle, joka alkaa hallita elämää - johtaa ruokavalion kapeutumiseen - myös miehillä - ei ole virallinen diagnoosi - voi johtaa muihin syömishäiriöihin - erit. miehillä voi liittyä lihas- dysmorfiaan (lihastyytymättömyyden äärimmäinen muoto)

Miksi AN:n ja BN:n varhainen tunnistaminen ja hoito niin tärkeää? vakavat somaattiset komplikaatiot mm. osteoporoosi, infertiliteetti, elektrolyyttihäiriöt (rytmihäiriöt) psykiatrinen komorbiditeetti: masennustila, ahdistuneisuushäiriöt, päihdehäiriöt (BN) toimintakyvyn heikkeneminen, elämänpiirin kapeutuminen syömishäiriön kroonistuminen (n. 20%:lla) kuolleisuus: anoreksiassa 5%

Syömishäiriöiden etiologiasta psykologiset tekijät perheeseen liittyvät tekijät biologiset tekijät kulttuurisidonnaiset tekijät elämänvaihe persoonallisuudenpiirteet: perfektionismi perhe, varhaiset kokemukset liikuntaharrastukset laihdutusyritys laukaisee!

Anoreksian (aliravitsemustilan) somaattisia seurauksia kuivuminen heikotus palelu kuiva iho lanugokarvoitus huono ääreisverenkierto turvotukset suolentoiminnan häiriöt bradykardia hypotensio keskittymis- ja muistihäiriöt kuukautishäiriöt kasvun hidastumien osteoporoosi infertiliteetti

Bulimian (oksentelun) somaattisia seurauksia kuivuminen hypokalemia (EKG!) rytmihäiriöt (EKG!) rystysten keratoosi sylkirauhashyper-trofia hampaiden kiille-eroosio esofagiitti suolentoiminnan häiriöt kuukautishäiriöt

Syömishäiriöpotilaan (AN, BN) arvio esitiedot (nämä tiedot myös esh-lähetteeseen!) - painonkehitys (paino, pituus, painoindeksi = BMI, mikä on anamnestisesti biologinen norm.paino?) - käsitys omasta painosta (ruumiinkuvan häiriö) - syömiskäyttäytyminen (ruokavalio, rytmi, määrät, ahmiminen) - painonhallinnan keinot (liikunta, paastoaminen, oksentelu, lääkkeet) - muut psykiatriset häiriöt (masennus, päihteet) - somaattinen tila: ravitsemustila, RR, p (anamneesi: amenorrea, huom. e-pillerit) motivaatio hoitoon (anoreksiassa usein puutteellinen)

Syömishäiriöpotilaan (AN, BN) arvio labrat: TVK, Na+K, Cl, Ca, Pi, Gluk, Krea GT, ASAT, ALAT, TSH Prealb (alb), Amyl, CK EKG + luuntiheysmittaus välitön sairaalahoito: BMI 13 kg/m2, syst RR alle 70, p alle 40, vaikea hypokalemia

Hoidon porrastus: pth:n rooli syömishäiriön tunnistaminen, somaattisen tilan kartoitus AN: psyk. esh:n arvioon BN, lievä: hoito pth:ssa ja BN, keskivaikea, hoidon aloitus pth:ssa - lääkehoito (fluoksetiini) - psykoedukaatio - ravitsemusohjaus (täsmäsyöminen) - psyk. sairaanhoitaja, tk-psykologi BN, vaikea: psyk. pkl:n arvioon (sieltä ohjataan tarv. edelleen HYKS syömishäiriöyksikköön) lähetteen tiedot: KS. AIK. syömishäiriöpotilaan arvio

Hoidon porrastus psyk. esh:ssa: BN, AN bulimian hoito: pkl-hoidossa, osastolla vain tarv. katkaisujaksot (max 4 vkoa) anoreksian hoito: vaatii usein osastohoitoa (päiväosasto tai kokovuorokausiosasto) - poliklinikka (BMI 17-) - päiväosasto (BMI 16-) - kokovuorokausiosasto (BMI 13-15) - suljettu psyk. osasto: tahdosta riippumaton hoito (käytännössä yli 18-vuotiailla BMI:n oltava n. 13 = hengenvaara) - sisätautiosasto: somaattinen tila epästabiili, ei turvallisesti seurattavissa psyk. osastolla

Hoidon porrastus psyk. esh:ssa: BN, AN hoitopaikan (pkl - päiväos. - kokovrk.os.) valintaan vaikuttavat aliravitsemustilan vaikeusasteen lisäksi: - motivaatio - vaste hoidolle - oksentelu, laksatiivit, pakkoliikunta - psyykkinen tila: hallitsematon ahdistus, itsemurhavaara, psykoottisuus

Syömishäiriöiden (AN, BN) hoidon pääperiaatteet tiivis yhteistyö (hoitava lääkäri, ravitsemusterapeutti, psykiatri, sisätautilääkäri) ensimmäisenä tavoitteena on vahvistaa potilaan motivaatiota hoitoon ensin syömisen ja painon korjaaminen! vasta myöhemmin psykoterapeuttinen hoito, erityisesti kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia nuorilla perheinterventiot bulimian lääkehoito muiden psykiatristen häiriöiden esim. masennuksen hoito

Lasten ja nuorten syömishäiriöt Lasten ja nuorten syömishäiriöiden Käypä hoito –suositus on päivitetty 08/2009 www.kaypahoito.fi

Motivoiminen hoitoon motivoivan haastattelun periaatteet (vrt. elintapamuutokset, päihdepotilaat) muutoksen vaiheet: esiharkintavaihe: ei näe tarvetta muutokseen, muut huolissaan harkintavaihe: ristiriitainen suhtautuminen muutokseen, oireen hyödyt ja haitat muutos motivaation ristiriitaisuus on syömishäiriön hoidon ensimmäinen fokus! esiharkintavaiheessa: psykoedukaatio

Psykoedukaatio syömishäiriöiden hoidossa (Christopher Fairburn, UK tarkoitus lisätä potilaan huolestuneisuutta omasta tilastaan ja siten motivaatiota muutokseen 1. syömishäiriön kognitiivinen malli 2. biologinen normaalipaino 3. aliravitsemustilan ja kompensaatio- keinojen (oksentelu, laksatiivit, diureetit) seuraukset 4. täsmäsyöminen

1. Bulimian kognitiivinen malli (Christopher Fairburn, UK) over-evaluation of eating, shape and weight and their control strict dieting + other weight-control behaviour binge eating compensatory vomiting/ laxative misuse

2. Psykoedukaatio: biologinen normaalipaino perimän osuus suuri yksilön normaalipainon määräytymisessä biologinen normaalipaino = hyvinvointipaino painon päivittäinen vaihtelu jopa 2 kg (nestetasapaino, suolen toiminta) normaalipainon elinaikainen vaihtelu 5-10 kg suositus: punnitus 1x/vko

3. Psykoedukaatio: aliravitsemustilan seuraukset ruokaan liittyvät asiat täyttävät ajatukset ahmiminen fyysiset: esim. heikkous, vatsa- vaivat, palelu, turvotukset psyykkiset: esim. keskittymis- vaikeudet, unihäiriöt, ahdistus, masennus, ärtyisyys, apatia, eristäytyminen osteoporoosi, kuukautishäiriöt, infertiliteetti

3. Psykoedukaatio: oksentelun seuraukset oksentamisen hyöty painonhallinnassa vähäinen (max. 1/3 energiasta saadaan takaisin), sen sijaaan altistaa ahmimiselle elektrolyyttitasapainon häiriöt sydämen rytmihäiriöt (hypokalemia) kuivuminen huimaus, heikotus turvotus hammaseroosiot ruokatorven tulehdusmuutokset

3. Psykoedukaatio: kompensaatiokeinojen seuraukset oksentelu lisää ahmimisriskiä; ruoan lihottavasta vaikutuksesta ajatellaan päästävän eroon oksentamalla eikä ahmimista enää varota oksentelun kynnys laskee koko ajan ja riippuvuus siitä kasvaa laksatiivit vaikuttavat nesteen imeytymiseen suolessa, eivät laihduta diureetit poistavat nestettä, eivät laihduta, sen sijaan seurauksena kuivuminen ja hypokalemia

4. Psykoedukaatio: täsmäsyöminen säännöllisyys: 3-4 ateriaa + 1-2 välipalaa, väli max. 3-4 h (ruokailujen välillä ei syödä) ehkäisee ahmimista ja siten tarvetta kompensaatioon esim. oksenteluun ei nosta painoa, koska ahmimisen tuoma energia jää pois eksperimentti: voi syödä säännöllisesti lihomatta HUOM. anoreksian hoidossa tavoitteena painon nousu 0.5 kg/vko pkl-hoidossa

Ruokapäiväkirja aika, paikka ruoka, juoma ahmiminen oksentaminen tapahtuma-yhteys

Syömishäiriöiden lääkehoidosta bulimiassa lääkehoito: SSRI-lääkkeet erityisesti fluoksetiini - huom! lääkevasteen arviointiin varattava ad 3 kk, annos suuri esim. fluoksetiini 60 mg anoreksiassa liitännäisoireiden (masennus, ahdistus) lääkehoito BED:n + lihavuuden lääkehoito: - orlistaatti (Xenical), käsikaupassa Alli - sibutramiini (Reductil) huom! psyk. kontraindikaatiot - (poistettu markkinoilta: rimonabantti (Acomplia) – huom! psyk. kontraindikaatiot)

BED:n hoito tällä hetkellä konsensus puuttuu Suomessa: kuka hoitaa? Käypä hoito –suositus. Aikuisten lihavuus 2002/06 somaattinen ja psykiatrinen hoito psykoedukaatio, motivoiva haastattelu ravitsemusohjaus lääkehoidot kirurgiset hoidot

HYKS Psykiatria Syömishäiriöyksikkö 18 v. täyttäneille poliklinikka päiväosasto kokovuorokausiosasto (HYKS Psykiatriakeskus osasto 4) - suurin osa vaikeasti alipainoisia anoreksiapotilaita - hoito vapaaehtoiselta pohjalta

Lisätietoa Viljanen R, Larjasto M, Palva-Alhola M. Syömishäiriön ravitsemushoito. Duodecim, 2005 Keski-Rahkonen A, Charpentier P, Viljanen R. Olen juuri syönyt. Läheiselläni on syömishäiriö. Duodecim, 2008 Käypä hoito –suositus. Lasten ja nuorten syömishäiriöt (2009), www.kaypahoito.fi www.syomishairioliitto.fi

Lisätietoa Suokas J. Syömishäiriöiden tunnistaminen ja hoidon pääperiaatteet. Lääkärilehti 2000;55(36):3557-3564 Keski-Rahkonen A & Rissanen A. Bulimian tunnistaminen ja somaattiset komplikaatiot. Duodecim 2000;116(11):1207-1212 Keski-Rahkonen A & Palmer B. Bulimian hoito. Duodecim 2001;117(8):875-881 Muhonen M & Ruuska J. Laihuushäiriön hoito. Duodecim 2001;117(8):883-890